翟婧彤,馬飛
國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,北京 100021
乳腺癌是全球性疾病,發(fā)病率居全球女性惡性腫瘤首位[1]。雖然在乳腺癌診治方面已取得巨大進(jìn)展,但對(duì)于晚期乳腺癌患者,目前常規(guī)治療方案的效果并不理想,尤其是三陰性乳腺癌(triple-negative breast cancer,TNBC)患者,接受傳統(tǒng)化療藥物治療的晚期TNBC患者的中位生存期僅13個(gè)月[2-3]。近年來(lái),針對(duì)乳腺癌免疫治療的研究逐漸增多,雖然乳腺癌被認(rèn)為是弱或中等免疫原性的腫瘤[4],但研究發(fā)現(xiàn),免疫治療在部分乳腺癌患者中也具有良好的治療效果,其中研究最多的是靶向程序性死亡受體 1(programmed cell death 1,PDCD1,也稱PD-1)和程序性死亡受體配體1(programmed cell death 1 ligand 1,PDCD1LG1,也稱 PD-L1)的抗體。隨著各種PD-1/PD-L1抗體的獲批和免疫治療生物標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn),對(duì)于乳腺癌免疫治療的研究也取得了較大的進(jìn)展。本文就PD-1/PD-L1抗體免疫治療和免疫生物標(biāo)志物的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。
PD-1/PD-L1信號(hào)通路是免疫治療中研究最集中的靶向通路[5]。腫瘤細(xì)胞利用這一信號(hào)通路躲避免疫監(jiān)測(cè)從而實(shí)現(xiàn)免疫逃逸,腫瘤細(xì)胞和免疫細(xì)胞均可過(guò)度表達(dá)PD-L1,當(dāng)T細(xì)胞表面的PD-1與PD-L1結(jié)合時(shí),T細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫反應(yīng)會(huì)受到抑制,使腫瘤細(xì)胞逃脫免疫殺傷[4,6]。PD-1或PD-L1抗體可阻斷PD-1與PD-L1的相互結(jié)合,重新激活T細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫反應(yīng)。
激素受體(hormone receptor,HR)陽(yáng)性(+)是指雌激素受體(estrogen receptor,ER)和(或)孕激素受體(progesterone receptor,PR)陽(yáng)性(+)。內(nèi)分泌治療是HR+乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案,但部分患者會(huì)出現(xiàn)內(nèi)分泌治療耐藥,導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展[2]。KEYNOTE-028研究評(píng)估了PD-1抗體——派姆單抗單藥治療HR+、人表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2,HER2)陰性(-)、PD-L1+晚期乳腺癌患者的臨床療效,總緩解率為12%[7]。但Tolaney等[8]開(kāi)展的Ⅱ期臨床研究(NCT03051659)比較了化療藥物甲磺酸艾瑞布林聯(lián)合或不聯(lián)合派姆單抗治療HR+轉(zhuǎn)移性乳腺癌的效果,中期結(jié)果表明,兩組患者的無(wú)進(jìn)展生存期(progression free survival,PFS)無(wú)明顯差異。因此,尚需更多的研究結(jié)果以證實(shí)PD-1/PD-L1抗體對(duì)HR+乳腺癌的有效性。
對(duì)HER2+乳腺癌患者進(jìn)行抗HER2靶向治療可使患者獲得生存獲益,但仍有部分患者對(duì)靶向治療的反應(yīng)不佳[9],因此,研究者開(kāi)始探索靶向治療聯(lián)合免疫治療在HER2+乳腺癌患者中的治療效果。研究發(fā)現(xiàn),接受曲妥珠單抗治療患者的PD-1更容易被阻斷[10]。KATE2研究比較了曲妥珠單抗-美坦新偶聯(lián)物(trastuzumab emtansine,T-DM1)聯(lián)合PD-L1抗體——阿特珠單抗,與T-DM1聯(lián)合安慰劑治療HER2+晚期乳腺癌的療效,在PD-L1+亞組中兩藥聯(lián)合取得了較好的臨床效果[11]。PANACEA研究納入了曲妥珠單抗耐藥的HER2+晚期乳腺癌患者進(jìn)行派姆單抗聯(lián)合曲妥珠單抗治療,結(jié)果顯示,PD-L1+亞組中有15%的患者獲得了客觀反應(yīng)[12]。以上結(jié)果表明,PD-1/PD-L1抗體與曲妥珠單抗聯(lián)合治療HER2+、PD-L1+晚期乳腺癌能夠協(xié)同增效,但還需要更多的研究結(jié)果來(lái)驗(yàn)證。
TNBC患者的ER、PR和HER2均為陰性,化療是其唯一的全身治療方法。TNBC患者復(fù)發(fā)較快,總生存情況較其他分子分型更差[2-3],但TNBC具有腫瘤淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)程度高、PD-L1表達(dá)水平高及高突變負(fù)荷的特征[13],因此,大量臨床研究在TNBC中開(kāi)展。
