重度ARDS患者俯臥位通氣聯(lián)合機(jī)械排痰對(duì)預(yù)后的影響

盛柯杰，張珊珊，廖鑫，張巧，嚴(yán)婷，葉建國

（常州明州康復(fù)醫(yī)院，江蘇 常州）

0 引言

急性呼吸窘迫綜合征（pulmonary and extrapulmonary，ARDS）是指由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素所導(dǎo)致的急性進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。病理生理改變以肺順應(yīng)性降低、肺內(nèi)分流增加及通氣/血流比例失調(diào)為主。Sud等[1]在通過薈萃分析指出PPV（俯臥位通氣）可以提高重度ARDS患者（PaO2/FiO2＜100mmHg）的生存率。PPV作為一種肺開放策略，可顯著改善ARDS患者氧合，降低PaCO2和病死率[2]，已被推薦納入了ARDS的治療指南中[3]。目前判斷PPV治療有效的常用標(biāo)準(zhǔn)是PaO2，但不是唯一指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)PPV可使PaCO2下降，間接反映肺泡死腔（VDalv）減少[4]。Gattinoni等[5]報(bào)道在初始PPV后PaCO2下降的患者其預(yù)后也隨之改善。機(jī)械排痰儀器是根據(jù)物理定向叩擊原理設(shè)計(jì)的，對(duì)排出和移動(dòng)肺泡內(nèi)部以及支氣管等小氣道分泌和代謝物有明顯作用，使得痰液或者粘液栓子松動(dòng)或者刺激咳嗽的產(chǎn)生，以消除平滑肌痙攣、消除水腫、減輕阻塞、改善氧合，達(dá)到將這些異物排出體外、減少VAP的發(fā)生概率之目的，從而改善ARDS患者的預(yù)后。朱早蘭[6]的研究表明使用機(jī)械排痰設(shè)備效果優(yōu)于傳統(tǒng)手叩法，可作為治療滲出過多引起的呼吸衰竭或者不同程度ARDS的有效輔助治療方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

選取2019年07月至2019年12月符合入選條件的重度ARDS患者57例，隨機(jī)分為僅俯臥位通氣組（對(duì)照組28例）和聯(lián)合機(jī)械排痰組（觀察組29例），其余治療方案根據(jù)病情調(diào)整（包括聯(lián)合抗生素的使用、呼吸機(jī)的參數(shù)調(diào)整等），對(duì)比兩組患者的預(yù)后情況。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

考慮各類休克患者使用血管活性藥物以及擴(kuò)充血容量過程對(duì)靜水壓的影響，沒有納入觀察小組（治療過程中出現(xiàn)的休克患者也予以剔除），軀干、骨盆以及四肢骨折患者不宜行機(jī)械輔助排痰和俯臥位通氣時(shí)的翻身處理，也不考慮納入研究行列。另外，合并或者擬診肺栓塞、COPD等患者也予以排除。

1.3 研究方法

采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為僅俯臥位通氣組（對(duì)照組28例）和聯(lián)合機(jī)械排痰組（觀察組29例）。觀察組中，男16例，女l3例；年齡29-73歲，平均(40.06±1.04)歲。對(duì)照組中，男15例，女13例；年齡27-76歲，平均(41.05±1.75)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。另兩組每次翻身均有護(hù)理人員進(jìn)行拍背處理。

1.4 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合ARDS 柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)——強(qiáng)調(diào)急性起病時(shí)間為一周內(nèi)（已有的臨床傷害或新發(fā)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重），癥狀表現(xiàn)為呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫，胸部影像學(xué)病變≥75%，即彌漫性浸潤影，PaO2/FiO2≤100 mmHg[7-9]，PEEP≥5cmH2O，不能完全由心衰或前負(fù)荷過大解釋的呼吸衰竭（排除靜水壓過高引起的肺水腫）；（2）氣管插管機(jī)械通氣輔助呼吸；（3） 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；（4） 簽署 PPV 知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 ＜18 歲或＞75 歲；（2） 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；（3） 胸部及脊柱手術(shù)者；（4）肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病；（5）不接受積極藥物治療及機(jī)械通氣患者。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)[10]

臨床治愈：患者完全脫機(jī)、拔管或者氣管切開后僅需導(dǎo)管給氧，血?dú)夥治稣?，生命體征平穩(wěn)，感染情況恢復(fù)良好，出科48小時(shí)無再次因呼吸衰竭重返ICU事件發(fā)生，痰培養(yǎng)連續(xù)兩次為陰性；好轉(zhuǎn)：不需要有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣（允許存在氣管插管處給氧以及拔管后因病情反復(fù)再次予以無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣），但血?dú)夥治鎏崾狙鹾现笖?shù)大于150，患者無明顯氣急、氣喘、口唇紫紺、煩躁等呼吸困難、缺氧表現(xiàn)，生命體征基本正常，血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定，基本無感染表現(xiàn)，痰培養(yǎng)陰性或者定植菌存在；無效：無法脫機(jī)、拔管，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，氧合指數(shù)小于100，仍有明顯發(fā)熱等情況，痰培養(yǎng)仍有致病菌繁殖；死亡（觀察時(shí)間為入科后一周，比如無效的患者超過一周后無論好轉(zhuǎn)還是惡化，不影響最后數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)）。

1.6 統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目

氣管插管時(shí)間、氧合指數(shù)、臨床治愈率。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)——對(duì)照組氣管插管時(shí)間為（58.2±5.5）h，明顯短于觀察組的（96.4±11.6）h；氧合指數(shù)方面，住院三天后，對(duì)照組血?dú)夥治龅难鹾现笖?shù)為（225±45.3），觀察組氧合指數(shù)為（167±22.1）；治療效果上，觀察組死亡1人，無效2人，好轉(zhuǎn)6人，治愈20人；對(duì)照組較差，死亡3人，無效4人，好轉(zhuǎn)16人，治愈5人。在臨床治愈率上，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

眾所周知，俯臥位通氣在ARDS治療過程中的重要性，可以說如果有條件實(shí)施，肯定是不可替代的，尤其是在重度患者的治療上，可以在改善氧合的前提下降低氣道峰壓和吸氧濃度，從而減少肺損害和氧中毒的發(fā)生，具有操作簡便、無創(chuàng)、無需特殊設(shè)備、經(jīng)濟(jì)等 優(yōu)點(diǎn)，加護(hù)病房一般都會(huì)考慮備用此設(shè)備[11-15]。而加強(qiáng)機(jī)械通氣患者的呼吸道護(hù)理可減少呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于提高重癥患者的護(hù)理效果及有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義[16-19]。本研究通過使用俯臥位通氣結(jié)合機(jī)械排痰，與單純使用俯臥位通氣手段比較，結(jié)果可以使呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率下降，從而縮短機(jī)械通氣時(shí)間，還可以控制和降低肺部感染、促進(jìn)肺不張的恢復(fù)，縮短病程，提高氣管插管患者的救治成功率，達(dá)到早期拔管，當(dāng)然，明顯具備優(yōu)勢(shì)的臨床治愈率和較低的死亡率也是很值得被關(guān)注的，綜合臨床效果較好，推薦大家在工作中優(yōu)先考慮。

當(dāng)然，本研究也有很多不足，比如樣本量較少，療效觀察過程中其他影響因素不能完全排除，以及觀察時(shí)間如果設(shè)定在十天或者更長，也會(huì)最終影響數(shù)據(jù)的整合，這個(gè)也會(huì)在以后的工作中進(jìn)一步完善。