曹恩澤運用藥對治療慢性腎臟病經(jīng)驗

雷淑君，呂 勇

(1．安徽中醫(yī)藥大學研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽 合肥 230031)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)防治現(xiàn)已成為重要的公共衛(wèi)生問題，中醫(yī)藥防治CKD是中醫(yī)學的優(yōu)勢和特色。曹恩澤是安徽省首屆名老中醫(yī),國家老中醫(yī)藥專家學術繼承人導師，精研中西醫(yī)結合治療腎病數(shù)十載，宗新安醫(yī)學傳承，形成了獨到的腎病辨治經(jīng)驗。其善于采各藥之長而配伍組合成藥對，協(xié)同辨治，臨床獲效顯著，現(xiàn)對曹恩澤運用藥對治療CKD的經(jīng)驗進行介紹。

1 曹恩澤辨治CKD經(jīng)驗概述

曹恩澤出身新安醫(yī)學世家，對于腎臟疾病的診治秉承新安醫(yī)學理論，臨證注重“固本培元”和“顧護脾胃”；用藥以“清輕靈動”為特色，補泄兼施，升降相宜；重視“血瘀”和“濕邪”對腎病的影響，強調(diào)“化瘀通絡”和“燥濕為本”的治則[1]。其認為，“本虛標實”是CKD的基本病機特點，需根據(jù)病程發(fā)展分期論治，早期表現(xiàn)為蛋白尿和血尿者，辨證當以本虛(脾腎虧虛)為主，需注重扶正補益；后期以慢性腎衰竭為結局，以標實(濕濁、溺毒)為重，辨治應以降濁泄毒為先；血瘀貫穿腎病始終。其分別擬定“清補”“清降”和“化瘀通絡”等特色療法辨治CKD，臨證善用藥對[2]。藥對是以中醫(yī)藥理論和老中醫(yī)臨證用藥經(jīng)驗為指導，將2～3味中藥相互配伍，以利于藥物間功用相互協(xié)同而更好發(fā)揮療效[3]。曹恩澤秉持以辨證為先，增強療效的原則，根據(jù)藥物特性組成藥對協(xié)同辨治CKD，療效顯著。

2 補益法藥對應用

曹恩澤認為CKD遷延難愈，易致臟腑虧損，氣血陰陽虛衰，因此臨證時尤為重視補益臟腑氣血陰陽以扶正固本,其中又以補益脾腎為先。此類藥對多用補益類藥物，以補氣為主，輔以滋陰溫陽。但患者患病日久，正氣已然耗損，補益扶正非數(shù)日可成，故投藥忌峻烈，宜“輕補”為佳，益氣、滋陰和溫陽均不可太過，防其助濕傷陰之弊。

2.1 黃芪合白術 黃芪歸脾、肺經(jīng)，善入脾胃以補益中氣，為治氣虛水腫之要藥。白術主入脾胃經(jīng)以益氣健脾。曹恩澤認為CKD纏綿日久而脾腎臟氣多虧，脾氣虧虛則運化失權，氣血無以為生，水液則無以為制，需治以益氣健脾，且補后天可助先天。黃芪合白術以補脾氣為主，既培補中氣以制水，又可補益肺氣以增強機體衛(wèi)外之功，氣旺表實則避免外邪襲內(nèi)致病情反復；且二藥均甘溫平補，循曹恩澤“補益以清為要，以輕為主”的原則，黃芪生品入藥無溫燥傷陰之虞，白術炒用更增其補氣健脾之功。此藥對為曹恩澤治療腎病補氣之代表，常用于CKD癥見氣虛、水腫證候者。