KEYNOTE-086研究對(duì)轉(zhuǎn)移性TNBC患者進(jìn)行派姆單抗治療,結(jié)果顯示,客觀緩解率(objective response rate,ORR)為21.4%,中位總生存期(overall survival,OS)為18個(gè)月,表明派姆單抗單藥對(duì)轉(zhuǎn)移性TNBC安全、有效[14]。但KEYNOTE-119研究比較了派姆單抗單藥與化療單藥治療轉(zhuǎn)移性TNBC的療效,結(jié)果顯示,與化療單藥相比,派姆單抗單藥未延長(zhǎng)TNBC患者的OS[15]。因此,TNBC患者的PD-1/PD-L1抗體單藥治療目前尚無(wú)法取代化療。
TNBC具有高度異質(zhì)性,只有小部分患者對(duì)PD-1/PD-L1抗體治療敏感[16],因此,有必要采用聯(lián)合治療以增強(qiáng)腫瘤對(duì)PD-1/PD-L1抗體的敏感性,實(shí)現(xiàn)更好的治療效果。
3.2.1 聯(lián)合化療 IMpassion130研究納入了晚期TNBC患者,分別給予阿特珠單抗+白蛋白結(jié)合型紫杉醇、安慰劑+白蛋白結(jié)合型紫杉醇治療,結(jié)果顯示,在PD-L1+亞組中,接受阿特珠單抗+白蛋白結(jié)合型紫杉醇治療患者的OS明顯長(zhǎng)于安慰劑+白蛋白結(jié)合型紫杉醇治療的患者(25個(gè)月vs18個(gè)月)[17]?;诖隧?xiàng)研究結(jié)果,美國(guó)食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)了阿特珠單抗聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇用于PD-L1+晚期TNBC患者的一線治療。
PD-1/PD-L1抗體與化療藥物不僅可同時(shí)應(yīng)用,也可序貫應(yīng)用以提高免疫治療的療效。TONIC研究發(fā)現(xiàn),短期多柔比星或順鉑化療后進(jìn)行PD-1抗體——納武單抗序貫治療可提高其對(duì)轉(zhuǎn)移性TNBC患者的療效,多柔比星組患者的ORR為35%,順鉑組為23%[18]。SAFIR02-IMMUNO研究(NCT02299999)比較了轉(zhuǎn)移性TNBC患者化療后序貫PD-L1抗體度伐魯單抗或維持化療的效果,結(jié)果顯示,化療后序貫度伐魯單抗獲益更明顯。上述研究表明,化療誘導(dǎo)后序貫PD-1/PD-L1抗體可發(fā)揮協(xié)同增效的作用。
在新輔助治療方面,KEYNOTE-522研究納入了早期TNBC患者,新輔助治療隨機(jī)分為派姆單抗+化療組或安慰劑+化療組,結(jié)果顯示,與單純化療患者相比,派姆單抗+化療組患者的病理完全緩解率更高(64.8%vs51.2%),且與PD-L1表達(dá)狀態(tài)無(wú)關(guān)[19]。表明早期TNBC患者在新輔助化療中加入PD-1/PD-L1抗體可能有獲益,為T(mén)NBC新輔助治療提供了新思路。
3.2.2 聯(lián)合靶向治療 表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)可通過(guò)蛋白激酶B(protein kinase B,PKB,又稱 AKT)/雷帕霉素靶蛋 白(mechanistictargetofrapamycin kinase,MTOR)通路、AKT/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子3(signal transduction and activator of transcription 3,STAT3)通路和細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶1(extracellular signal-regulated kinase 1,ERK1)/細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié) 激 酶 2(extracellular signal-regulated kinase 2,ERK2)通路上調(diào)PD-L1的表達(dá)[20],此外,EGFR可通過(guò)糖原合成酶激酶-3β(glycogen synthesis kinase-3β,GSK-3β)/叉頭框蛋白 P3(forkhead box P3,F(xiàn)OXP3)軸提高調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的數(shù)量及活性[21]。未來(lái)尚需要進(jìn)一步研究來(lái)證實(shí)PD-1/PD-L1抗體與EGFR抑制劑聯(lián)合應(yīng)用于TNBC的有效性。