心肺復(fù)蘇術(shù)中二氧化碳潴留的原因分析及對(duì)策

呂長(zhǎng)興，彭月秀，胥志亮

（四川省遂寧市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，四川 遂寧）

0 引言

CPR 是針對(duì)心跳呼吸驟?；颊叩膿尵戎委煷胧?，也是死亡患者死亡之前的搶救治療措施。在ICU 中CPR 包括胸外心臟按壓、除顫、機(jī)械通氣和藥物治療[1]，以前常擔(dān)心常規(guī)機(jī)械通氣會(huì)導(dǎo)致患者過(guò)度通氣（呼吸性堿中毒）使患者復(fù)蘇困難，該組病例卻出現(xiàn)呼吸性酸中毒，值得ICU 同行們的高度關(guān)注和警惕。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2018 年1 月1 日至12 月31 日ICU 43 例該組病例中的39 例（4 例無(wú)血?dú)夥治鼋Y(jié)果除外），其中男25 例，女14 例；年齡37～93 歲，平均58.6 歲；病因：重型顱腦損傷25 例；復(fù)合傷，失血性休克5 例；心肌梗塞4 例；膿毒癥（消化道穿孔、重度燒傷、腎功衰、賁門失馳返癥導(dǎo)致膿毒癥各1 例） 4 例；農(nóng)藥中毒1 例。

1.2 方法

對(duì)39 例死亡患者死亡之前最后一次血?dú)夥治鼋Y(jié)果中相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

該組病例中PCO223～34 mmHg（呼吸性堿中毒）7 例，占18%；35～45 mmHg（正常）14 例，占36%；46～60 mmHg（輕度呼吸性酸中毒）8 例，占20%；61～80 mmHg（中度呼吸性酸中毒）5 例，占13%；81～114 mmHg（重度呼吸性酸中毒）5例，占13%。

該組病例中pH 值6.8～7.0（重度酸中毒）9 例，占23%；7.01～7.20（中度酸中毒）12 例，占31%；7.21～7.34（輕度酸 中 毒）10 例，占26%；7.35～7.45（正 常）5 例，占13%；7.46～7.47（輕度堿中毒）3 例，占7%。

該組病例中PO28～39 mmHg（重度低氧血癥）10例，占26%；40～49 mmHg（中 度 低 氧 血 癥）5 例，占13%；50～59 mmHg（輕 度 低 氧 血 癥）3 例，占7%；60～100mmHg（正 常）12 例，占31%；101～462 mmHg（高氧血癥）9 例，占23%。

該組病例中有2 例HCO3低限測(cè)不出，占5%，HCO3：5.5～14.9 mmol/L（重 度 代 謝 性 酸 中 毒）10 例，占26%；15.0～19.9 mmol/L（中 度 代 謝 性 酸 中 毒）10 例，占26%；20.0～22.9 mmol/L（輕 度 代 謝 性 酸 中 毒）8 例，占20%；23.0～28.0 mmol/L（正常）7 例，占18%；28.1～29.9 mmol/L（輕度代謝性堿中毒）2 例，占5%。

該組病例中重度呼吸性酸中毒合并輕度代謝性酸中毒1例；占2.6%；重度呼吸性酸中毒合并中度代謝性酸中毒1 例，占2.6%；重度呼吸性酸中毒合并重度代謝性酸中毒1 例，占2.6%；重度酸中毒伴有輕度呼吸性酸中毒1 例，占2.6%；重度酸中毒伴有中度呼吸性酸中毒3 例，占7.7%；重度酸中毒伴有重度度呼吸性酸中毒4 例，占10.3%。

3 討論

在ICU 中引起心跳驟停的常見原因除了心臟本身疾病外，創(chuàng)傷、休克、缺氧、中毒、呼吸系統(tǒng)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡和代謝紊亂等均可導(dǎo)致心跳驟停，可歸納為“6H5T”，6H 即低血容量、低氧血癥、酸中毒、高鉀/低鉀血癥、低血糖、低體溫；5T 即中毒、心臟壓塞、張力性氣胸、冠狀動(dòng)脈或肺動(dòng)脈栓塞、創(chuàng)傷。

