從不同病機(jī)看當(dāng)歸芍藥散的臨床運(yùn)用

陳臻

（江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國(guó)醫(yī)書院2017 級(jí)碩士研究生 南昌330004）

當(dāng)歸芍藥散一方出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治篇》，古今醫(yī)家對(duì)其論述較多：《金匱要略》原文對(duì)其描述僅短短數(shù)語(yǔ)，“婦人懷娠，腹中痛”及“婦人腹中諸疾痛”，專言其與“婦人、痛”之緊密聯(lián)系；梁彥闖先生對(duì)該方所主病證病機(jī)概括為營(yíng)血虧虛、脾絡(luò)不通、脾失轉(zhuǎn)輸，水氣不化，并認(rèn)為其應(yīng)用核心在于肝脾同調(diào)，血水同治，精煉總結(jié)了其病機(jī)要義[1]；伍炳彩先生從婦科病證、內(nèi)臟下垂、胸腹疼痛、血水互結(jié)等方面對(duì)當(dāng)歸芍藥散的運(yùn)用做了詳細(xì)闡述，可謂盡顯該方之風(fēng)采，讓人感慨其運(yùn)用之廣泛[2]。方子雖平淡，卻于著眼處見奇效。筆者認(rèn)為該方平淡卻神奇的背后是該方深厚的病機(jī)底蘊(yùn)。以下將從三方面的病機(jī)特點(diǎn)，逐步延伸并展示當(dāng)歸芍藥散病機(jī)的豐富內(nèi)涵：

1 血虧濕阻與血虧濕痹

經(jīng)典理論認(rèn)為，當(dāng)歸芍藥散主治病證乃肝血不足，脾經(jīng)有濕阻，導(dǎo)致肝脾氣機(jī)不暢。而肝脾同居腹中，常以腹痛為主癥，常見于各種女性疾病帶來(lái)的腹部疼痛[3]。肝主筋，脾主肌肉，肝血不足則血行不暢，筋脈失養(yǎng)，加之濕阻肌肉，營(yíng)血不暢，則周身酸痛，萎軟無(wú)力。若濕痹由肌肉深入血分，常表現(xiàn)為周身肌肉的酸痛或者腰部的酸痛（脾主帶脈）。此時(shí)，徒養(yǎng)血?jiǎng)t礙濕而愈困重，徒祛濕則血不足而脈難充。養(yǎng)其肝血，運(yùn)其脾濕，使肝之外應(yīng)筋脈充盈，脾之外應(yīng)肌肉濕開氣暢，則氣血合調(diào)，酸重自除。全方養(yǎng)血和血行血兼健脾祛濕，補(bǔ)血不礙濕，兼行濕利水，使?jié)駨南氯?，邪出有路，血充則脈道有力，水液運(yùn)行無(wú)礙，可謂相得益彰。

1.1 產(chǎn)后腰痛案 陳某，女，30 歲，形體偏瘦，面色偏黃滯，語(yǔ)聲稍沉，2018 年12 月20 日初診。主訴：產(chǎn)后腰酸痛1 年?，F(xiàn)病史：產(chǎn)后1 年逐漸出現(xiàn)腰酸痛，甚則影響走路，彎腰起立時(shí)明顯，休息、按摩后可緩解，變天無(wú)明顯變化，服用前醫(yī)中藥（主要為補(bǔ)肝腎祛風(fēng)濕）近1 月，未見明顯變化。食納可；小便色偏黃，偶稍短；大便1 天1 解，成形；月經(jīng)量偏少，提前3～4 d，色偏紅，夾有血塊，痛經(jīng)，白帶色淡黃。既往史：2 年前曾流產(chǎn)1 次，易發(fā)婦科炎癥。檢查：一側(cè)輸卵管不通。舌質(zhì)淡紅，苔淡白，脈沉細(xì)。四診合參，辨證為肝經(jīng)血虧，脾經(jīng)有濕，濕中有熱，營(yíng)血不暢。處方當(dāng)歸芍藥散合四妙散加減：當(dāng)歸10 g、白芍10 g、炒蒼術(shù)10 g、茯苓15 g、川芎10 g、澤瀉8 g、炒薏苡仁20 g、黃柏5 g、甘草10 g、杜仲10 g、懷牛膝15 g，10 劑。水煎服，日1 劑。服藥1 劑訴腰酸痛稍有緩解，但胃中稍有不適，考慮脾弱不能運(yùn)化，加陳皮10 g、炒白術(shù)10 g。服藥至第7 劑自訴腰痛減7 分，10 劑盡劑，腰酸痛幾除，活動(dòng)無(wú)礙，后囑服用加味逍遙丸鞏固。

