中西醫(yī)康復(fù)治療脊髓損傷所致下肢運(yùn)動(dòng)障礙研究進(jìn)展

錢玉林，王猛，史兆瑞，于濤（通訊作者）

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津；2：天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津）

0 引言

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）指由各種原因?qū)е伦倒軆?nèi)神經(jīng)結(jié)構(gòu)及其功能的損害，出現(xiàn)損傷水平及以下脊髓功能障礙，包括運(yùn)動(dòng)、感覺、反射等，是一種嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，對(duì)患者及其家庭和社會(huì)造成巨大的負(fù)擔(dān)，引起了人們的廣泛關(guān)注[1-2]。近年來，我國(guó)脊髓損傷發(fā)病率日益增高，年發(fā)病率大約在 23～60 /100萬[3]。因?yàn)榧顾钃p傷所致下肢運(yùn)動(dòng)障礙會(huì)直接影響站立、步行等日常生活活動(dòng)能力，因此改善下肢運(yùn)動(dòng)功能，恢復(fù)步行功能成為SCI 患者康復(fù)的必要內(nèi)容[4]?，F(xiàn)代康復(fù)近些年來發(fā)展十分迅猛，改善SCI 患者下肢功能的治療方法主要有下肢康復(fù)機(jī)器人、等速肌力訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)想象療法、經(jīng)顱磁刺激等。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療方法則使用電針、頭針、中藥湯劑聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療為主。現(xiàn)將近年來中西醫(yī)康復(fù)治療脊髓損傷下肢運(yùn)動(dòng)障礙的臨床研究綜述如下。

1 中醫(yī)藥治療

脊髓損傷在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中常被歸類為“體惰”、“痿證”范疇。最早記載于《靈樞寒熱病》：“身有所傷，血出多……若有所墮墜，四肢懈惰不收，名為體惰?！弊鎳?guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，督脈和脊髓關(guān)系密切?！峨y經(jīng)》：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！薄镀娼?jīng)八脈考》：“在尾骨端與少陰會(huì)，并脊里上行?！本崾径矫}的循行部位與脊髓解剖位置相吻合。故考慮脊髓的損傷多與督脈有關(guān)[5]。外來力量損害脊髓督脈，致氣血逆亂、經(jīng)脈阻滯不通，故有”四肢懈惰”，患者臨床表現(xiàn)出疼痛及肢體功能障礙等。脊髓損傷后期往往可見下肢痙攣，結(jié)合“肝在體合筋”“腎在體為骨”，有學(xué)者提出與肝陰、腎陰不足有關(guān)[6]，而且脊髓損傷患者后期多會(huì)出現(xiàn)四肢肌肉萎縮、乏力納呆等一派脾胃虛弱之象，所以臨床治則常以通督強(qiáng)脊、活血化瘀為主，滋養(yǎng)肝腎、補(bǔ)氣健脾為輔，可有效的促進(jìn)脊髓損傷患者下肢功能的恢復(fù)。

1.1 中藥綜合治療

王偉群等[7]，對(duì)兩組SCI 患者進(jìn)行時(shí)長(zhǎng)3 個(gè)月的治療，每組各28 名患者，對(duì)照組給予基礎(chǔ)康復(fù)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加中藥龍芪強(qiáng)肌飲內(nèi)服，比較干預(yù)前后改良Ashworth 痙攣量表（ MAS） 與改良Barthel 指數(shù)評(píng)分，發(fā)現(xiàn)治療組評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說明中藥龍芪強(qiáng)肌飲結(jié)合基礎(chǔ)康復(fù)可有效改善SCI 下肢肌張力障礙及日常生活能力。卜范艷等[8]，將98 例規(guī)律康復(fù)訓(xùn)練SCI 患者隨機(jī)分為丹參注射液組、神經(jīng)節(jié)苷脂組及聯(lián)合組，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組療效最好，總有效率為83. 78%，提示兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用有助于SCI 患者下肢運(yùn)動(dòng)障礙恢復(fù)。陳巧玲[9]用補(bǔ)腎健髓湯聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）對(duì)342 例不完全性SCI 患者治療，結(jié)果顯示FIM、ADL 等評(píng)分較治療前明顯改善，且聯(lián)合治療組的6 min 步行距離、10 m 步行時(shí)間評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照單純r(jià)TMS 組，提示補(bǔ)腎健髓湯聯(lián)合現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)對(duì)改善不完全性SCI 患者步行能力及日常生活活動(dòng)能力有積極意義。郭建等[10]將100 例脊髓損傷后下肢功能障礙患者隨機(jī)分組，用中藥熏蒸結(jié)合夾脊、督脈電針方案治療，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組下肢肌張力，下肢運(yùn)動(dòng)、感覺功能，日常生活能力等方面均有提升。結(jié)果表明，中藥綜合治療從病因病機(jī)入手，調(diào)理患者體質(zhì)，可有效改善SCI 患者下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙。

