肛裂的外科治療

吳可，陳博，蔣榮剛

（桂林市中西結(jié)合醫(yī)院 肛腸科，廣西 桂林 541004）

0 引言

肛裂指的是由于各種原因造成肛管的皮膚發(fā)生破裂或者全層裂開，形成慢性感染性潰瘍，臨床上癥狀主要是以周期性疼痛、出血和便秘為特征的疾病，一般位于前后正中位，后位多見[1-2]。作為肛腸科常見疾病，肛裂具有較高的發(fā)病率，會嚴(yán)重影響病人的身心健康，降低生存質(zhì)量。至今，肛裂的病因還并未明確，從解剖學(xué)上考慮，肛管前后方供血不足，加上排便時由于壓力過大造成皮膚機(jī)械性創(chuàng)傷反復(fù)，難愈合，最終形成慢性炎癥 性潰瘍[3]。肛裂的治療方法有很多種，一般分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療?，F(xiàn)將 手術(shù)治療肛裂的進(jìn)展情況綜述如下。

1 肛裂切除術(shù)

肛裂切除術(shù)，曾被報道用于兒童肛裂，但是單獨用于治療成人肛裂 的肛裂切除術(shù)報道較少。Schornagel等[4]研究發(fā)現(xiàn)：肛裂切除術(shù)后5年治愈率為88.4%，對肛門自制功能影響較小。相關(guān)研究對比肛裂切除術(shù)與內(nèi)括約肌切除術(shù)發(fā)現(xiàn):術(shù)后1周兩種術(shù)式疼痛、出血的癥狀消失；術(shù)后20個月兩組患者對手術(shù)的滿意度分別為87.5%和96.6%。近年來肛裂切除術(shù)作為保護(hù)內(nèi)括約肌的手術(shù)方式，取得了良好的治療效果，通常與其他治療方式聯(lián)用。Patel[5]在一項回顧性研究中發(fā)現(xiàn)：肛裂切除聯(lián)合肛門皮瓣推移成形術(shù)與肛門內(nèi)擴(kuò)約肌切除術(shù)比較，術(shù)后20個月，治愈率分別為96%、88%；癥狀的緩解率分別為90%、72%。

2 內(nèi)括約肌切斷術(shù)

近來，隨著國內(nèi)外對肛管研究的深入，越來越多的學(xué)者認(rèn)可肛裂的本質(zhì)是缺血性潰瘍，可以概括為缺血-痙攣-缺血，這一惡性循環(huán)，內(nèi)括約肌切斷術(shù)可以降低肛管的壓力，增加肛管 皮膚血供，從而促進(jìn)肛裂的愈合。術(shù)式雖然各異，但其原理都是通過內(nèi)括約肌切開，緩解括約肌痙攣，降低內(nèi)括約肌壓力，使肛管靜息壓下降，改善局部血運，達(dá)到肛裂治療的目的。

2.1 后位內(nèi)括約肌切斷術(shù)。臨床上常用于伴有并發(fā)癥的慢性肛裂患者，很多醫(yī)生常習(xí)慣于選擇此種術(shù)式，可以將肛裂及其并發(fā)癥一并切除，同時在同一刀口將內(nèi)括約肌切斷。韓進(jìn)霖[6]采用后正中位放射狀或正中旁切口于恥骨直腸環(huán)下線狀切開部分內(nèi)括約肌治療陳舊性肛裂60例，全部一次性治愈，無復(fù)發(fā)。但有學(xué)者主張于后正中處行內(nèi)括約肌切斷術(shù)，暴露后正中肛裂，直接經(jīng)肛裂處將內(nèi)括約肌下緣切斷，上至齒線，下達(dá)肛緣，切口不縫合，認(rèn)為這樣能徹底解除內(nèi)括約肌持續(xù)痙攣[7-8]。優(yōu)點是一處切口同時切除肛裂及切斷內(nèi)括約肌，手術(shù)時間短，解剖清楚，初學(xué)者容易掌握，但愈合時間較側(cè)切長、創(chuàng)面大、可能產(chǎn)生肛門“鎖眼”樣畸形等缺陷。