患者形體偏瘦，加之產(chǎn)后血虧，舌質(zhì)淡，脈細(xì)，血虧之證無(wú)疑，但服用前醫(yī)補(bǔ)肝腎祛風(fēng)濕藥不效，說(shuō)明病非如此單純?？紤]患者平素易發(fā)婦科炎癥，偶作小便短，臉色偏黃滯，腰部酸痛乃帶脈之走向，脾主帶脈，乃脾經(jīng)有濕，濕熱下注痹阻經(jīng)脈。故養(yǎng)血中兼利濕，則效果斐然。

1.2 腰骨疼痛案 患者李某，女，50 歲。形體勻稱，聲音洪亮。主訴：左腰及左下肢外側(cè)疼痛10 余天。現(xiàn)病史：10 余天前自覺腰部不適，大棚工作1 h 后突發(fā)劇烈腰痛，痛不可忍，不能動(dòng)。痛處惡寒，暖水袋貼近肌膚疼痛稍緩解。不能自轉(zhuǎn)側(cè)?？诟煽诳?，渴喜熱飲，飲水后仍口干，知饑能食，身腫，四肢麻木。易汗出，汗出身涼。夜寐不佳，夢(mèng)多，痛不能睡。大便多日一行，色黃，小便少。既往史：既往體質(zhì)欠佳，15 年前因打夯汗出，涼水沖澡后腰痛劇烈，治療后緩解但遷延不愈，并發(fā)畏寒，常服中西藥控制癥狀。產(chǎn)二子后，畏寒加重。性情急躁。前幾天因胸悶氣短胸痛入院檢查，提示雙側(cè)胸腔不對(duì)稱，服止痛藥后癥狀緩解，后出現(xiàn)少腹絞痛，發(fā)涼，暖之不解。個(gè)人史：曾多處打工，有3 年冷庫(kù)工作史。月經(jīng)生育史：14 歲月經(jīng)初潮，量少，色暗，無(wú)塊，常提前半月，經(jīng)行腹脹，伴發(fā)腰部刺痛，余無(wú)不適，白帶少，如豆腐渣，有異味。同房易陰道出血。育有2 子。舌脈：舌淡苔薄白，舌下靜脈曲張，脈沉緩而滑。辨證：血虧之體，勞力瘀傷筋骨，寒濕乘痹血分，肝經(jīng)為主。方用當(dāng)歸芍藥散合活絡(luò)效靈丹加減：當(dāng)歸10 g、炒白芍10 g、川芎10 g、炒蒼術(shù)10 g、茯苓15 g、澤瀉10 g、乳香10 g、沒藥10 g、丹參15 g、鹿角霜15 g、川牛膝15 g。14 劑，水煎服，每日1 劑。服藥2 劑，患者自述腰腿疼痛減輕80%，囑繼服善后。

患者病痛突發(fā)，痛處惡寒，加之痛側(cè)不可轉(zhuǎn)側(cè)，寒瘀無(wú)疑，此時(shí)多數(shù)可按散寒活血法治療。但考慮患者平素月經(jīng)量少，產(chǎn)二子后怕冷甚，乃有血虧的背景，亦有白帶如豆腐渣樣，四肢麻木，有濕無(wú)疑。若此時(shí)用藥辛溫且活血力猛峻通，恐動(dòng)血耗血，濕更不去。唯用當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血行濕，佐以活血通絡(luò)，則脈絡(luò)通而濕痹除。

2 濕阻血不活（局部）

當(dāng)歸芍藥散為肝脾同治所設(shè)，因其方藥組成中3 個(gè)為血分藥，3 個(gè)為氣分藥，故治證必是肝體之血不足導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)，脾之濕阻導(dǎo)致肌肉血行不暢，二者近似平等關(guān)系。但臨床所見可不然，氣分之濕阻日久，影響血分之血行不暢，此時(shí)，患者可身強(qiáng)力壯，毫無(wú)血虧之象，但可表現(xiàn)局部之血不養(yǎng)癥狀，如皮膚皸裂發(fā)白，皮膚潰爛難以愈合，且以下肢尤甚，以濕性驅(qū)下也。此時(shí)氣分之濕已侵及血分，若徒從氣分考慮祛濕清熱（諸如四妙散之類），則兵力難深入血分，若猛力通郁滯之血，則濕阻藥難進(jìn)，恐落得個(gè)纏綿交爭(zhēng)之勢(shì)。濕在下者，當(dāng)從小便出，選用當(dāng)歸芍藥散，利濕活血（此時(shí)芍藥用赤芍者佳），則濕去血行，相顧無(wú)礙。故曰，學(xué)方路子須正，但用之可活，才能變化無(wú)窮，這也是經(jīng)方的魅力所在之處。

