腔鏡下甲狀腺手術(shù)的研究進展

梁成軍

（博白縣人民醫(yī)院，廣西 博白 537600）

0 引言

甲狀腺疾病好發(fā)于女性，在臨床是一種常見疾病，一般以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)手術(shù)治療甲狀腺使瘢痕較大，部分皮神經(jīng)會被切斷，繼而頸部產(chǎn)生不適或異常感，隨之患者負面情緒形成[1]。微創(chuàng)技術(shù)中腔鏡甲狀腺手術(shù)創(chuàng)傷性小、疼痛輕、恢復(fù)快，尤其是術(shù)后無瘢痕，深受年輕女性熱愛[2]。從以往的單純治愈疾病以致現(xiàn)在治愈疾病同時追求美感，據(jù)1997報道首例腔鏡甲狀腺切除術(shù)，為甲狀腺疾病開拓新道路，在一定程度上滿足了患者的需求?，F(xiàn)對甲狀腺手術(shù)禁忌癥、適應(yīng)癥、腔鏡領(lǐng)域做以下綜述。

1 適應(yīng)癥、禁忌癥

目前臨床未達成統(tǒng)一標(biāo)準，多數(shù)根據(jù)手術(shù)醫(yī)師熟練的技術(shù)與經(jīng)驗來確定，總體結(jié)合來看，適應(yīng)癥主要包含：①Graves患者，腺葉不超過20 mL；②甲狀腺結(jié)節(jié)直徑最大不超過3 cm，結(jié)節(jié)出腺葉不超過25 mL；③以往進行甲狀腺手術(shù)治療；④沒有進行過放療；⑤未進行過頸部手術(shù)；⑥存在甲狀腺囊腫；⑦早期乳頭狀癌。近年來醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，腔鏡甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)癥漸漸擴大，隨之禁忌癥越來越少[3]。目前腔鏡甲狀腺手術(shù)禁忌癥主要從全身狀況差、凝血機制障礙、麻醉無法耐受等方面進行絕對禁忌。

2 手術(shù)類型

腔鏡甲狀腺手術(shù)以空間不同為操作的根據(jù)要點，包含：全內(nèi)鏡甲狀腺手手術(shù)、內(nèi)鏡輔助集裝先手術(shù)。內(nèi)鏡輔助下甲狀腺手術(shù)主以胸骨切跡、鎖骨下以空間構(gòu)建懸吊法，而完全內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)以腋窩乳暈、胸前壁、鎖骨上、腋窩手術(shù)當(dāng)作操作空間，通過二氧化碳人工氣腹構(gòu)建。

3 完全內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)

3.1 腋窩入路。將患側(cè)上肢懸吊，使腋窩暴露，行3 cm的切口于腋窩部位，沿胸大肌筋膜頸闊肌下分離甲狀腺，落實12 mmTrocar穿刺，在將其縫線實施固定。對此將二氧化碳氣體注入，以4 mmHg壓力控制，隨后置入腔鏡，再經(jīng)腔鏡引導(dǎo)下實行2個Trocar穿刺，然后將手術(shù)器械置入，再實行手術(shù)。唐志強[4]對甲狀腺患者實行經(jīng)腋窩入路，改善了手術(shù)療效和治療成效，并提升美容效果，值得應(yīng)用。

3.2 胸乳入路。將病人的患側(cè)上肢懸吊固定在麻醉架上，醫(yī)師位于患側(cè)。將予以分離工作空間的鎖骨、胸骨切跡、胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣、甲狀腺結(jié)節(jié)以及體表投影均標(biāo)出，并對3個穿刺孔具體位置進行標(biāo)記。進而該入路獲取滿意的功效，使切口隱匿，同時對于路徑較遠，僅 可實行某一側(cè)手術(shù)操作，無法全切甲狀腺。呂慶福[5]等多位學(xué)者對甲狀腺患者行經(jīng)胸乳入路手術(shù)，是可靠、安全的方式，且具有住院時間短、疼痛輕、出血少、頸部無瘢痕等優(yōu)勢。唐輝蓉[6]等學(xué)者對169例甲狀腺患者行路腔鏡甲狀腺手術(shù)，其手術(shù)操作簡單、并發(fā)癥少、安全性高且美容效果良好，相較于傳統(tǒng)手術(shù)更具優(yōu)勢、更易于患者接受，值得臨床應(yīng)用。張軼[7]等學(xué)者經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，該手術(shù)方式安全、可靠，且出血少、患者疼痛輕以及住院時間短和頸部無疤痕等優(yōu)勢。

3.3 胸壁入路。該方式經(jīng)胸壁入路充分展現(xiàn)甲狀腺雙側(cè)組織，位于胸部建立人工腔，在前胸觀察孔俯視成效較好，接近以往手術(shù)解剖路徑。進而在胸部上前正中線偏左、偏右1 cm為穿刺位置，繼而切開皮膚，直至深筋膜，分離皮瓣后置入腔鏡以及10 mmTrocar，同時注入以7 mmHg壓力二氧化碳，再行另一個切口，位于左、右鎖骨中線位置，約5 mm，然后將抓鉗、超聲刀放置。李樂[8]等多位學(xué)者實行胸壁入路醫(yī)治甲狀腺患者，創(chuàng)傷小、出血小，美容效果好，值得應(yīng)用。