1.2 針刺治療

1.2.1 電針

王文春等[11]采用截癱三聯(lián)針法（使用電針刺激脊髓損傷平面上、下各兩節(jié)段的督脈穴、背俞穴以及雙下肢關(guān)鍵肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)）對(duì)SCI 患者進(jìn)行治療，治療90 天后，經(jīng)MBI、HAMD、血清5-HT 數(shù)據(jù)顯示試驗(yàn)組的遠(yuǎn)期改善肢體運(yùn)動(dòng)療效要顯著好于普通針刺組。鄧聰?shù)萚12]選取40 例不完全性SCI 患者，選用夾脊穴電針治療，可有效提高患者下肢運(yùn)動(dòng)功能。劉妍妍[13]等通過電針夾脊穴治療SCI，發(fā)現(xiàn)夾脊電針組在減少痙攣發(fā)生、改善運(yùn)動(dòng)、感覺及生活能力方面均有優(yōu)勢(shì)。馮紅霞等[14]采取電針大椎、命門穴結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療40 例不完全性脊髓損傷，8 周后患者的 ASIA 針刺覺、ASIA 輕觸覺評(píng)分、ASIA 運(yùn)動(dòng)評(píng)分、改良 Bathel 指數(shù)均明顯改善。歐禹萍[15]選取84 例不完全性脊髓損傷患者分兩組， 聯(lián)合組在對(duì)照組常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)治療上，增加夾脊脈沖電刺激治療，4 個(gè)療程后，兩組患者運(yùn)動(dòng)功能、感覺功能、步行能力以及日常生活活動(dòng)能力均有一定程度改善，且聯(lián)合組有效率達(dá) 88. 10%，明顯優(yōu)于對(duì)照組，證明夾脊電針療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)不完全性脊髓損傷療效確切，能促進(jìn)損傷后雙下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。電針作為一種刺激量相對(duì)較大的針刺手法，對(duì)于改善SCI 患者下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙有明顯療效。

1.2.2 頭針

霍會(huì)霞等[16]，通過頭電針配合夾脊穴治療SCI 下肢運(yùn)動(dòng)功能障患者40 例，將治療前后數(shù)據(jù)對(duì)比，結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)評(píng)分，治療組為16.10±2.573，對(duì)照組為10.25±3.654；MBI 評(píng)分，治療組為17.50±5.000，對(duì)照組為12.00±0.304，提示頭電針配合夾脊穴治療可有效改善SCI 肢體功能障礙。陳小彤等[17]選取脊髓損傷患者34 名，研究頭針結(jié)合太極云手治療不完全性SCI 下肢步行功能障礙，經(jīng)過8 周的治療，結(jié)果顯示改良太極“云手”結(jié)合頭針可以改善不完全性SCI 患者下肢肌力、平衡能力、步行能力和日常生活能力，并且優(yōu)于一般針刺方案。

此外王文春[18]研究針刺治療外傷性SCI 雙下肢運(yùn)動(dòng)障礙，在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，分別采用針刺下肢肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn)及傳統(tǒng)針刺治療。對(duì)照觀察3 個(gè)月，兩種方法都能改善患者的下肢運(yùn)動(dòng)障礙，雖差異不大但從長(zhǎng)遠(yuǎn)效果來看，肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn)針刺治療能明顯改善患者的常生活活動(dòng)能力。何建青等[19]針?biāo)幗Y(jié)合對(duì)照神經(jīng)節(jié)甘酯治療脊髓損傷觀察損傷水平以下的肌力，3 個(gè)月后評(píng)定治療效果，針?biāo)幗M比組療效更好，提示針?biāo)幗Y(jié)合對(duì)脊髓損傷下肢運(yùn)動(dòng)障礙的治療有很大的幫助。結(jié)果表明，針刺具有通經(jīng)活絡(luò)、行氣活血的功效，可梳利脊髓損傷患者的氣機(jī)，改善損傷位置的血液循環(huán)，可有效改善SCI 肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，臨床上有療效好、安全性高等優(yōu)勢(shì)。

2 現(xiàn)代康復(fù)

