胎盤良性非滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的臨床診斷與產(chǎn)科處理

王帥，何云英，黃高廷，李瑞滿，郭曉玲★

（1.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州；2.佛山市婦幼保健院，廣東 佛山；3.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣東 廣州）

0 引言

胎盤是妊娠期間特有的器官，由羊膜、底蛻膜及葉狀絨毛膜組成，有著給胎兒輸送營養(yǎng)物質(zhì)及進(jìn)行氣體交換、排泄胎兒體內(nèi)代謝產(chǎn)物、合成激素、防御病原體入侵胎兒體內(nèi)等重要作用。胎盤良性非滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤是少見的一類胎盤疾病，主要包括胎盤絨毛膜血管瘤、畸胎瘤、平滑肌瘤、肝細(xì)胞腺瘤、胎盤囊腫、胎盤良性轉(zhuǎn)移瘤等，孕期超聲檢查在識(shí)別此類疾病中發(fā)揮著重要作用。本文對(duì)這類胎盤異常疾病進(jìn)行分析總結(jié)，旨在提高對(duì)此類疾病的認(rèn)知，臨床上通過給予有針對(duì)性的干預(yù)，從而降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。

1 絨毛膜血管瘤（Chorioangioma ， CA）

絨毛膜血管瘤是最常見的良性非滋養(yǎng)細(xì)胞胎盤腫瘤，主要由血管與結(jié)締組織構(gòu)成，表現(xiàn)為絨毛內(nèi)小的毛細(xì)血管過度增生，常為單發(fā)，體積較小，多位于臍帶附著處、胎盤邊緣或絨毛膜板下方胎盤灌注差、氧合較低的區(qū)域。文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約為1%[1]，其中不到10%的腫瘤被描述為大小大于4cm[2]。海拔高的地區(qū)、吸煙孕婦、雙胎妊娠孕婦、畸形胎兒、有胎兒血管瘤的孕婦發(fā)病率更高，表明可能還受基因因素的影響。

超聲是最常用的診斷方法，CA表現(xiàn)為絨毛膜下類圓形、邊界清晰的實(shí)質(zhì)性占位，回聲依其血管化程度不同而不盡相同，血管成分多者為低回聲，結(jié)締組織多者回聲增強(qiáng)[3]。彩色多普勒頻譜可顯示腫瘤內(nèi)部與胎兒循環(huán)相通的血管[4]，有助于與其他腫物鑒別，MRI可以詳細(xì)觀察腫瘤的密度和血管數(shù)量的變化。絨毛膜血管瘤大體病理表現(xiàn)為鄰近絨毛膜板的界限清楚的腫塊，可有包膜，色澤質(zhì)地多變，膠凍狀或粘液狀，暗紅色多見，也可因夾雜不同組織或供血不足而呈黃色或灰白色變。顯微鏡下可見其由增生血管及少量纖維結(jié)締組織組成，周圍可被覆滋養(yǎng)細(xì)胞，也可出現(xiàn)退行性改變，沒有惡性指征。以往組織學(xué)上分血管型、細(xì)胞型、退化型[5]，并沒有實(shí)際意義。

當(dāng)瘤體較小時(shí)多無明顯臨床癥狀出現(xiàn)，倘若瘤體超過4-5cm或血管豐富、增長迅速將導(dǎo)致嚴(yán)重的母體和胎兒并發(fā)癥。現(xiàn)報(bào)道的并發(fā)癥有：血管瘤內(nèi)動(dòng)靜脈分流導(dǎo)致胎兒處于高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)[6]，進(jìn)而繼發(fā)胎兒水腫、心臟擴(kuò)大和心衰，胎兒尿液生成增多引起羊水過多；若血管瘤內(nèi)形成血液池或分流至母體循環(huán)，則可導(dǎo)致胎兒血容量減少及胎盤灌注減少，進(jìn)而導(dǎo)致胎兒貧血，并可繼發(fā)貧血性心臟病、胎兒慢性缺氧，胎兒生長受限；腫瘤內(nèi)的錯(cuò)構(gòu)瘤型小毛細(xì)血管會(huì)導(dǎo)致通過血管的紅細(xì)胞破裂，產(chǎn)生微血管病變[6]；還可出現(xiàn)壓迫癥狀、早產(chǎn)、先兆子癇、絨毛膜羊膜分離[7]、新生兒血小板減少癥等情況，若腫瘤內(nèi)血管破裂，可突然出現(xiàn)胎死宮內(nèi)；有文獻(xiàn)報(bào)道因?yàn)樽訉m內(nèi)的長期血液動(dòng)力學(xué)改變?cè)斐商杭に胤置诟淖?，分娩后解除腫瘤的影響，過度的代償機(jī)制造成新生兒高血壓，一般癥狀持續(xù)時(shí)間不長，可用藥降壓；對(duì)嬰兒遠(yuǎn)期的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、聽力的影響，仍需觀察[6]。