3.4 胸骨上下入路。經(jīng)鎖骨下入路手術(shù)，頸部留下瘢痕較多，美容效果不好，對此，該方式臨床應(yīng)用較少。若腋窩如入路、胸壁入路手術(shù)難度較大時，可選其胸骨上下路，可適當(dāng)保留美容效果。

4 內(nèi)鏡輔助下甲狀腺手術(shù)

4.1 鎖骨下入路。位于腫瘤側(cè)鎖骨下行10-15 mm切口，剝離甲狀腺方向，深面游離勁闊肌，將2條鋼絲穿過勁闊肌，然后提拉L形裝置，形成手術(shù)空間。分別穿刺5 mmTrocar位于另一側(cè)腫瘤側(cè)頸、鎖骨下側(cè)。有學(xué)者在該操作技術(shù)基礎(chǔ)上加以創(chuàng)新，做3 cm的斜切口在腫瘤側(cè)鎖骨下，經(jīng)手指、超聲刀對頸闊肌下實行鈍性游離，再從頸闊肌深面穿過鋼絲，實行5 mmTrocar穿刺于患側(cè)頸側(cè)部，置入腔鏡，通過腔鏡引導(dǎo)下實施手術(shù)。黎頌銘[9]學(xué)者在甲狀腺切除術(shù)中應(yīng)用胸骨前和鎖骨下路兩種腔鏡入路，其安全性好、操作簡單、損傷小并且并發(fā)癥較少，值得應(yīng)用。4.2 胸骨切跡上入路。以胸骨切跡上方做穿刺口，切口約15-30 mm，可不建立二氧化碳氣腹。常規(guī)手術(shù)器械進行銳性、鈍性剝離，使用小拉鉤進行提起皮瓣，充分展露手術(shù)視野。對于一些小切口中插入腔鏡、手術(shù)器械再實行手術(shù)操作。胸骨切跡上方入路操作簡單方便，手術(shù)路徑成效顯著，與常規(guī)手術(shù)配合，避免了二氧化碳氣腹形成并發(fā)癥，進而腔鏡技術(shù)對外科醫(yī)生無較高要求。

5 手術(shù)空間建立法

5.1 氣壓灌注法。臨床中一半選取二氧化碳氣體灌注，主要將目腔從起壓力控制在5-6 mmHg，完成手術(shù)空間建立。經(jīng)臨床實踐證明，將二氧化碳保持在5-6 mmHg，具有安全性，該方式在建立手術(shù)空間能夠便于腹腔鏡下手術(shù)的操作，并具有廣闊的空間[10]。但該方法也存在不足。相關(guān)文獻報道，二氧化碳氣體出現(xiàn)被吸收的可能性大，具有高碳酸血癥、室上性心動過速的出現(xiàn)。若壓力過高，將對腦靜脈的回流、腦脊液造成影響，從而出現(xiàn)腦水腫。

5.2 勁闊肌下懸吊法。該方法具體需要在勁前皮下將2根1.2 mm克氏鋼絲置入，在 L形支架上固定，繼而建立手術(shù)操作空間。據(jù)相關(guān)研究表明，挑取3 mm直徑的克氏針彎成U形置入皮下，另外經(jīng)皮膚選取7-0 絲線于U形針頂部、兩腳予以縫扎懸吊，在頭部構(gòu)成手術(shù)框架。該方式能夠保證手術(shù)順利進行[11]。不會陰存在二氧化碳從而導(dǎo)致并發(fā)癥出現(xiàn)，同時有利于好書空間的小見進行隨時調(diào)整。另外，該方式具有依稀不足，主要是僅具備有限的手術(shù)空間，無法保證操作的便利性。

6 優(yōu)勢與爭議

6.1 優(yōu)勢。傳統(tǒng)手術(shù)適應(yīng)與各種甲狀腺腫瘤切除中，并且能夠轉(zhuǎn)移淋巴及的清掃，也是至今應(yīng)用最廣的方式，其缺點在術(shù)后患者頸部留下瘢痕，對于年輕女性來說，無法接受。正是優(yōu)于該原因，各國甲狀腺外科醫(yī)生發(fā)明了微創(chuàng)手術(shù)，主要消除頸部留下的瘢痕，這也是該手術(shù)的最大優(yōu)點。另外，該手術(shù)方式對頸部皮膚神經(jīng)不會造成損傷，未展現(xiàn)異常感覺和麻木感。

6.2 爭議。房磊[12]等學(xué)者對認為腔鏡手術(shù)剝離創(chuàng)面較大，較于腔鏡手術(shù)手術(shù)治療更加。郭又銘[13]等多位學(xué)者認為腔鏡手術(shù)對患者會出現(xiàn)疼痛感，并且手術(shù)切口、術(shù)中出血量、疼痛時間持續(xù)較長。另外，彭莉娜[14]學(xué)者認為腔鏡手術(shù)空間較小，使病灶無法確定位置，操作使具有一定難度，醫(yī)師必須保持相對成熟的技術(shù)。

7 結(jié)論

綜上所述，腔鏡甲狀腺手術(shù)路徑方式多樣性，以及每種方式都具有優(yōu)點和缺點。在挑取手術(shù)路徑時，可從病人需求、美學(xué)容成效、病變性質(zhì)以及術(shù)者醫(yī)師操作習(xí)慣等方面考量，使腔鏡甲狀腺手術(shù)的優(yōu)勢最大限度展現(xiàn)。并從病例的特殊性方面進行考慮，通過不斷地累積手術(shù)經(jīng)驗，提高手術(shù)方式，完善手術(shù)方案，使美觀與療效達到患者的滿意。