火針配合平衡針治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效

繆輝宇，曲崇正

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 針灸推拿科，廣東 廣州 510407）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種臨床上常見(jiàn)的退化性關(guān)節(jié)疾病[1]。這種慢性疾病患者數(shù)目隨著年齡的增加而逐年升高[2]。隨著我國(guó)人口老齡化，KOA已成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)之一。KOA患者不僅行動(dòng)上受到限制，而且如不能得到及時(shí)有效的治療，53%的患者有可能最后無(wú)法行動(dòng)而導(dǎo)致殘廢，這無(wú)疑降低了患者的日常生活行為能力、加重了家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[3-4]。盡管一些西醫(yī)藥物（如非甾體抗炎藥）能有效地緩解患者的疼痛，但其腸道不良反應(yīng)明顯，因此作用有限。同時(shí)，由于KOA的病因尚不清楚，西醫(yī)在治療KOA上的研究進(jìn)展有限[5]。

傳統(tǒng)針灸治療KOA有著悠久的臨床歷史。傳統(tǒng)針灸在消除患者膝關(guān)節(jié)腫脹，改善活動(dòng)功能，提高生活質(zhì)量都有著顯著的效果，而且無(wú)明顯的不良反應(yīng)，故值得在臨床上推廣和深入研究[6]。但KOA是一種復(fù)雜的慢性疾病，其病因復(fù)雜，病程長(zhǎng)，治愈率低。研究表明單一的針刺方法療效有限，而臨床上治療KOA通常采用復(fù)合針灸療法[7]。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)理論，許多研究探究了不同針灸療法結(jié)合在KOA治療上的療效，以期制定出治療KOA的標(biāo)準(zhǔn)化方案。本研究探討了火針配合平衡針?lè)椒ㄔ贙OA治療上的療效，和常規(guī)毫針?lè)椒ㄏ啾?，火針配合平衡針療法在緩解患者疼痛，改善患者行?dòng)能力和提高治愈和愈顯率上更優(yōu)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年6月至2017年8月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院接受KOA治療的患者67例，其中男28例，女39例，年齡41～78（57.1±8.4）歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成單一組（34例）和復(fù)合組（33例），單一組采用常規(guī)毫針治療，復(fù)合組采用火針配合平衡針治療。2組患者性別構(gòu)成、年齡、病程差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)遵循中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制訂的骨性關(guān)節(jié)炎的診療指南（2007年版）[8]:①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線(xiàn)片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液（至少2 次）清亮、黏稠，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜2 000個(gè)/mL；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤3 min；⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）。綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線(xiàn)檢查，符合以上①、②條或①、③、⑤、⑥條或①、④、⑤、⑥條可診斷為KOA。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限；③病程≥30 d且未使用激素、免疫抑制劑、抗炎癥鎮(zhèn)痛藥等；④患者熟知手術(shù)事項(xiàng)并簽署知情同意書(shū)；⑤無(wú)明顯心、肝、腎、肺功能不全者。排除標(biāo)準(zhǔn):①關(guān)節(jié)間骨橋連接而導(dǎo)致的強(qiáng)直性骨質(zhì)增生者，或關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，患者無(wú)法正常行動(dòng)；②嚴(yán)重功能障礙并有手術(shù)指征者；③涉及膝關(guān)節(jié)的免疫系統(tǒng)疾病患者，如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者；④由其他疾病引起的膝關(guān)節(jié)并發(fā)癥；⑤嚴(yán)重器官病變而無(wú)法進(jìn)行臨床研究者，如心腦血管疾病患者；⑥特殊患者，如處于孕期和哺乳期的婦女，暈針者等；⑦由于各種原因未按規(guī)定接受治療或終止治療者。

表1 2組KOA患者一般資料比較

1.3 方法

1.3.1 治療方法:取鶴頂、梁丘、內(nèi)膝眼、外膝眼、血海、足三里為針灸治療的主穴。根據(jù)患者的具體情況選取不同的配穴:如膝關(guān)節(jié)腫脹患者配穴為三陰穴、陰陵泉；膝酸軟選伏兔、陽(yáng)陵泉為配穴。治療中患者采用仰臥姿勢(shì)。每隔1 d接受1次治療，療程延續(xù)4個(gè)星期[9-10]。

單一組采用毫針治療，按常規(guī)操作對(duì)患者進(jìn)行治療，進(jìn)針得氣后采用平補(bǔ)平瀉法，留針30 min[11]。復(fù)合組采用火針配合平衡針治療?；疳樦委?主穴中3個(gè)疼痛感最強(qiáng)的穴位為火針治療的靶位點(diǎn)。中粗火針燒紅后對(duì)選定的穴位進(jìn)行疾進(jìn)疾出，不需留針。拔針后用消毒干棉球按壓針刺部位[12]。平衡針治療:火針起針后行平衡針針刺膝痛穴。按常規(guī)方法對(duì)穴位進(jìn)行消毒。取中粗毫針快速進(jìn)針后行提插手法，然后行強(qiáng)化針感手法，留針30 min后逆時(shí)針捻轉(zhuǎn)出針[13]。