2.2 山茱萸、山藥合熟地黃 山茱萸主入下焦，有補肝陰、固腎精之功，為平補陰陽之要藥。熟地黃可“大補五臟真陰”，猶善入腎以補腎陰。山藥可補脾、肺、腎之氣陰，尤以補脾陰見長。曹恩澤認為，腎藏先天之精，需要后天其他臟器之精下藏于腎，不斷滋養(yǎng)，腎精方可充盛，CKD日久不復致腎精虧耗，應補養(yǎng)腎精為治，腎陰為腎精有形之本，故當以滋養(yǎng)腎陰為先。腎病耗傷非一臟之虞，常同時損及肝脾，需三臟并補。此藥對三藥合用，源自“六味地黃丸”之“三補”：熟地黃善滋補腎陰；山茱萸澀以封藏腎精，主補肝陰；山藥滋養(yǎng)脾陰，兼培補腎之氣陰。三藥相合，一酸二甘，合之則酸甘化腎陰，且補而不峻，共奏陰陽并補、肝脾腎同調(diào)之功。曹恩澤常將此藥對用于CKD陰虛證候明顯者，為滋補腎陰代表藥物組合，但CKD應以“清補”為宜，不可過于滋膩，應用本藥對時需與茯苓、澤瀉、薏苡仁等配伍為宜。

2.3 杜仲、肉蓯蓉合菟絲子 杜仲，甘溫，有補肝腎、強筋骨功效，甘溫助陽，可溫補腎陽，對腎虛腰痛尤宜。肉蓯蓉，味甘咸、性溫，咸以入腎，可補腎助陽；質(zhì)潤入于大腸，可潤腸通便。菟絲子，味辛甘、性平，可陰陽并補而偏于溫陽，溫而不燥。曹恩澤認為，腎主骨生髓，慢性腎病后期腎精耗傷必損及骨髓，臨床可表現(xiàn)為骨痛、骨質(zhì)疏松等腎性骨病，而補腎以填精補髓可改善腎性骨病癥狀，此三藥均入腎經(jīng)，合用可補腎益精、溫補元陽。曹恩澤強調(diào)補陽不可過于峻猛，力求增一分元陽，復一分真陰，宜用平補，三藥味甘，合用可平補腎陽而不傷陰液。

3 降濁法藥對應用

曹恩澤認為，CKD久延不愈可致腎病及脾，形成脾腎同病，腎失開闔，脾失轉(zhuǎn)運導致濕濁、溺毒壅阻中下焦，臨證多以濁毒內(nèi)蘊之標證較為顯著。祛邪方可安正，正如李時珍所言“用補藥必兼瀉邪，邪去則補藥得也，一辟一關，此乃玄妙”[4]，故辨治需以祛除濕濁溺毒、脾腎同調(diào)為治則，擬降濁為治法，本法包括泄?jié)岱ā⒒瘽岱ê徒舛痉ā?/p>

3.1 生大黃合車前子 大黃，味苦性寒，諸多研究已證實大黃對于CKD具有確切療效[5]。車前子，味甘咸，性微寒，具有利水通淋、滲濕止瀉、清熱解毒之效。曹恩澤認為CKD產(chǎn)生濁毒潴留體內(nèi)為患，需泄?jié)岫居谕?，可使?jié)岫倦S大小便而出。大黃入脾、胃、大腸經(jīng)瀉下通便，導濕濁外出；車前子入腎、膀胱經(jīng)，通利水道，可利濕濁從小便出。曹恩澤將兩藥合用以從前后二陰泄除濕濁溺毒，是泄?jié)岱ǖ捏w現(xiàn)。大黃可清瘀熱，與車前子合用，既使?jié)岫緩拇蟊阆滦?，又使?jié)駶釓男”阆滦小Ｇ臆嚽白酉棠苋肽I，甘能和補，除可清濕熱外，尚具調(diào)補之功。大黃生用瀉下力增強，而車前子可滲濕止瀉，故合用又可適當防大黃過傷正氣。

3.2 砂仁、豆蔻合薏苡仁 砂仁與豆蔻均辛溫，歸脾、胃經(jīng)，具化濕行氣、溫中止瀉、止嘔之功，常相須為用，但豆蔻化濕行氣之力偏于中上焦，砂仁偏于中下焦。薏苡仁，味甘淡、性微寒，歸脾、胃、大腸經(jīng)，以利水滲濕之功為著。曹恩澤認為腎病久延易傷及脾胃，濕濁溺毒易積聚于中下焦，除從下焦泄除溺毒外，尚需從中焦脾胃清化濕濁，即化濁法。砂仁、豆蔻合薏苡仁仿《溫病條辨》三仁湯方義，三者均歸脾、胃經(jīng)，合用可增強脾胃運化濕濁之功。砂仁溫中重在脾，化濕醒脾之功較強；豆蔻則溫中偏于胃而善止嘔；薏苡仁偏于健運脾胃、滲除脾濕，生用藥效更宏，且藥性甘寒，與砂仁、豆蔻之辛溫相配而寒溫并用，更促脾胃運化之功，使?jié)駶釓闹薪苟?/p>