在ICU 中代謝性酸中毒原因常可預(yù)見，患者會(huì)得到恰當(dāng)處理，而呼吸性酸中毒的原因復(fù)雜，當(dāng)原因不明時(shí)處理比較困難。呼吸性酸中毒是以原發(fā)的PCO2增高及pH 值降低為特征的高碳酸血癥，主要由肺泡通氣功能障礙所致，常見于呼吸中樞抑制，如重型顱腦損傷、藥物中毒（麻醉劑、苯并二氮卓類、巴比妥類、乙醇）[3]等；呼吸道梗阻，如喉痙攣、支氣管痙攣、呼吸道燒傷、溺水、頸部腫塊壓迫氣管、痰栓堵塞等；肺部疾病，如肺水腫、肺不張、肺炎等；胸部損傷，如手術(shù)、創(chuàng)傷、氣胸、胸腔積液等[4-5]。

我們通過(guò)患者死亡之前最后一次血?dú)夥治觯ㄑ獨(dú)夥治鰞x為美國(guó)生產(chǎn)GME Premier 3000）結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)；在CPR 中，患者呼吸性堿中毒及呼吸性酸中毒均有可能發(fā)生，該組病例中僅7 例出現(xiàn)輕度呼吸性堿中毒，而出現(xiàn)呼吸性酸中毒高達(dá)18 例，占46%，其中，中、重度達(dá)10 例，占25%以上，引起我們的重視和關(guān)注，分析其可能原因與對(duì)策如下。

（1）患者病情危重，病情復(fù)雜，該組39 例病例中25 例為重型顱腦損傷，中樞性呼吸循環(huán)衰竭可能性大，應(yīng)認(rèn)真評(píng)估病情，判斷疾病的可能發(fā)展趨勢(shì)，在發(fā)生心跳呼吸驟停后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果變化，如出現(xiàn)異常結(jié)果，立即尋找可能原因，并逐一排除。

（2）呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不合理、調(diào)節(jié)不及時(shí)：在CPR 中因連續(xù)快速的胸外心臟按壓勢(shì)必造成胸內(nèi)壓力升高，呼吸機(jī)在送氣時(shí)就會(huì)遇到來(lái)自胸廓被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的阻力，使吸氣峰壓（PIP）急劇升高，一旦超過(guò)了常規(guī)的高壓報(bào)警值，呼吸機(jī)將自動(dòng)打開呼氣閥，使患者吸入的潮氣量（Vt）顯著減少[6]，若同時(shí)使用壓力控制模式（PC），吸氣壓力設(shè)置相對(duì)過(guò)低，也可導(dǎo)致VT 減少而致二氧化碳潴留，形成呼吸性酸中毒，應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)吸氣壓力及其他參數(shù)，提高患者的有效通氣量。

（3）胸外按壓頻率過(guò)快，導(dǎo)致通氣時(shí)間不足而致二氧化碳潴留，應(yīng)嚴(yán)格控制按壓頻率120 次/min 以內(nèi)，最好80～100 次/min。

（4）張力性氣胸：患者可能因胸外傷或胸外按壓時(shí)壓力過(guò)大（年齡大時(shí)易發(fā)生）導(dǎo)致肋骨骨折而致張力性氣胸未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)通氣不足，應(yīng)隨時(shí)查體，發(fā)現(xiàn)氣胸征象時(shí)，立即安置胸腔閉式引流管，在胸外按壓過(guò)程中避免用力過(guò)大，特別是高齡患者，避免肋骨骨折以及氣胸的發(fā)生。

（5）肺不張：患者可能因肺挫傷、誤吸、感染、過(guò)度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、中毒等因素而致肺不張，出現(xiàn)通氣不足，二氧化碳潴留。肺不張的發(fā)展和嚴(yán)重程度很難預(yù)判，在患者的治療過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)氣道護(hù)理和肺部體療，積極抗感染，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，減少或防止肺不張的發(fā)生[7]。

（6）按壓、通氣比例：我們?cè)O(shè)想在ICU 中CPR 時(shí)，呼吸機(jī)呼吸頻率設(shè)置12～15 次/min，胸外按壓頻率80～120 次/min，每按壓30 次，間歇6～10 s，既可避免因胸外按壓對(duì)機(jī)械通氣效果的影響，保證患者充分、有效的通氣，減少呼吸性酸中毒發(fā)生，提高復(fù)蘇成功率，又能節(jié)省醫(yī)務(wù)人員體力[8]。

以上觀點(diǎn)，歡迎同行共同探討，收集更多臨床數(shù)據(jù)，提高CPR 的成功率，為ICU 的發(fā)展做出貢獻(xiàn)。