1.3.2 觀察指標(biāo):采用視覺(jué)模擬測(cè)試表（visual analogue scale，VAS）對(duì)患者KOA的嚴(yán)重程度進(jìn)行總體評(píng)價(jià)[14]。0分表示沒(méi)有困難，10分表示極其困難。

所有患者治療前后均采用骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表（western ontario mcmaster universities osteoarthritis index，WOMAC）來(lái)評(píng)估[14]。WOMAC包括疼痛、僵硬和日常活動(dòng)關(guān)節(jié)難度三個(gè)大類(lèi)，總共24個(gè)小類(lèi)。每個(gè)小類(lèi)采用0～10進(jìn)行評(píng)分。0分表示無(wú)癥狀，10分表示病情最重。

1.3.3 療效評(píng)定方法:按照尼莫地平法來(lái)評(píng)估針灸方法的臨床療效[15]。計(jì)算公式為:

改善率分值的高低和療效之間的關(guān)系為:無(wú)效（＜30%），有效（30%～49%），顯效（50%～75%），治愈（＞75%）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者VAS評(píng)分比較 2組患者治療前VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.085）。治療后，單一組和復(fù)合組VAS評(píng)分均較治療前顯著降低（P=0.007，0.008）。復(fù)合組治療后的VAS評(píng)分顯著低于單一組（P=0.023），見(jiàn)表2。

2.2 2組患者WOMAC評(píng)分比較 單一和復(fù)合組患者在治療前WOMAC評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組患者WOMAC的3個(gè)分類(lèi)評(píng)分（疼痛、僵直和日常活動(dòng)能力）及總分均比各自治療前有明顯改善（P＜0.05）。2組患者治療后WOMAC評(píng)分比較顯示，復(fù)合組WOMAC評(píng)分低于單一組（P＜0.05），復(fù)合組患者癥狀改善優(yōu)于單一組。見(jiàn)表3。

表2 2組患者VAS評(píng)分比較（

表2 2組患者VAS評(píng)分比較（

組別 n 治療前 治療后 t P單一組 34 8.69±0.92 4.96±1.19 0.231 0.008復(fù)合組 33 8.71±0.89 3.55±1.21 0.324 0.007 t 0.125 0.334 P 0.085 0.023

2.3 2 組患者臨床綜合療效比較 單一組和復(fù)合組患者KOA治療的總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.471），但復(fù)合組在治愈率（χ2=6.452，P=0.021）和愈顯率（χ2=4.536，P=0.027）上的臨床療效明顯高于單一組（見(jiàn)表4）。

3 討論

KOA是由于關(guān)節(jié)軟骨畸變而引發(fā)的疾病[15]。在中醫(yī)上，KOA起因于體虛、氣虛、營(yíng)血不足、勞損等，屬于“骨痹”的范疇。其典型的臨床癥狀包括疼痛、僵硬、活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)搖擺，并伴隨著骨骼響聲[16]。臨床上常用藥物包括鎮(zhèn)痛消炎藥物和軟骨保護(hù)劑。雖然這些藥物在某種程度上能緩解病情，但效果不甚理想。并且長(zhǎng)期使用這些藥物將導(dǎo)致患者后期出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液增多，滑膜增厚等癥狀[17]。因此西藥在治療KOA上的作用有限。中醫(yī)針灸療法有著悠久的歷史。近年來(lái)，各種針灸療法在臨床上用以治療KOA，并取得了良好的效果[18-19]。本研究中常規(guī)毫針?lè)ㄔ谥委烱OA時(shí)顯著地緩解了KOA的嚴(yán)重程度，減輕了患者的疼痛感，取得了85.2%的治療總有效率，再次說(shuō)明了針刺療法在KOA治療上的有效性。

