動(dòng)脈粥樣硬化中醫(yī)研究進(jìn)展

康駿 葉良策 胡愨 劉中勇

（1 江西中醫(yī)藥大學(xué)2018 級(jí)研究生 南昌330006；2 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006）

動(dòng)脈粥樣硬化（AS）是動(dòng)脈硬化血管病中最常見而最重要的一種，是泛血管疾病主要的病理學(xué)基礎(chǔ)[1]。AS 病變除累及全身動(dòng)脈系統(tǒng)外，尚可累及心、腦、腎等重要器官，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）已經(jīng)成為危害我國居民健康的主要?dú)⑹种弧４送?，全球每年約有2 000 萬人死于動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)性疾病[2]。因此，動(dòng)脈粥樣硬化的防治一直是醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)很早就認(rèn)識(shí)到了AS，對(duì)AS 的描述散見于歷代醫(yī)籍中。中醫(yī)藥治療AS具有自身獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，筆者現(xiàn)就近五年AS 的中醫(yī)研究成果作一綜述，以期為AS 的科研與臨床治療提供一定參考。

1 AS 的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中并無“動(dòng)脈粥樣硬化”這一病名記載，依據(jù)致病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，AS 歸屬于中醫(yī)學(xué)“脈痹、眩暈、胸痹心痛、中風(fēng)、頭痛”等病癥范疇。對(duì)于AS 的病因病機(jī)，目前學(xué)術(shù)界尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，不同醫(yī)家基于自身的研究方向提出了不同的看法。

1.1 從“虛”認(rèn)識(shí)AS

1.1.1 陰虛 大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為陰虛導(dǎo)致的AS 主要涉及臟腑是肝、腎，兩者在生理上精血同源、藏泄互用、陰陽承制。如顧錫鎮(zhèn)認(rèn)為AS 與肝腎陰虛關(guān)系密切，他指出肝腎陰虛可以導(dǎo)致氣血津液的運(yùn)行輸布失常，從而形成瘀血痰濁，痹阻脈絡(luò)，痰瘀搏結(jié)最終形成斑塊而導(dǎo)致AS[3]。張琪也認(rèn)為肝腎陰虛是導(dǎo)致痰瘀的病因，痰瘀凝集血脈形成斑塊是AS 發(fā)生的關(guān)鍵[4]。

1.1.2 陽虛 目前主流觀點(diǎn)是心、脾、腎三臟陽虛導(dǎo)致了AS 的發(fā)生發(fā)展，心陽虛則脈道不利，脾陽虛則運(yùn)化失常，腎陽虛則不能溫煦氣血津液。如麻莉等[5]基于“陽微陰弦”的理論提出了心陽虛、脾陽虛、腎陽虛是導(dǎo)致AS 發(fā)生發(fā)展的重要原因的觀點(diǎn)，他們指出陽虛影響體內(nèi)氣血津液的運(yùn)行輸布，從而產(chǎn)生痰飲、瘀血等致病物質(zhì)，最終導(dǎo)致AS 的形成。

1.1.3 氣虛 目前學(xué)者研究的重點(diǎn)集中在元?dú)馓?、脾氣虛方面，如彭娟等[6]提出“元?dú)馓澨摓楸?，絡(luò)脈瘀滯為標(biāo)”是AS 的基本病機(jī)，發(fā)展了王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于脈管……必停留而瘀”的觀點(diǎn)。又如張嘉皓等[7]通過探討脾氣虛與血脂異常、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、炎癥反應(yīng)之間的關(guān)系，得出結(jié)論：AS 的產(chǎn)生以脾氣虛為主，各種致病因素共同參與。