3.3 土茯苓、白花蛇舌草合槐米 土茯苓功善解毒除濕，白花蛇舌草清熱解毒利濕，槐米味苦性寒，以涼血止血瀉火見長。曹恩澤認為CKD后期溺毒濕濁內(nèi)留，久而化熱，需治以清熱解毒，但患者久病，脾胃俱虛，用藥不可過于苦寒傷及脾胃。土茯苓味甘淡、性平，白花蛇舌草苦寒清熱，甘寒利濕，兩藥均味甘，甘能緩中，且入胃經(jīng)，可清熱解毒而不傷正；槐米苦降下行，善清泄大腸之火熱，故合土茯苓、白花蛇舌草和槐米三藥為對，通過胃腸以清解濁毒。三藥均屬藥性輕清之品，需重投方可獲效，一般用量以30 g為宜。

4 化瘀通絡法藥對應用

《金匱要略》提出“血不利，則為水”，而“腎主水”，腎水為病與“血瘀”關系密切。曹恩澤認為“瘀血”貫穿慢性腎病始終，“久病必瘀”“久病入絡”，故“化瘀通絡”應貫穿于腎病治療全程，常采用“活血化瘀”和“蟲類通絡”法。但需注意患者正氣已虧虛，忌用破血攻伐之劑。

4.1 丹參合澤蘭 丹參和澤蘭均為植物類活血化瘀藥。丹參，性微寒而緩，專通營分，功擅祛瘀生新而不傷正；澤蘭，辛散苦泄溫通，善走血分以活血利水消腫，行而不峻。曹恩澤認為CKD雖然已有瘀血入絡，但血瘀在營血中仍然廣泛存在，故針對改善營血血瘀的活血化瘀法仍需持續(xù)應用。丹參和澤蘭藥性平和，寒溫相配，合成藥對應用既能活血利水、祛瘀生新，又不傷及人體正氣；且分入營血而發(fā)揮藥效。

4.2 地龍合僵蠶 曹恩澤認為CKD病程日久，瘀血濁毒遷延入內(nèi)而伏于經(jīng)絡、臟腑之間，《血證論·瘀血》提出“瘀血在經(jīng)絡臟腑間,則結為癥瘕”[6]，此時非本草類活血化瘀藥通利血脈可以獲效，需具“深搜細剔”之性的蟲類藥物方可達通絡逐邪之功[7]。地龍與僵蠶兩藥均歸肝經(jīng)，偏咸辛，辛能入絡，咸可軟堅，又可入腎，直達病所，捜剔虛邪。地龍合僵蠶，既通利腎絡，又可修復其損傷；且“飛者升，走者降”，僵蠶善飛升而上行，能散結化痰，地龍善地行而性降下走，可攻堅破積，兩者相須為用，可入絡逐一身之邪。曹恩澤認為CKD中后期，瘀血濁毒入絡已久，非數(shù)藥之力不能通其久滯，故臨證常取數(shù)味蟲類藥物共同配伍使用，如全蝎、水蛭、蜈蚣、蟬蛻，以獲搜剔逐邪之功效。但蟲類藥物藥性峻烈,常具有毒性,少量難達入絡逐瘀之效，過量又有中毒之虞，故尤應謹慎，宜從少量用起，逐漸加量。