KOA是一種復(fù)雜的慢性疾病，有報(bào)道顯示復(fù)合針灸療法在總療效性上明顯優(yōu)于單一針刺療法[20-21]。本研究選用了火針療法輔助平衡針療法來(lái)治療KOA，相比于常規(guī)毫針療法，火針療法將針和熱合二為一，通過(guò)針熱雙重刺激，起到緩解疼痛，消除腫脹的效果。李艷明等[22]發(fā)現(xiàn)火針的熱度可以導(dǎo)致針體插入的病理組織周?chē)课怀霈F(xiàn)灼傷壞死，從而激發(fā)機(jī)體自身免疫和修復(fù)系統(tǒng)，對(duì)壞死組織進(jìn)行吞噬和吸收。他們還發(fā)現(xiàn)火針可以顯著減輕KOA癥狀、改善關(guān)節(jié)微環(huán)境，并且火針的操作過(guò)程耗時(shí)較其他針刺療法短，這極適合現(xiàn)代快節(jié)奏的生活方式。而復(fù)合療法中的平衡針灸是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)（心神控制學(xué)說(shuō)）和現(xiàn)代科學(xué)理論（中樞調(diào)控學(xué)說(shuō)）相結(jié)合而發(fā)展的一種針灸法[23]。平衡針灸的理論核心是機(jī)體自身平衡。王文遠(yuǎn)教授[24]曾針對(duì)平衡針灸學(xué)提出“三靶學(xué)說(shuō)”，他認(rèn)為大腦是靶軸，外周神經(jīng)是靶點(diǎn)，而病變部位是靶位。平衡針療法則通過(guò)刺激靶點(diǎn)產(chǎn)生興奮，再將興奮傳遞給大腦，大腦中樞對(duì)所接受到的神經(jīng)沖動(dòng)做出相應(yīng)的調(diào)控應(yīng)答，并將指令傳送到靶位。在KOA的治療中，平衡針療法通過(guò)針刺刺激膝關(guān)節(jié)周?chē)耐庵苌窠?jīng)（靶點(diǎn)），將膝關(guān)節(jié)紊亂的信息通過(guò)神經(jīng)沖動(dòng)的方式傳入大腦中樞（靶軸），中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)KOA的紊亂情況做出應(yīng)答，激活自身的免疫和修復(fù)系統(tǒng)，并將指令傳遞回膝骨關(guān)節(jié)（靶位）。因此，平衡針并不是對(duì)膝骨關(guān)節(jié)的異常做出直接治療，而是通過(guò)促進(jìn)機(jī)體自身的修復(fù)、調(diào)控和平衡體系來(lái)微調(diào)膝骨關(guān)節(jié)的內(nèi)環(huán)境，從而達(dá)到治療的目的。

表3 2組患者治療前后及組間WOMAC評(píng)分比較（

表3 2組患者治療前后及組間WOMAC評(píng)分比較（

與同組治療前比:aP＜0.05

治療前 治療后組別 n疼痛 僵直 活動(dòng)難度 總分 疼痛 僵直 活動(dòng)難度 總分單一組 34 13.78±1.92 5.21±1.96 37.14±9.71 56.13±13.59 5.48±1.96a 2.39±1.30a 17.12±8.63a 24.99±11.89a復(fù)合組 33 14.53±2.10 5.68±1.35 36.23±9.36 56.44±12.81 4.16±1.65a 1.35±1.01a 11.98±6.49a 17.49± 9.15a t 1.211 0.642 3.521 3.461 0.538 0.189 2.541 2.581 P 0.067 0.071 0.096 0.082 0.003 0.006 ＜0.001 0.009

表4 2組患者綜合療效比較

火針輔佐以平衡針療法的作用機(jī)制推測(cè)為這種復(fù)合方法激發(fā)了更多的機(jī)體系統(tǒng)參與調(diào)控膝骨關(guān)節(jié)微環(huán)境，改善關(guān)節(jié)的血液循環(huán)，降低關(guān)節(jié)的炎癥反應(yīng)。本研究顯示復(fù)合療法在KOA治愈率和愈顯率上顯著高于單一毫針療法，在VAS和WOMAC評(píng)分上顯著低于毫針療法，但其具體作用機(jī)制仍不清晰。有研究表明KOA的嚴(yán)重程度與局部細(xì)胞因子含量有關(guān)[25]。并且，損傷性細(xì)胞因子和保護(hù)性細(xì)胞因子之間的相對(duì)比例是影響KOA程度的一個(gè)重要因素[26]。盡管本研究沒(méi)有探討不同針灸方法在調(diào)解細(xì)胞因子表達(dá)上的作用，但復(fù)合針灸法在治愈率和愈顯率上高于毫針?lè)ū砻髡{(diào)控細(xì)胞因子表達(dá)很有可能是復(fù)合針灸法作用的機(jī)制之一。隨著現(xiàn)代生物學(xué)的發(fā)展，通過(guò)代謝組學(xué)、蛋白組學(xué)和基因表達(dá)研究等方法探索不同針灸治療下KOA部位蛋白質(zhì)和基因表達(dá)水平的改變將有助于精準(zhǔn)找出治療靶點(diǎn)。這將是今后治療KOA的研究重點(diǎn)所在。另外，此研究樣本量較小，對(duì)于患者的基礎(chǔ)資料收集上還有待改進(jìn)，例如患者的KOA是原發(fā)還是繼發(fā)等。

本研究表明火針結(jié)合平衡針?lè)ㄔ诟纳苹颊吲R床癥狀，恢復(fù)膝骨關(guān)節(jié)功能，減輕炎癥反應(yīng)上均優(yōu)于常規(guī)毫針?lè)?。隨著中醫(yī)臨床和西醫(yī)實(shí)驗(yàn)研究的不斷深入和結(jié)合，相信針灸方法在KOA上的治療在不久的將來(lái)會(huì)有一個(gè)質(zhì)的突破。