1.2 從“實(shí)”認(rèn)識(shí)AS

1.2.1 濁 劉中勇團(tuán)隊(duì)提出“濁”在AS 的形成中發(fā)揮了核心作用，他們認(rèn)為濕濁、痰濁、脂濁等致病因素主導(dǎo)了AS 的發(fā)生發(fā)展[8]，并進(jìn)一步提出正虛濁伏是AS 形成的病機(jī)，濁邪伏脈是AS 形成的主要病變基礎(chǔ)[9]，同時(shí)指出AS 的病位在血脈，病性為本虛標(biāo)實(shí)，具體發(fā)病機(jī)制為濁邪在血液中瘀積導(dǎo)致脈道艱澀，氣血運(yùn)行不暢，使得脂質(zhì)、糖類等物質(zhì)大量沉積于血管壁，造成血管損傷，從而在局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，最終形成AS[10]。李如奎提出AS主要來源于內(nèi)生濁毒，他認(rèn)為“濁毒為害”貫穿AS的始終[11]。胡懷強(qiáng)等[12]提出“血濁”是AS 產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)，他們認(rèn)為“血濁”可導(dǎo)致瘀、痰、毒等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，從而導(dǎo)致AS 的形成。

1.2.2 毒 于寧等[13]認(rèn)為“毒邪”大致相當(dāng)于炎癥介質(zhì)，并推測(cè)毒邪可能造成臟腑功能紊亂，津液代謝失常，然后通過一系列病理改變最終行成痰瘀痹阻血脈的病理狀態(tài)，從而影響AS 的發(fā)生發(fā)展。胡芳等[14]通過梳理濁毒與AS 的關(guān)系，提出“濁毒伏脈”是AS的病機(jī)關(guān)鍵。

1.2.3 瘀 陶修龍等[15]通過對(duì)中醫(yī)防治AS 的研究進(jìn)行綜述，提出了血瘀是AS 的主要病機(jī)的觀點(diǎn)。封若雨等[16]認(rèn)為氣滯血瘀與AS 發(fā)生關(guān)系密切，氣滯血瘀直接導(dǎo)致了頸動(dòng)脈斑塊的形成與發(fā)展。甘盼盼等[17]認(rèn)為氣虛血瘀貫穿AS 的始終，并提出在治療AS 時(shí)要重視“痰、瘀、毒”等病理因素的觀點(diǎn)。

1.2.4 痰 李鑫等[18]認(rèn)為脾虛痰濁是AS 產(chǎn)生的病機(jī)關(guān)鍵所在，并通過研究發(fā)現(xiàn)腸道微生物、脂蛋白亞群導(dǎo)致AS 與中醫(yī)學(xué)脾虛痰濁導(dǎo)致AS 的病機(jī)相類似。蘇文全等[19]通過梳理中醫(yī)學(xué)對(duì)“痰”的認(rèn)識(shí)并結(jié)合AS 的特點(diǎn)，指出“痰”貫穿于AS 病理變化的始終，并認(rèn)為其核心病機(jī)是宿痰失道，脈生痰核。

1.3 從虛實(shí)結(jié)合認(rèn)識(shí)AS 李紅梅等[20]將氣血相關(guān)理論與絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)學(xué)說相結(jié)合探討AS 的病因病機(jī)，他們認(rèn)為AS 導(dǎo)致的急性心血管事件的病位在心絡(luò)，具體發(fā)病機(jī)制是在“氣血失?！钡幕A(chǔ)上，熱毒生風(fēng)、絡(luò)虛風(fēng)動(dòng)、外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，從而使得脈絡(luò)受損，血脈不通或不榮，引動(dòng)伏風(fēng)而引起猝然心痛的癥狀。劉子怡等[21]從脾-痰-血脂理論探討AS 的發(fā)生發(fā)展，通過梳理痰與脾、痰與血脂、血脂與脾的關(guān)系，從而提出脾、痰、血脂三者相互影響，共同促進(jìn)AS 的發(fā)生與發(fā)展的觀點(diǎn)，他們認(rèn)為脾虛是血脂異常與痰濁內(nèi)生的前提條件，而血脂異常與痰濁內(nèi)生又容易誘發(fā)粥樣斑塊、血管堵塞以及血栓等問題。

目前對(duì)于AS 的病因病機(jī)，中醫(yī)學(xué)界“百家爭(zhēng)鳴”，但仔細(xì)研究近五年的文獻(xiàn)不難發(fā)現(xiàn)，大部分學(xué)者論述AS 病因病機(jī)時(shí)主要集中于虛、實(shí)兩方面，或因虛致病，或因?qū)嵵虏。蛱搶?shí)皆有而致病。虛主要表現(xiàn)為陰虛（肝腎陰虛）、陽虛（心、脾、腎三臟陽虛）、氣虛（元?dú)馓摗⑵馓摚?；?shí)主要表現(xiàn)為濁、毒、瘀、痰，且各致病因素通常相兼而為病，如脾虛與痰濁，腎虛與瘀血，濁與毒，濁與瘀，瘀與痰，虛瘀痰毒等。按臟腑分主要集中于心、脾、肝、腎四臟。