許某，男，54 歲，形體壯實(shí)，語(yǔ)聲稍粗濁，臉色青黃。2019 年1 月7 日初診，就診時(shí)見：靠妻子推輪椅入診室，訴糖尿病足潰爛難愈，西醫(yī)院囑咐需截肢保命?；颊吣伺徘蚪處?，不忍下半輩子就在輪椅上度過(guò)，特來(lái)我處尋求中醫(yī)幫助?，F(xiàn)病史：于1 月前下鄉(xiāng)受涼后發(fā)燒39℃，惡寒，到診所打消炎針后持續(xù)低熱1 周，遂到一附院治療，輸液后低熱除，但出現(xiàn)右腳趾潰爛，流膿水，味惡臭，難愈合，右腹股溝淋巴結(jié)紅腫疼痛?？滔乱姡弘p下肢怕風(fēng)怕冷，右腳內(nèi)踝、腳底前段、足背部多個(gè)潰爛，右腳自膝蓋下膚色暗滯，腳踝下尤甚，右腳無(wú)名趾已切除，左腳膚溫偏高，色偏紅。腰酸脹，與天氣變化有關(guān)，休息后緩解。精神尚可，食納可，易口干，素飲食偏葷，大便偏干結(jié)，小便平。既往偏怕熱，易汗出，汗出以前胸為主。近1 年偏怕冷。既往史：16 年糖尿病史，胰島素治療，血糖控制一般。家族史：父母皆有糖尿病。舌脈：舌嫩紅稍青，苔薄白，尖稍紅；脈軟右脈偏細(xì)。診斷：濕熱蘊(yùn)毒，阻滯血行，太陰為主。處方：當(dāng)歸芍藥散、四妙散、五神湯加減，當(dāng)歸15 g，赤芍10 g，川芎10 g，土茯苓20 g，澤瀉10 g，蒼術(shù)10 g，黃柏8 g，薏苡仁30 g，川牛膝15 g，炒車前子15 g，紫花地丁15 g，金銀花15 g，赤小豆30 g，21 劑，水煎服，每日1 劑半。2019 年1 月21 日復(fù)診：下肢仍未見明顯改善，未見明顯新生肉芽組織，現(xiàn)在一附院住院，每天換藥，醫(yī)師囑咐需盡快行截肢手術(shù)，服藥期間身上起癢疹，抓后自行消退。舌紅稍青，脈軟滑右脈偏細(xì)。上方蒼術(shù)加至20 g，當(dāng)歸加至20 g，金銀花加至20 g，14 劑。2019 年2月15 日三診：雙下肢活動(dòng)靈活，雙腳顏色較前紅活，已可自己走路少許，腳底板及小趾已長(zhǎng)肉，下肢覺脹感；全身起癢疹，疹色偏暗紅，能自行消退。停藥后覺涼氣上行于膝，效不更方，黃柏改苦參20 g，加強(qiáng)清血分濕熱；加丹皮15 g，白鮮皮15 g，黃芪15 g，清熱止癢，益氣托毒生肌，10 劑，水煎服。2019 年2 月25日四診：患者此次自行走路來(lái)診，腳底傷口已愈合，仍遺右腳內(nèi)踝傷口難愈合，自覺腳底涼感向上走，足背稍有脹感，雙腳顏色較前紅活，暗滯大減，大便1 d 3 次，偏干，小便平。舌偏粉紅，苔淡黃，脈細(xì)軟減，仍略滑。上方去白鮮皮、丹皮，加枳殼10 g，當(dāng)歸30 g，加強(qiáng)養(yǎng)血降氣，14 劑，水煎服。后在我處調(diào)理近4 月余，一直守方加減，患者已從一附院出院，行動(dòng)自如，能自行駕駛，右腳內(nèi)踝傷口仍遺留少許難愈合口，余處潰膿盡皆愈合，現(xiàn)仍在我處調(diào)理并于中醫(yī)院換藥。

