1例急性腦出血患者并發(fā)下肢深靜脈血栓形成行下腔靜脈濾器植入術(shù)的康復(fù)護(hù)理體會

賴崢崢

（昆山市第六人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215321）

0 引言

腦出血多是由于病變的腦血管突發(fā)破裂出血，急性腦出血死亡率為30%-40%，高血壓和腦動脈硬化是構(gòu)成腦出血的主要原因。急性腦出血的治療主要是給予抗腦水腫治療，降低顱壓，調(diào)整血壓，改善循環(huán)，加強護(hù)理，防治并發(fā)癥[1]。深靜脈血栓（DVT）作為腦出血嚴(yán)重的并發(fā)癥，多是由于血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，與腦出血患者血管壁損傷、血液流變學(xué)異常和蛋白C缺乏等因素密切有關(guān)。治療DVT的方法主要有抗凝、溶栓、機械性清術(shù)等，抗凝治療可以有效預(yù)防血栓復(fù)發(fā)，是治療的核心，貫穿治療全程，選擇性植入濾網(wǎng)可以有效預(yù)防致死性肺栓塞。本科收治1例急性腦出血并發(fā)DVT的患者，行下腔靜脈濾器植入術(shù)治療，同時積極落實藥物治療及早期康復(fù)，患者病情好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會匯報如下。

1 臨床資料

鐘某，65歲，女，8月18 日因“突發(fā)意識不清”收治入院。入院前 4天開始左側(cè)肢體麻木無力，并于入院4天前發(fā)作性意識不清，伴有不同程度的嘔吐多次，頭顱CT結(jié)果提示患者“右側(cè)丘腦出血破入腦室”，干預(yù)治療后逐步蘇醒，主訴頭部脹悶不適，持續(xù)性左下肢無力，遂轉(zhuǎn)至我院急診科收治。體格檢查：意識清楚，左側(cè)上下肢肌力0級和1級，右側(cè)上下肢肢體肌力均為5級；詢問有高血壓史并以硝苯地平緩釋片持續(xù)治療。診斷：腦出血合并高血壓。入院后給予干預(yù)處理，分別給予泮托拉唑針、甘油果糖、磺酸氨氯地平等治療。1周后體格檢查發(fā)現(xiàn)患者左下肢出現(xiàn)輕微腫脹，觸摸皮溫增高，左大腿周徑50 cm，左小腿周徑32 cm，急查凝血譜示：D-二聚體8860 μg/L 。即行B超示：左側(cè)下肢髂總脈血栓，左下肢動脈早期硬化，內(nèi)中膜多發(fā)小斑點。經(jīng)血管外科會診評估后，患者于8月25日行左下肢靜脈造影+腔靜脈濾器植入術(shù)，術(shù)后各項指標(biāo)平穩(wěn)。8月26號予阿司匹林抗血小板凝聚，27號進(jìn)行被動，主動，日常生活訓(xùn)練，經(jīng)積極治療及康復(fù)運動，患者肢體活動能力改善，左上肢肌力2級，左下肢肌力3級，于9月8日出院轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行下一步康復(fù)訓(xùn)練。

2 護(hù)理

2.1 預(yù)見性護(hù)理評估，及早發(fā)現(xiàn)DVT。深靜脈血栓是腦出血患者臨床常見的并發(fā)癥，原因與腦出血患者血液流變學(xué)異常、血管壁損傷、蛋白C缺乏和血液處于高凝狀態(tài)等因素有關(guān)，目前已成為威脅患者生命及生存質(zhì)量的一種重要疾病。發(fā)生下肢深靜脈血栓者極易并發(fā)肺栓塞而導(dǎo)致死亡[2]。該患者的Caprini評分為7分，屬于高?；颊撸鶕?jù)指南[3]要求，高危患者應(yīng)每天復(fù)評，所以我們要嚴(yán)密觀察，及早發(fā)現(xiàn)DVT。給予患者適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，即讓患者下肢作適量的屈伸、翻轉(zhuǎn)、旋轉(zhuǎn)、旋轉(zhuǎn)等運動，功能鍛煉持續(xù)時間為20 min左右，各項動作重復(fù)20次。同時囑咐患者或家屬進(jìn)行適量的比目魚肌和腓腸肌的按壓擠捏等動作，每次15 min，每天3次，進(jìn)而促進(jìn)患者下肢靜脈回流；穿著循序減壓彈力襪，用間歇充氣壓縮泵治療，4次/d，30 min/次。8月25號下午發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體皮溫較右側(cè)肢體高，左大腿周徑50 cm，左小腿周徑32 cm，患者感疼痛，疼痛評分為2分，急查凝血譜示：D-二聚體 8860 μg/L。即行B超示：左下肢動脈早期硬化，內(nèi)中膜多發(fā)小斑點，左側(cè)下肢髂總脈血栓。立即制動左下肢，避免按摩患肢或進(jìn)行患肢的被動鍛煉，否則易導(dǎo)致患側(cè)血液栓子脫落，引起肺栓塞，具有生命危險。給予患者絕對臥床休息，膝關(guān)節(jié)屈曲15度，左下肢抬高 20-30度，因為膝關(guān)節(jié)屈曲可使髂靜脈處于松弛不受壓的狀態(tài)，對緩解靜脈牽拉也有一定作用[4]。