2 AS 的中醫(yī)內(nèi)科治法

2.1 補(bǔ)腎活血法 高明等[22]通過觀察補(bǔ)腎活血方聯(lián)合常規(guī)西藥治療AS 的臨床療效發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用補(bǔ)腎活血方能有效穩(wěn)定AS 斑塊，并且能有效改善血脂水平，減輕患者臨床癥狀。姚淮芳認(rèn)為AS 患者的病機(jī)主要以腎虛為主，且多為因虛致瘀，故論治AS 時(shí)通常采用補(bǔ)腎活血法[23]。樓丹飛等[24]通過對(duì)補(bǔ)腎活血方對(duì)AS 新西蘭兔影響機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究，最終證實(shí)補(bǔ)腎活血方能夠延緩內(nèi)皮細(xì)胞的衰老，從而起到抗AS 的作用。

2.2 活血化瘀法 余文珍等[25]通過觀察活血化瘀法對(duì)AS 模型大鼠的影響機(jī)制，發(fā)現(xiàn)活血化瘀法通過上調(diào)wnt/β-catenin 信號(hào)通路表達(dá)從而保護(hù)AS 的血管內(nèi)皮。胡金萍[26]通過觀察他汀類西藥聯(lián)用活血化瘀中藥對(duì)AS 斑塊的影響，證實(shí)他汀類西藥聯(lián)合活血化瘀中藥可以更好地抗AS，并且對(duì)于穩(wěn)定斑塊的作用更強(qiáng)烈。

2.3 清熱解毒法 魏偉超等[27]通過研究清熱解毒類中藥對(duì)新西蘭兔AS 斑塊穩(wěn)定性的影響發(fā)現(xiàn)清熱解毒類中藥具有穩(wěn)定斑塊的作用，且劑量越高穩(wěn)定斑塊效果越好。陳修保等[28]通過研究發(fā)現(xiàn)，清熱解毒類藥物對(duì)于AS 具有治療作用，其主要機(jī)理是通過減輕或中斷炎癥反應(yīng)過程，從而達(dá)到穩(wěn)定斑塊，防止斑塊破裂的目的。

2.4 健脾化痰法 程巖巖等[29]通過觀察健脾化痰祛瘀方對(duì)辨證為脾虛痰濁型AS 的巴馬小型豬的心肌細(xì)胞氧化應(yīng)激及凋亡的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)健脾化痰祛瘀方能減少AS 巴馬小型豬的心肌自由基的生成。

2.5 祛瘀化痰法 陳杰東等[30]觀察了祛瘀化痰法對(duì)AS 患者頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度以及對(duì)斑塊的影響，發(fā)現(xiàn)祛瘀化痰法可以有效降低AS 患者的頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度，縮小斑塊面積。秦合偉等[31]通過研究祛瘀化痰類藥物對(duì)小鼠主動(dòng)脈和血管內(nèi)皮細(xì)胞微小核糖核酸及其下游信號(hào)表達(dá)的調(diào)控機(jī)制，結(jié)果提示，祛瘀化痰類中藥對(duì)AS 的發(fā)生發(fā)展具有抑制作用。

近五年中醫(yī)界對(duì)于AS 的內(nèi)科治療主要圍繞“痰、濁、瘀、毒”等病理因素進(jìn)行辨證，通過綜合運(yùn)用化痰、祛瘀、解毒、化濁等法則，并聯(lián)合健脾、補(bǔ)腎、活血、行氣等方法施治。對(duì)于AS 治療的研究，不同學(xué)者或在臨床觀察其療效，或通過總結(jié)個(gè)人治療本病的經(jīng)驗(yàn)，或從基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)等方面進(jìn)行了不同角度的探索，這些對(duì)于今后的研究具有一定指導(dǎo)意義。