2.2 側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術(shù)。側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術(shù)是1967年P(guān)arks為避免后方內(nèi)括約肌切斷術(shù)愈合時間長等不足提出的方法[8]。多數(shù)醫(yī)者認(rèn)為側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術(shù)可避免后位內(nèi)括約肌切斷之創(chuàng)面大、病程長及可能產(chǎn)生肛門“鎖眼”樣畸形等缺陷。雖然側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術(shù)愈合率高，但是肛門失禁發(fā)生率也較高。

2.2.1 側(cè)位開放性內(nèi)括約肌切斷術(shù)：摸到括約肌間溝后，在肛門緣外側(cè)皮膚做2CM切口，用彎曲管鉗由切口伸到括約肌間溝，顯露內(nèi)括約肌后，用2把彎血管鉗夾住內(nèi)括約肌下緣，并向上分離到齒線在直視下用剪刀將內(nèi)括約肌剪除一部分，兩斷端結(jié)扎止血，用絲線縫合皮膚。高建軍[9]等采用內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)治療慢性肛裂270例，其中手術(shù)一次成功率98.5%。該法可在直視下進(jìn)行，切斷肌肉完全，止血徹底，并能取組織做活檢。

2.2.2 側(cè)位皮下內(nèi)括約肌切手術(shù)：摸到括約肌間溝，用到刺入到內(nèi)、外括約肌之間，由外向內(nèi)將內(nèi)括約肌切斷，避免穿透肛管皮膚。黃景玉[10]采用自行研制的微型刀在5點或7點位皮膚黏膜下潛行進(jìn)刀，單純切斷部分內(nèi)括約肌，肛緣口，減輕了痛苦，傷口愈合快，但切斷肌肉不夠完全，有時易出血，因此該手術(shù)只適合于有經(jīng)驗的醫(yī)生。Marn主張在側(cè)位皮下內(nèi)括約肌切斷術(shù)中將B超旋轉(zhuǎn)探頭插入探頭肛管直腸內(nèi)，在切斷肌肉后立即用B超旋轉(zhuǎn)探頭檢查內(nèi)括約肌是否已剪斷，并能查出其范圍，此法可免除術(shù)者手指插入直腸而幫助手術(shù)操作。

2.3 改良縱切橫縫術(shù)。所謂縱切橫縫術(shù)是在肛裂切除術(shù)基礎(chǔ)上，適當(dāng)游離切口邊緣，將上下端稍帶基底組織間斷縫合，以達(dá)到肛裂切除創(chuàng)面Ⅰ期愈合的目的。改良縱切橫縫術(shù)即在縱切橫縫術(shù)的基礎(chǔ)上適當(dāng)延長肛緣外切口長度，橫縫切口長度不變，但中央不縫合，并在其下部預(yù)留一放射狀切口作減壓、引流用，該手術(shù)的愈合時間短于傳統(tǒng)的縱切橫縫術(shù)，術(shù)后疼痛、水腫等并發(fā)癥少于傳統(tǒng)縱切橫縫術(shù)。師源等[10]用改良縱切橫縫術(shù)治療50例陳舊性肛裂，結(jié)果顯示，改良縱切橫縫術(shù)較傳統(tǒng)縱切橫縫術(shù)的愈合時間短，術(shù)后6個月的復(fù)發(fā)率低。

3 討論

肛裂治療應(yīng)明確個體誘因，通常保守方法作為一線、二線治療，較安全，患者易接受，但藥物帶來的不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率高，往往需要接受手術(shù)治療。括約肌痙攣所造成的肛管靜息壓升高，局部血供不足，炎癥刺激局部纖維化，導(dǎo)致肛裂難以愈合，故緩解內(nèi)括約肌痙攣是治療肛裂的關(guān)鍵。肛裂手術(shù)方法繁多，不同術(shù)式對不情況的肛裂都有較好的療效，臨床應(yīng)根據(jù)患者具體情況實行個體化方案。目前對內(nèi)括約肌切斷位點的選擇、 遠(yuǎn)期肛門失禁風(fēng)險的評估、內(nèi)括約肌切斷長度等問題尚無統(tǒng)一認(rèn)知，還需進(jìn)一步研究和統(tǒng)計評估[11]。