孕期B超可同時(shí)監(jiān)測(cè)胎兒大腦中動(dòng)脈峰值收縮末期最大血流速度了解胎兒貧血和宮內(nèi)缺氧情況，及有無羊水過多等并發(fā)癥出現(xiàn)，小絨毛膜血管瘤可每3-4周復(fù)查一次超聲，而較大的應(yīng)每1-2周監(jiān)測(cè)一次[8]。治療上孕早期檢查發(fā)現(xiàn)該疾病要注意除外胎兒病毒感染、染色體疾病及畸形的可能。孕晚期對(duì)癥處理或破壞腫瘤的血液供應(yīng)來解決嚴(yán)重的癥狀，例如當(dāng)羊水指數(shù)≥40cm或最大羊水深度≥12cm或孕婦壓迫癥狀明顯時(shí)可以采用B超引導(dǎo)下羊水減量術(shù)、吲哚美辛藥物治療[9]，經(jīng)臍靜脈輸血可暫時(shí)糾正貧血緩解胎兒水腫。文獻(xiàn)報(bào)道的特異性治療方法包括激光消融[10]、酒精或血栓形成材料注射[11]、微線圈插入[12]和血管結(jié)扎術(shù)，主要根據(jù)胎盤的位置、供血管的情況、腫瘤的大小和離臍部的距離，選擇相應(yīng)術(shù)式。對(duì)于供血血管小而淺的病例，胎兒鏡下激光凝固腫瘤供應(yīng)血管，是一種有效并可以重復(fù)進(jìn)行的方法；超聲引導(dǎo)下酒精注射應(yīng)該注入絨毛膜血管瘤的中心，遠(yuǎn)離血管結(jié)構(gòu)，具有胎兒暴露風(fēng)險(xiǎn)[13]；微線圈應(yīng)盡可能在腫瘤附近插入，減少側(cè)支循環(huán)的形成[4]。缺點(diǎn)是宮內(nèi)治療技術(shù)尚在發(fā)展探索中，操作風(fēng)險(xiǎn)較大，孕婦接受度較低。CA預(yù)后的關(guān)鍵在于對(duì)腫瘤大小和血流量的評(píng)估[14]，孕期密切超聲監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況，適時(shí)終止妊娠，對(duì)改善母胎預(yù)后非常必要，多胎妊娠的妊娠結(jié)局相比單胎妊娠要好[15]。

2 胎盤畸胎瘤（Placental teratoma）

胎盤畸胎瘤是一種與胚胎發(fā)育密切的非常罕見的胎盤腫瘤，1925年Morville第一次描述了這一腫瘤[16]。它一般為單發(fā)，通常位于胎盤胎兒面羊膜與絨毛膜之間，有時(shí)在胎盤邊緣的胎膜上[17]，