2.2 抗血小板聚集的監(jiān)測與護(hù)理。在腔靜脈濾器植入治療期間和術(shù)后進(jìn)行抗凝治療，以免引發(fā)患者新生血栓的形成?？鼓幬镞x擇抗血小板聚集藥，可減少治療期間血腫擴大以及再出血的風(fēng)險。經(jīng)典的環(huán)氧酶抑制劑可通過抑制血小板環(huán)氧化酶活性進(jìn)而抑制血小板聚集或釋放，產(chǎn)生較強的抗凝作用，臨床上常作為心血管疾病的二級預(yù)防[5]。予用阿司匹林100mg（1次/d）口服[6]。術(shù)后24h復(fù)查CT較前相仿，輔助檢查示：PLT：108.6，PT：14.5，INR：1.9，APTT：32.3，TT：19.0。術(shù)后三天大便未解，予開塞露40 mL塞肛，患者自行解大便1次，無黑便，大便隱血示（-）。予腹部環(huán)形按摩，順時針15-20次，逆時針15-20次，每日2次。指導(dǎo)患者多食用富含膳食纖維蔬菜。術(shù)后第四天，輔助檢查示：PLT：98.1，APTT：39.4，PT16.7，TT：21.1，D-二聚體6760μg/L，術(shù)后第6天復(fù)查CT示：出血較前有所吸收，復(fù)查B超示：髂總靜脈是血流通暢，髂股靜脈無粘連，無血栓堵塞，未見異常側(cè)支血管。輔助檢查示：PLT：99.0，APTT：40.4，PT17.7，TT：23.1，D-二聚體4360μg/L?；颊咦≡浩陂gPLT：97.8-99.1，APTT：39.4-42.0，PT16.7-18.4，TT：21.1-22.5，D-二聚體：4360-8860μg/L，無黑便，大便隱血示（-），粘膜無出血，皮膚無瘀斑、瘀青等癥狀。

2.3 術(shù)后肢體康復(fù)鍛煉。研究顯示在腦出血患者疾病癥狀穩(wěn)定后應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，可在最大限度上改善患者的神經(jīng)功能，促進(jìn)運動能力恢復(fù)，進(jìn)而減少長期臥床導(dǎo)致的患者生理機能衰退以及骨骼肌肉廢用性萎縮[7-9]。我們給予半坐臥位時，抬高下肢20°-30°，膝關(guān)節(jié)微屈15度，使下肢遠(yuǎn)端高于近端，盡量避免過度屈髖，影響靜脈回流。三天后復(fù)查頭顱示：出血較前相仿。此階段患者存在感覺障礙，偏癱側(cè)肢體麻木和疼痛，疼痛評分1分。術(shù)后第四天給予足踝關(guān)節(jié)屈伸運動、足內(nèi)外翻運動和屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合“環(huán)轉(zhuǎn)”運動，足屈伸、內(nèi)外翻運動30-35 min，“環(huán)轉(zhuǎn)”運動15-20 min。術(shù)后第五天，除被動活動患側(cè)上肢，還給予下肢被動活動髖、膝、踝、趾等關(guān)節(jié)，使髖膝關(guān)節(jié)伸、屈、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收外展、足背屈等活動，每日1-2次，每次l0 min?；颊邿o不適。術(shù)后第六天開始，除上述活動外，囑患者主動伸屈健肢，并以健側(cè)上肢幫助患側(cè)上肢活動，每日1-2次，每次l0 min。根據(jù)患者耐受程度逐漸增加活動的次數(shù)和時間[10-11]。促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù)，每日2-3次，每次l5 min。訓(xùn)練患者左下肢主動運動，每日左右平移運動2-3次，每次5-l0 min。術(shù)后第三周，患者左上肢肌力為2級，左下肢肌力3級。此階段我們給予如bobath握手、搭橋運動，每次訓(xùn)練10 min，每天訓(xùn)練2次。出院時，患者左上下肢肌力分別為2級和3級，予轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)鍛煉[12]。

3 結(jié)論

DVT是一種較為嚴(yán)重的腦出血并發(fā)癥，需要及時處理，否則易造成慢性深靜脈功能不全，長可產(chǎn)生下肢功能障礙等并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可能致殘或死亡。對于CH并發(fā)DVT患者，在給予常規(guī)藥物或手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，適宜的、有針對性的護(hù)理措施可以改善整體治療效果以利于恢復(fù)，進(jìn)而減少患者住院時間。本文通過對1例CH并發(fā)DVT患者進(jìn)行具體的手術(shù)治療及藥物治療，并針對患者具體情況采取針對性護(hù)理措施與康復(fù)訓(xùn)練，病情明顯好轉(zhuǎn)，并獲得較高滿意度，在臨床治療上具有重要的指導(dǎo)意義。