溫膽湯加減治療偏頭痛驗案1則

薛妍，張宏穎，張敏，劉艷麗，劉卓，王慶海

（1.華北理工大學中醫(yī)學院，河北 唐山；2.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州）

0 引言

現(xiàn)代醫(yī)學認為偏頭痛是一種臨床常見的慢性神經(jīng)血管疾患，有一定家族發(fā)病傾向，臨床多表現(xiàn)為反復發(fā)作的劇烈頭痛，多為偏側(cè)或連及眼齒的搏動性頭痛，同時可伴有精神、神經(jīng)功能障礙，發(fā)作時也可伴有惡心、嘔吐或畏光等癥狀[1]。偏頭痛可發(fā)生于任何年齡，首次發(fā)病多在青春期，嚴重影響患者生活及工作質(zhì)量，WHO發(fā)布的2001年世界衛(wèi)生報告將常見的疾病按健康壽命損失年份進行排列，偏頭痛位列前20位，并將嚴重的偏頭痛定為最致殘的慢性病之一[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學對于偏頭痛的發(fā)病機制目前尚未完全明確，臨床治療亦缺乏理想的效果，而祖國醫(yī)學早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有對于本病的認識及記載，因此，中醫(yī)藥對于本病的認識和治療具有其獨特的優(yōu)勢。

1 病因病機

“偏頭痛”屬于中醫(yī)學的“頭痛”“頭風”[3]等范疇。一般認為頭為“諸陽之會”，五臟之精與六腑清陽之氣，皆上注于頭。“腦為髓?！钡墓δ苤饕蕾囉诟文I精血及脾胃運化之水谷精微的濡養(yǎng)，故頭痛病位在腦，且與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切相關(guān)。因于肝者，蓋因肝“體陰用陽，內(nèi)藏相火”，若肝陰不足，肝陽偏亢，或因情志所傷，失于疏泄，肝郁而化火，上擾清空，則發(fā)為頭痛；或因肝郁而不舒，氣滯而血瘀，痹阻經(jīng)絡(luò)，以致頭痛?；蛴幸蛴谄⒄撸嘁蝠囷枱o度，或病后、產(chǎn)后身體受損，而脾胃虛弱，運化功能受損，而化源不足，或大失血之后，氣雙虧，氣虛清陽不升，血虛腦髓失養(yǎng)而頭痛；或飲食不節(jié)，脾胃運化功能受損，水谷精微不能正?；?，而痰濁內(nèi)生，上蒙清空，則發(fā)頭痛。因于腎者，多因先天稟賦不足，腎精虧虛，或房勞過度，耗損腎精，以致髓海空虛；或陰損及陽，腎陽衰微，而寒從內(nèi)生，清陽不足，故頭痛乃作；或腎陽不足，水不涵木，風陽上擾而致頭痛?？傊?，肝、脾、腎三臟功能失調(diào)是偏頭痛發(fā)生的主要相關(guān)臟腑[4]。

頭痛一般多分為外感和內(nèi)傷兩大類。外感頭痛多為外邪上擾頭竅，使清陽被遏，經(jīng)絡(luò)壅滯，不通則痛。內(nèi)傷頭痛多是由氣、血、痰、濕等病理因素所致，病因病機相對復雜，臨證表現(xiàn)亦多樣。歷代醫(yī)家在治療外感頭痛時多從疏風驅(qū)邪的角度入手，內(nèi)傷頭痛多從肝陽上亢、痰濁閉阻、氣血虧虛、腎氣不足等入手，亦有一定療效。然而，吾師認為偏頭痛病因雖然復雜多變，但仍以內(nèi)傷頭痛者居多，而且外感頭痛的根本病因也在于機體的正氣不足，正所謂為“正氣存內(nèi)邪不可干，邪之所腠其氣必虛”，故認為頭痛的病機為與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)相關(guān)，故多從肝脾腎論治本病。痰、濕、瘀等為偏頭痛的主要病理因素，而且各種因素常相互夾雜，相互影響并互為因果相互轉(zhuǎn)化。這為臨床辨證論治提供了一定的依據(jù)。用藥多以疏肝和脾燥濕化痰為基本原則，臟氣調(diào)和則氣血運行和暢，而痰、濕、瘀等病理因素自除，故頭痛癥狀自然減輕、消失。