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial grown factor,VEGF)可上調(diào)PD-1的表達(dá),并通過(guò)激活血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體 2(vascular endothelial growth factor receptor 2,VEGFR2)/磷酯酶C(phospholipase C,PLC)/鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶/活化T細(xì)胞核因子(nuclear factor of activated T cells,NFAT)信號(hào)通路以提高其他免疫檢查點(diǎn)受體的表達(dá),包括T細(xì)胞免疫球蛋白及黏蛋白域蛋白3(T cell immunoglobulin domain and mucin domain protein 3,TIM3)、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原 4(cytotoxic T lymphocyte associated antigen 4,CTLA4)、淋巴細(xì)胞活化基因3(lymphocyte activation gene 3,LAG3),導(dǎo)致 CD8+T 細(xì)胞耗竭[22]。NEWBEAT研究(UMIN000030242)探討納武單抗聯(lián)合紫杉醇和VEGF抑制劑——貝伐珠單抗,一線治療HER2-轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的療效,結(jié)果顯示,TNBC亞組和HR+亞組的ORR分別為83.3%和71.7%[23]。PD-1/PD-L1抗體與VEGF抑制劑聯(lián)合為HER2-轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者提供了新的治療選擇。PI3K/AKT/MTOR通路激活可上調(diào)PD-L1的表達(dá),并促進(jìn)免疫抑制細(xì)胞因子的分泌,如CC趨化因子配體 20(CC chemokine ligand 20,CCL20)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、白細(xì)胞介素-23(interleukin-23,IL-23),抑制CD8+T細(xì)胞的活化[24]。AKT抑制劑——帕他色替,聯(lián)合阿特珠單抗和紫杉醇一線治療晚期TNBC,結(jié)果顯示,ORR達(dá)73%,且治療效果與PD-L1表達(dá)情況無(wú)關(guān)[25]。目前,尚需更多數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)帕他色替聯(lián)合阿特珠單抗的有效性。聚腺苷酸二磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(poly ADP-ribose polymerase,PARP)抑制劑通過(guò)使GSK-3β失活,進(jìn)而上調(diào)PD-L1的表達(dá),導(dǎo)致免疫抑制[26],因此,聯(lián)合PD-1/PD-L1抗體可能協(xié)同增效。MEDIOLA研究探討PRAP抑制劑——奧拉帕利,與度伐魯單抗聯(lián)合治療乳腺癌易感基因(breast cancer susceptibility gene,BRCA)突變的HER2-轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的臨床療效,治療28周后疾病控制率為50%[27],表明二藥聯(lián)用能達(dá)到預(yù)期的腫瘤控制效果。PD-1/PD-L1抗體聯(lián)合PARP抑制劑具有廣闊的應(yīng)用前景。
腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞(tumor-infiltrating lymphocyte,TIL)是存在于腫瘤癌巢內(nèi)及間質(zhì)中,以淋巴細(xì)胞為主的異質(zhì)性淋巴細(xì)胞群[28]。TIL對(duì)乳腺癌免疫治療效果的預(yù)測(cè)作用與TIL種類、乳腺癌分子分型及發(fā)展階段相關(guān),但二者間的關(guān)系目前尚存在爭(zhēng)論。研究顯示,TNBC的TIL浸潤(rùn)程度最高,其次為HER2+型乳腺癌[29]。TNBC患者TIL的水平越高,免疫治療效果越好,其數(shù)量與無(wú)病生存期等預(yù)后呈正相關(guān)[30]。KEYNOTE-086研究發(fā)現(xiàn),轉(zhuǎn)移性TNBC中,豐富的間質(zhì)TIL與派姆單抗較好的療效密切相關(guān)[14]。但目前TIL對(duì)乳腺癌免疫治療效果的預(yù)測(cè)作用尚不明確,需進(jìn)行更多深入的研究。
隨著FDA批準(zhǔn)PD-1/PD-L1抗體用于惡性腫瘤的治療,PD-L1表達(dá)水平也列入各級(jí)指南,成為篩選臨床患者是否適用相應(yīng)抗體治療的重要免疫生物標(biāo)志物。
4.2.1 PD-L1表達(dá)評(píng)估 除腫瘤細(xì)胞表達(dá)PD-L1外,淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞也會(huì)表達(dá)PD-L1,因此,評(píng)估PD-L1表達(dá)水平的方法有以下三種:①腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性評(píng)分(tumor positive score,TPS)指腫瘤細(xì)胞中PD-L1+細(xì)胞所占比例;②聯(lián)合陽(yáng)性評(píng)分(combined positive score,CPS)指PD-L1+的腫瘤細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的總數(shù)相對(duì)于腫瘤細(xì)胞總數(shù)的比例分?jǐn)?shù);③免疫細(xì)胞PD-L1表達(dá)情況也被單獨(dú)考慮[31]。