有的可有血管蒂與胎盤相連，表面光滑，為圓形或橢圓形，直徑多為2～11cm。現(xiàn)在關(guān)于它的起源說法不一，其中Fox和Butler-Manuel提出的胚胎生殖細(xì)胞異常遷移學(xué)說受廣泛認(rèn)可[18]，認(rèn)為在胚胎早期發(fā)育階段、臍帶的形成過程中，部分原始細(xì)胞生殖細(xì)胞由卵黃囊逆行穿過臍帶進(jìn)入胎盤形成，也有人認(rèn)為腸系膜生殖細(xì)胞的錯(cuò)誤遷移也可形成腫瘤[17]。胎盤畸胎瘤多由三個(gè)胚層的分化成熟的組織構(gòu)成，超聲和磁共振成像表現(xiàn)也同于其他部位畸胎瘤，常表現(xiàn)為邊界清晰的不均質(zhì)回聲團(tuán)，脂肪相比正常胎盤是高回聲的，鈣化為強(qiáng)光團(tuán)后方有聲影，鈣化的存在可與妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病高回聲腫塊鑒別[19]。

胎盤畸胎瘤通常都是偶然發(fā)現(xiàn)的，可分為成熟性和未成熟性，零星分布于不同群體，和妊娠并發(fā)癥無關(guān)，具有良好的預(yù)后，少數(shù)合并胎兒畸形及水腫，個(gè)別病例報(bào)道巨大的畸胎瘤可以壓迫臍血管，導(dǎo)致血栓的形成。胎盤未成熟畸胎瘤生物學(xué)行為研究尚不明確，仍需探討其對(duì)母胎的長久影響。胎兒無定形無心畸形是胎盤畸胎瘤的主要鑒別診斷之一[20]，發(fā)生率約1/35000[21]，多發(fā)生于單卵雙胎之一，由另一正常胎兒的心臟提供血液循環(huán)。胎盤畸胎瘤沒有臍帶附著在胎盤上，且腫物內(nèi)部成熟的組織結(jié)構(gòu)排列雜亂無章；無定型無心畸胎常有臍帶結(jié)構(gòu)存在或中軸骨骼、器官、四肢等[19]，可導(dǎo)致正常胎兒發(fā)生充血性心力衰竭以及其他并發(fā)癥，及時(shí)阻斷異常血管尚可挽救正常胎兒。必要時(shí)MRI是幫助診斷鑒別罕見病變的重要影像學(xué)方法[22]。

3 胎盤平滑肌瘤（Placental leiomyoma）

胎盤平滑肌瘤是一種良性非血管性、非滋養(yǎng)細(xì)胞間充質(zhì)腫瘤，現(xiàn)國內(nèi)外已有文獻(xiàn)報(bào)道胎盤實(shí)質(zhì)及胎膜、副胎盤均有發(fā)現(xiàn)過，甚至個(gè)別為多發(fā)性胎盤肌瘤。關(guān)于胎盤平滑肌瘤的來源仍沒有統(tǒng)一定論，現(xiàn)有主要的兩種理論。第一種，它可能產(chǎn)生于胎兒胎盤間充質(zhì)組織，胚胎形成3周后，次絨毛干內(nèi)的間充質(zhì)分化為結(jié)締組織和血管，而結(jié)締組織中未分化的間充質(zhì)細(xì)胞可分化為肌纖維所致[23]；第二種，孕早期B超可發(fā)現(xiàn)粘膜下肌瘤，在其發(fā)育和生長過程中植入胎盤，從胎盤獲取了新的血供，與子宮分離。若新生兒是男性，可以進(jìn)行染色體研究，以確定其來源[24]。胎盤平滑肌瘤肉眼觀為灰白結(jié)節(jié)，球形，邊界清晰，切面灰白，呈編織狀，質(zhì)硬。鏡下觀由梭形細(xì)胞組成，呈編織狀、漩渦狀排列，細(xì)胞無異型，無核分裂象，局部可有凝固性壞死，腫物邊界清楚，免疫組化平滑肌肌動(dòng)蛋白抗原陽性，孕激素受體陽性，雌激素受體陰性[25]。肌瘤胎盤同樣有可能發(fā)生紅色變性，生長過大會(huì)擠壓胎盤影響胎兒血供、胎盤功能，但它與胎兒有較好的相容性，妊娠結(jié)局較好，仍需更多病例資料指導(dǎo)孕期產(chǎn)檢及分娩方式選擇。