2 驗案舉例

劉某，女，48歲。2018年5月17日初診，主訴：間斷性偏頭痛伴失眠30余年。自訴幼時曾有“受涼”經(jīng)歷，從那時便時常頭痛，發(fā)作較頻繁，下午放學不能正常完成作業(yè)，睡眠休息一夜后癥狀稍減輕。頭痛部位為全頭，發(fā)作嚴重時伴惡心嘔吐，心情煩躁。每遇情緒波動或者勞累時頭痛發(fā)作頻繁，曾多次住院治療，療效欠佳。小便發(fā)黃，大便黏膩不成形，日1次。舌淡紅苔薄白厚，邊有齒痕，脈弦滑。中醫(yī)診斷：頭痛病，辨證屬脾虛濕盛。予方藥如下：清半夏9 g、厚樸15 g、炒枳實15 g、茯苓15 g、陳皮12 g、薏苡仁30 g、苦杏仁12 g、豆蔻8 g、蘇葉12 g、佩蘭12 g、廣藿香5 g、雞內(nèi)金15 g、焦山楂15 g、連翹15 g、丹皮30 g、砂仁6 g、黃連7 g、竹茹12 g，7劑，日1劑，早晚分服。并囑患者避風寒，適當運動，多飲熱水，暢情志。

二診：5月22日，頭痛、失眠癥狀較前減輕，頭痛發(fā)作頻次減低，但仍頭昏沉，偶有頭痛，精神較前明顯改善，小便發(fā)黃，大便黏膩不成形，日1次。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦滑。方藥如下：清半夏9 g、牡蠣30 g、干姜10 g、桂枝6 g、竹茹10 g、天花粉15 g、柴胡12 g、決明子15 g、黃芩12 g、炙甘草5 g、炒枳實12 g、茯苓12 g、陳皮12 g、厚樸15 g、菊花10g、焦山楂15 g、雞內(nèi)金15 g、天麻15 g、黃連6 g，7劑，日1劑，早晚分服。

三診：6月7日，頭痛較前明顯改善，納眠可，精神好，二便調(diào)，舌苔薄白，脈滑。繼續(xù)給予中藥顆粒鞏固治療，依然選用二診的方劑。

四診：6月16日，頭痛偶有發(fā)作，但較前明顯減輕，精神可，飲食可、二便調(diào)。舌苔薄白，脈滑，守方不變7劑。1個月后患者來診，精神良好，訴頭痛癥狀基本消失，納眠良好，二便調(diào)。繼續(xù)給予上方加減鞏固治療，后隨診2個月未見頭痛發(fā)作。

3 討論

此案患者為中年女性，頭痛時間較長病情遷延。本肝腎陰虛，而不制亢陽，則生風，肝風內(nèi)動，肝氣不舒，肝木乘脾土，肝脾不和，加之飲食不節(jié)，脾胃虛弱，失于健運，水濕不化，則聚濕為痰，阻于腦絡(luò)，腦絡(luò)不通。且患者幼時曾有“受涼”史，寒氣不得出，長期積存于體內(nèi)一方面損傷人體正氣，另一方面寒濕之氣阻遏清陽，故見頭昏沉。肝木克脾土，脾虛不能運化水濕，故綜合舌脈辨證為脾虛濕盛證，給予黃連溫膽湯和三仁湯加味治以健脾燥濕。二診患者頭痛發(fā)作頻次減低，精神較前明顯改善，但仍有頭昏沉感，偶有頭痛，可見經(jīng)過第一次用藥患者脾氣健運，盛濕得化故精神較前好轉(zhuǎn)，但是患者病程較長，故仍偶有頭痛，頭昏沉乃痰濕之氣阻遏清陽之表現(xiàn)，故二診繼續(xù)溫化水飲，選用黃連溫膽湯加味，即和解少陽疏理肝氣，又溫化水飲，兼以陳皮、厚樸理氣、菊花平息肝氣，氣順痰消，濕氣得化則頭痛自愈。