5 其他療法藥對應用

CKD病程中常存在一些并發(fā)癥，如感冒、高血壓、蛋白尿。曹恩澤根據(jù)病情變化，結合辨病，善用特色藥對治療。

5.1 清咽解毒——牛蒡子合連翹 CKD病程較長，病情呈進行性發(fā)展，患者正氣受損，衛(wèi)外功能下降則易感受外邪，“風為百病之長”，易合寒、熱、濕等侵襲機體，以風熱多見；風熱邪毒從口鼻而入，侵襲肺系，下沉于腎之膜原、血絡而誘發(fā)腎病病情加重，正如《諸病源候論》云：“風邪入于少陰則尿血”。因肺腎兩經(jīng)相交于咽喉，邪毒易內(nèi)結于咽喉，故對于CKD因外感風熱導致疾病加重者，曹恩澤宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》“下病上治”原則“從咽喉治腎”。以清咽解毒、疏散風熱為治法，常選牛蒡子合連翹相須配對為治。牛蒡子具升散和清降之性，長于清利咽喉，宣肺祛痰；連翹則長于“去上焦諸熱”。兩藥均入肺經(jīng)，性味苦寒，苦能清泄，寒能清熱，配對應用善于疏散上焦風熱，清利咽喉。如風熱證候較重者，可配金銀花、荊芥、桔梗等同用。

5.2 平肝降壓——菊花合鉤藤 高血壓是CKD的常見并發(fā)癥，臨床多應用西藥降壓治療。曹恩澤認為CKD并發(fā)高血壓的病機多為腎陰虧于下，水不涵木致肝陽旺于上所致，臨證可在滋補肝腎的基礎上，平肝以降壓，常選用菊花、鉤藤相配，多有療效。曹恩澤認為兩藥均入肝經(jīng)，味甘可滋陰以緩肝急；同時菊花性微寒，鉤藤性涼，入肝經(jīng)均可清肝熱、平肝陽，兩藥相合可協(xié)助降壓。

5.3 祛風通絡——全蝎合蟬蛻 蛋白尿是腎病的常見臨床表現(xiàn)，也是判斷其預后的重要指標。中醫(yī)認為腎虛失攝導致精微下泄是蛋白尿產(chǎn)生的主要原因，臨證多用補腎固攝治療，但對于部分頑固性蛋白尿患者療效甚微。曹恩澤認為腎病蛋白尿纏綿不愈，多因瘀血阻絡，風邪入絡擾動精關致腎失封藏，精微外泄所致，故擬祛風通絡治療，臨證常以全蝎合蟬蛻組成藥對消減頑固性蛋白尿。全蝎，主入肝經(jīng)，性辛走竄而善搜風通絡，又可平肝息風。蟬蛻，味甘、性寒，歸肺、肝經(jīng)，其質(zhì)輕上浮以疏散肺經(jīng)風熱，又可入肝以疏散肝經(jīng)風熱。兩藥相配，蟬蛻祛風力效，全蝎通絡力強，既散外風，又息內(nèi)風，共奏祛風通絡、消減尿蛋白之功。

6 總結

曹恩澤將中藥傳統(tǒng)功效和現(xiàn)代藥理研究相結合，臨證以辨證為基礎，重視中藥性味歸經(jīng)，根據(jù)具體病證合理組成運用藥對，以最大限度地發(fā)揮藥物療效。曹恩澤辨治CKD的藥對組合反映其治療CKD的臨證用藥和組方經(jīng)驗，即以補益法扶正和降濁化瘀通絡法祛邪相結合，從而保護腎臟功能。補益法可分為益氣法、滋陰法和溫陽法；降濁法包括泄?jié)岱?、化濁法和解毒法；化瘀通絡法由活血化瘀和蟲類通絡法組成。以多個藥對為基礎組成的“十味芪黃益腎方”是曹恩澤應用“清降補益通絡法”辨治CKD的核心組方，研究[8]表明，該方具有減少腎纖維化模型大鼠尿蛋白，保護腎功能，減輕腎臟病理損害和改善大鼠腎纖維化的作用。此外，曹恩澤將辨病與辨證相結合辨治CKD，又多注重“陰陽并補”“脾腎通調(diào)”和“祛邪扶正”等治療法則，并體現(xiàn)于其常用藥對，如“菟絲子合山萸肉”“白術合熟地黃”“土茯苓合黃芪”等，今后應進一步分析總結。