3 AS 的中醫(yī)外治法

3.1 針刺 孫世潔等[32]在臨床中發(fā)現(xiàn)通過隔藥灸臍配合針刺法可以有效緩解頸動(dòng)脈硬化斑塊患者的臨床癥狀，并且一定程度上減緩了動(dòng)脈粥樣斑塊的發(fā)展?；A(chǔ)實(shí)驗(yàn)也證實(shí)針刺對(duì)AS 具有良好的防治作用。如欒海燕等[33]觀察了電針針刺關(guān)元、內(nèi)關(guān)、足三里等穴位對(duì)AS 家兔血脂及血液流變學(xué)的影響，結(jié)果表明針刺能夠改善AS 模型家兔血液流變學(xué)以及血脂相關(guān)指標(biāo)，具有延緩AS 發(fā)展的作用。萬征等[34]研究了針刺項(xiàng)部對(duì)AS 兔斑塊的影響，隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)針刺項(xiàng)部能夠抑制AS 斑塊的形成，并且能夠促進(jìn)斑塊的穩(wěn)定，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 灸法 劉源香等[35]在臨床中觀察了督脈灸對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化的影響，結(jié)果顯示督脈灸不僅能夠軟化斑塊，改善患者體質(zhì)狀況，還能預(yù)防頸動(dòng)脈粥樣硬化的形成。哈略等[36]通過基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)證實(shí)艾灸及艾煙能夠促進(jìn)AS 斑塊的穩(wěn)定，機(jī)制是通過艾灸和艾煙可降低AS 小鼠MMP-2、MMP-9 的水平，還能夠提高TIMP-1 的水平，從而穩(wěn)定斑塊。

3.3 中藥熏洗 劉英華等[37]觀察了中藥熏洗對(duì)下肢動(dòng)脈硬化患者的臨床療效，結(jié)果顯示中藥薰洗對(duì)下肢動(dòng)脈硬化患者麻木癥狀的改善具有顯著效果。

3.4 運(yùn)動(dòng)療法 施巍等[38]觀察了有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)AS 大鼠模型的VEGF、ET-1、C/F 的影響，結(jié)果顯示有氧運(yùn)動(dòng)能改善AS 大鼠的心功能，同時(shí)能降低血脂，其機(jī)制是通過下調(diào)VEGF、ET-1，提高C/F 來實(shí)現(xiàn)。目前學(xué)術(shù)界的研究證實(shí)外治法在防治AS 方面具有一定優(yōu)勢(shì)，眾多學(xué)者從臨床和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)兩個(gè)方面進(jìn)行了探索，尤其借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究手段進(jìn)行客觀化的研究，其數(shù)據(jù)具有一定說服力。但仍存在臨床研究樣本量少，文獻(xiàn)質(zhì)量不一，實(shí)驗(yàn)研究并不能完全代表臨床實(shí)際應(yīng)用效果等問題。

4 問題與展望

目前對(duì)于AS 的研究仍然缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)以及臨床辨證標(biāo)準(zhǔn)，各個(gè)醫(yī)家均是根據(jù)自身研究的方向發(fā)表不同的看法，這導(dǎo)致了樣本小、證據(jù)不足、說服力不夠等特點(diǎn)，并且由于中醫(yī)學(xué)自身的特殊性，臨床研究帶有深刻的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)痕跡，這些均導(dǎo)致了研究成果難以被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所承認(rèn)和接納。因此需加強(qiáng)臨床協(xié)作，開展大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，提供真實(shí)、客觀化、說服力強(qiáng)的數(shù)據(jù)；加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)藥治療AS 的基礎(chǔ)研究，闡明作用機(jī)理，指導(dǎo)臨床治療，從而提高臨床療效；借鑒青蒿素的成功經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)對(duì)中藥單藥、復(fù)方的研究，開展多靶點(diǎn)、多途徑研究，研究防治AS 的新藥；重視內(nèi)治法、外治法的聯(lián)合，開展內(nèi)外合治研究，尤其是加強(qiáng)對(duì)針?biāo)幉⒂玫呐R床研究，從而推動(dòng)中醫(yī)藥國際化；重視整體與局部的關(guān)系，將宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，正確認(rèn)識(shí)到中西醫(yī)的特點(diǎn)，開展廣泛深入的中西醫(yī)結(jié)合研究。