4 胎盤肝細(xì)胞腺瘤（Hepatocellular adenoma of the placenta）

胎盤肝細(xì)胞腺瘤是一種組織發(fā)生不確定的獨(dú)特的原發(fā)性胎盤腫瘤，這類疾病通常被描述為由胎肝細(xì)胞相似的細(xì)胞組成的孤立的結(jié)節(jié)，累及胎盤實(shí)質(zhì)。確切的發(fā)病機(jī)制仍有待闡明，現(xiàn)有的機(jī)制主要包括不成形畸胎殘留、單胚層分化的畸胎瘤或胚胎肝組織異位[26]，后一種較受支持，因其形態(tài)學(xué)和免疫組織化學(xué)特征與妊娠近8-9周的胎兒肝組織有許多相似之處[27]。仔細(xì)檢查胎盤可發(fā)現(xiàn)境界清楚的結(jié)節(jié)狀腫物，顯微鏡下見其由具有嗜酸性胞質(zhì)和圓形或卵圓形核的細(xì)胞巢和條索組成， 有髓外造血、偶見膽色素[28]，但未見匯管區(qū)、門靜脈、中央靜脈[29]。免疫組化可以將腫瘤與異位腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)、絨毛膜血管瘤以及來自母體和胎兒的胎盤轉(zhuǎn)移性腫瘤區(qū)別開來，Glypican-3通常在胎兒肝細(xì)胞中表達(dá)[30]，AFP和α1-AT呈陽性支持腫瘤肝細(xì)胞本質(zhì)[31]。病例罕見，與妊娠結(jié)局關(guān)系不明確，暫未發(fā)現(xiàn)其有惡變潛能或復(fù)發(fā)[30]。

5 胎盤囊腫（Placental cyst）

胎盤囊腫指胎盤上出現(xiàn)的囊性腫塊，多出現(xiàn)于胎盤表面或接近胎兒面，有包膜，向羊膜腔突出，發(fā)生率約為1/2000[32]，多在分娩時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。超聲表現(xiàn)為均勻無回聲區(qū)，透聲好，病變內(nèi)無彩色多普勒血流信號(hào)，可伴有囊內(nèi)出血[33]。病理改變?yōu)樘ケP隔內(nèi)或絨毛間的類纖維蛋白烴化或液化區(qū)域。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，有學(xué)者認(rèn)為胎盤囊腫的與缺氧、胎盤循環(huán)不足和滋養(yǎng)細(xì)胞遷移有關(guān)[33]，也有學(xué)者認(rèn)為與絨毛間纖維蛋白沉積和血栓形成有關(guān)[34]。胎盤小囊腫對(duì)妊娠結(jié)局無不良影響，當(dāng)囊腫多于3個(gè)或直徑大于4.5cm時(shí)可引發(fā)胎兒宮內(nèi)生長受限或早產(chǎn)[31]，胎盤插入點(diǎn)附件的囊腫可壓迫臍血流更易引起胎兒宮內(nèi)生長受限，應(yīng)孕期對(duì)胎兒生長發(fā)育情況及心臟功能進(jìn)行連續(xù)評(píng)估。囊腫破裂可引起出血，甚至出現(xiàn)胎盤早剝，危及母嬰安全，故選擇最佳時(shí)機(jī)終止妊娠尤為重要，而分娩方式主要取決于胎兒狀況和囊腫破裂的風(fēng)險(xiǎn)[31]。胎盤囊腫應(yīng)注意通過超聲血流信號(hào)、腫塊回聲等不同與絨毛膜下血腫、羊膜下血腫、胎盤靜脈血池、胎盤絨毛膜血管瘤、胎兒骶尾部脊膜膨出、臍帶囊腫、絨毛膜下纖維蛋白沉積等疾病相鑒別。

胎盤良性轉(zhuǎn)移性病灶（胎兒的巨大色素痣轉(zhuǎn)移等）、異位腎上腺皮質(zhì)腺瘤等疾病因鮮少發(fā)生，報(bào)道極少，未行總結(jié)疾病特點(diǎn)。日后隨著胎盤送病檢率增加，檢出率增高，通過大樣本研究我們會(huì)對(duì)胎盤疾病分析了解更透徹，從而更好的指導(dǎo)臨床?，F(xiàn)在需要重視此類疾病，盡量避免不良妊娠結(jié)局發(fā)生。