此案患者素有濕熱毒久蘊(yùn)，復(fù)因外感引動(dòng)，集中于下肢，乃濕性驅(qū)下故也。局部之濕阻血不養(yǎng)，乃導(dǎo)致其傷口潰爛久不愈的關(guān)鍵，此時(shí)清熱解毒不是重點(diǎn)，行濕活血才是關(guān)鍵。方中當(dāng)歸芍藥散為主方，行濕活血，四妙散除濕清熱，加之五神湯清熱解毒，濕開氣暢，血活肌肉得養(yǎng)，毒消則傷口可愈，共奏佳功。

3 清氣（血）不升

當(dāng)歸芍藥散補(bǔ)血利濕，其功效多認(rèn)為利下為主，而在其“升”方面討論不多，方中實(shí)乃取四物湯與四苓湯之意[4]。四物湯中乃動(dòng)靜均等，生地、白芍偏靜，當(dāng)歸、川芎偏動(dòng)，而當(dāng)歸芍藥散去偏靜之生地，若再將白芍改為赤芍，則全是偏動(dòng)之藥。其中川芎則有升發(fā)之功，帶動(dòng)養(yǎng)血之品升血而上。氣分藥則澤瀉、茯苓利濕濁之邪，而白術(shù)運(yùn)脾升清，清濁相分，清陽(yáng)得升而清竅得養(yǎng)，清氣與血同行，達(dá)升清升血之妙。故當(dāng)歸芍藥散有其利下一面，更有氣血同升之病機(jī)內(nèi)涵，對(duì)于很多血虧濕阻而致的清陽(yáng)不升，清竅不養(yǎng)的頭暈，若單純補(bǔ)血而清氣不升，仍難顯效，若單純升清，卻血不同行，亦難成效。

唐某某，女53 歲，2017 年10 月30 日初診。主訴：頭暈5 年，加重1 月余。5 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)頭部時(shí)頭暈，頸項(xiàng)部緊束感，怕風(fēng)怕冷，天氣變冷時(shí)明顯，腰部無(wú)不適，未經(jīng)治療，未做檢查，近1 月余加重，躺下、起床時(shí)頭暈，無(wú)旋轉(zhuǎn)感，無(wú)欲吐感，休息可得緩解?，F(xiàn)癥：變換體位時(shí)頭暈，無(wú)旋轉(zhuǎn)感，無(wú)欲吐感，不影響勞動(dòng)，休息得緩；頸項(xiàng)部緊束感，怕風(fēng)怕冷，天氣變冷時(shí)明顯，腰部無(wú)不適。2005 年絕經(jīng)。既往史：子宮肌瘤10 余年。舌象：舌邊青，苔淡黃，舌質(zhì)微青。脈象：脈略弦，輕取欠流利，左脈偏細(xì)。診斷：血虧濕痹，清陽(yáng)不升。治法：養(yǎng)血利濕升清。方藥：當(dāng)歸芍藥散加減，當(dāng)歸15 g，白芍10 g，川芎15 g，蒼術(shù)15 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，葛根15 g，蔓荊子15 g，刺蒺藜10 g，連翹10 g，赤小豆10 g，14 劑。服藥后頭暈減8 分，右側(cè)臥時(shí)仍有點(diǎn)暈。守方并做成水泛丸服用。

此案婦女之頭暈?zāi)搜澭簧^竅失養(yǎng)所致，相當(dāng)于西醫(yī)之腦供血不足。而若單純血虧為主，不會(huì)出現(xiàn)躺下加重，且伴隨頸部緊束感，結(jié)合脈象舌象，考慮有局部濕痹經(jīng)脈。此時(shí)補(bǔ)血升血，氣血分之濕阻有礙，故方中加強(qiáng)當(dāng)歸，川芎之動(dòng)而升之力，兼易白術(shù)為蒼術(shù)，加赤小豆加強(qiáng)除濕，并協(xié)同葛根共升清氣，輔予祛風(fēng)，氣血同行，滋養(yǎng)頭竅，故頭暈緩解明顯。

當(dāng)歸芍藥散，所主病證病機(jī)從肝脾關(guān)系到其所屬之筋脈與肌肉的關(guān)系，從整體的血虧濕阻到局部的濕阻血不活。從病機(jī)的變化中，看到了這首平淡的經(jīng)方綻放的迷人魅力。幾千年過(guò)去，今人仍在不停研究經(jīng)方，并不是守舊，是因?yàn)榻?jīng)方中蘊(yùn)含的智慧，或者說(shuō)有意無(wú)意創(chuàng)造的巧，仍需要在繼承中不斷發(fā)現(xiàn)、創(chuàng)新、發(fā)展。