4.2.2 PD-L1表達(dá)檢測(cè) PD-L1表達(dá)采用免疫組化法檢測(cè),目前,F(xiàn)DA批準(zhǔn)的免疫組化法檢測(cè)抗體包括28-8、22C3、SP142、SP263[32]。Blueprint項(xiàng)目對(duì)上述4種抗體進(jìn)行了比較,結(jié)果顯示,28-8、22C3和SP263主要對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行染色,且檢測(cè)結(jié)果相似,而SP142對(duì)免疫細(xì)胞的染色更為突出。這4種抗體均進(jìn)行免疫細(xì)胞染色,與腫瘤細(xì)胞染色相比,免疫細(xì)胞染色的異質(zhì)性更大,且由于臨界值不同,判斷標(biāo)準(zhǔn)也存在差異[33]。
4.2.3 PD-L1表達(dá)的預(yù)測(cè)作用 IMpassion130研究采用SP142檢測(cè)腫瘤細(xì)胞和免疫細(xì)胞的PD-L1表達(dá),在TNBC患者中,PD-L1主要表達(dá)于腫瘤浸潤(rùn)免疫細(xì)胞上,且其PD-L1表達(dá)水平可預(yù)測(cè)阿特珠單抗聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇的獲益情況,PD-L1+組患者的中位PFS和OS都更長(zhǎng)[17]。PD-L1+免疫細(xì)胞中,CD8+T細(xì)胞較多,只有當(dāng)免疫細(xì)胞的PD-L1表達(dá)為陽(yáng)性時(shí),CD8+T細(xì)胞才有預(yù)測(cè)獲益的作用,TIL中PD-L1+細(xì)胞也較多,同樣,只有當(dāng)免疫細(xì)胞的PD-L1表達(dá)為陽(yáng)性時(shí),TIL含量高的患者才可能獲益。研究者同時(shí)也應(yīng)用22C3和SP263檢測(cè)腫瘤細(xì)胞和免疫細(xì)胞的PD-L1表達(dá)情況,SP142和SP263進(jìn)行免疫細(xì)胞PD-L1表達(dá)評(píng)估,22C3采用CPS評(píng)分,結(jié)果發(fā)現(xiàn),>97%的SP142檢測(cè)陽(yáng)性的患者在22C3和SP263檢測(cè)中結(jié)果也為陽(yáng)性,且當(dāng)SP142和22C3檢測(cè)均為陽(yáng)性時(shí),可預(yù)測(cè)阿特珠單抗聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇的PFS和OS獲益情況。
綜上所述,PD-L1的表達(dá)水平對(duì)PD-1/PD-L1抗體療效的預(yù)測(cè)作用在不同的研究中有較大差異,因PD-L1表達(dá)的異質(zhì)性、檢測(cè)方法及判讀標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一等多種原因,各乳腺癌分子分型、利用何種檢測(cè)方法及檢測(cè)何種細(xì)胞的PD-L1表達(dá),以達(dá)到預(yù)測(cè)PD-1/PD-L1抗體療效的目的,尚需更多研究。
腫瘤突變負(fù)荷(tumor mutation burden,TMB)是指每百萬(wàn)堿基中被檢出發(fā)生體細(xì)胞突變的總數(shù),或每一個(gè)腫瘤所檢測(cè)出的突變數(shù)。由于腫瘤體細(xì)胞突變而產(chǎn)生的新抗原,能誘導(dǎo)機(jī)體的抗腫瘤免疫反應(yīng),因此,TMB水平較高的患者對(duì)免疫治療藥物反應(yīng)較好。相對(duì)肺癌高TMB腫瘤而言,乳腺癌的TMB較低,且與分子分型相關(guān),TNBC的TMB最高,其次為HER2+型[34]。對(duì)于TNBC和HER2+難治性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者而言,TMB高的患者的OS明顯優(yōu)于TMB低的患者[35-36]。TMB與乳腺癌的預(yù)后關(guān)系密切,關(guān)于TMB預(yù)測(cè)乳腺癌PD-1/PD-L1抗體治療療效的研究有待開(kāi)展。
近年來(lái),乳腺癌的免疫治療取得了巨大進(jìn)步,免疫治療聯(lián)合其他藥物使各分子分型乳腺癌患者均有較好的生存獲益,特別是給晚期TNBC患者帶來(lái)了希望,但能夠與PD-1/PD-L1抗體聯(lián)用并增效的藥物較少,同時(shí)還缺乏能夠精準(zhǔn)預(yù)測(cè)療效及預(yù)后的免疫生物標(biāo)志物,因此,需要進(jìn)一步加強(qiáng)基礎(chǔ)和臨床研究,以提高免疫治療的療效,并找到能夠準(zhǔn)確評(píng)價(jià)預(yù)后的免疫生物標(biāo)志物,以達(dá)到“個(gè)體化”的免疫治療效果,為乳腺癌患者帶來(lái)福音。