SCI 的典型臨床表現(xiàn)為肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙。SCI 患者步行能力主要受下肢肌力影響，因此恢復(fù)下肢肌力對(duì)于提高步行能力改善運(yùn)動(dòng)功能十分關(guān)鍵[20]。Overman JJ 等[21]提出，盡快采用科學(xué)合理的現(xiàn)代康復(fù)治療可有效提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，提升自身修復(fù)潛力，促進(jìn)神經(jīng)突觸再生。有研究表明[22]，脊柱脊髓損傷的患者在病情穩(wěn)定、身體條件許可的情況下越早開始康復(fù)，治療效果越好，并且臨床應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際需求和病情評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃和目標(biāo)，遵循循序漸進(jìn)的原則，逐步改善患者肢體功能。

2.1 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激

Kumru[23]等應(yīng)用20 Hz rTMS 治療不完全性SCI 患者，觀察到下肢肌力以及步行速度明顯改善。潘鈺[24]等使用rTMS 治療不完全性SCI 患者，結(jié)果顯示治療組LEMS、10m 步行速度、SCIM 均有改善（P＜0.05）。潘鈺等[25]還曾采用10Hz 的rTMS 治療22 例胸段脊髓損傷的患者，每日1 次，每周5 天，連續(xù)4 周，結(jié)果磁刺激治療后ASIA 運(yùn)動(dòng)評(píng)分、針刺覺評(píng)分、輕觸覺評(píng)分，脊髓損傷步行指數(shù)Ⅱ（WISCI Ⅱ）、抗重力體位雙下肢主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）和功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）均有明顯提升，提示rTMS 可改善不全性SCI神經(jīng)功能缺失。rTMS 作為無創(chuàng)的中樞神經(jīng)調(diào)控設(shè)備，可以明顯恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，但有癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，臨床使用應(yīng)注重安全性，總體而言是一種非常有運(yùn)用前景的康復(fù)治療技術(shù)。

2.2 MOTOmed 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

王繼兵等[26]選取40 例不完全性胸腰段SCI 患者，其中對(duì)照組進(jìn)行基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加MOTOmed 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，觀察其對(duì)不完全性胸腰段SCI 患者步態(tài)功能及日常生活功能的影響。干預(yù)8 周后的BI 評(píng)分、6min 步行距離、10m 步行時(shí)間與對(duì)照組相比較均有明顯優(yōu)勢(shì)，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。張澤等[27]選用Bobath 技術(shù)和MOTOmed 訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)160 名痙攣型癱瘓患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，結(jié)果顯示截癱患者下肢功能得到較好的恢復(fù)。有證據(jù)顯示[28]，MOTOmed 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可增加肌肉殘余力量、促進(jìn)局部血液循環(huán)、減少痙攣、保持肢體靈活性及提升運(yùn)動(dòng)能力，對(duì)于改善SCI 下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙有一定的幫助，臨床應(yīng)增加該康復(fù)技術(shù)的使用。

2.3 等速肌力訓(xùn)練

孫啟濤等[29]應(yīng)用等速肌力訓(xùn)練結(jié)合基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)60 例不完全性SCI 患者下肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行干預(yù)研究，結(jié)果顯示，治療組膝關(guān)節(jié)屈伸肌肌力較對(duì)照組有顯著性提高。趙冬梅等[30]使用等速肌力訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，治療腰段不完全性SCI 患者，結(jié)果示步行測(cè)試、步行時(shí)間測(cè)試較前好轉(zhuǎn)，SCI 步行指數(shù)、脊髓獨(dú)立性評(píng)定評(píng)分有明顯改善，提示該治療對(duì)改善SCI 患者下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙有顯著意義。等速肌力訓(xùn)練可使下肢肌肉在整個(gè)活動(dòng)范圍內(nèi)一直承受最大阻力，保持最大肌力，從而促進(jìn)下肢力量的提升，改善下肢的運(yùn)動(dòng)功能。

2.4 康復(fù)機(jī)器人

林海丹等[31]，將常規(guī)康復(fù)治療的SCI 患者隨機(jī)分配至2 組，每組8 例，其中試驗(yàn)組予 RAGT（康復(fù)機(jī)器人輔助步行訓(xùn)練）康復(fù)治療，陽性對(duì)照組予地面步行訓(xùn)練康復(fù)治療。12 周后，兩組患者LEMS 評(píng)分均較前有所提升，但二者比較無可比性（P＞0.05），在WISCIII 評(píng)分上RAGT 明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明RAGT 與地面步行訓(xùn)練在改善SCI 下肢肌力上均有一定的療效，而RAGT 對(duì)于改善SCI 步行能力作用更優(yōu)。石芝喜等[32]發(fā)現(xiàn)使用常規(guī)康復(fù)治療結(jié)合步行機(jī)器人訓(xùn)練可顯著提高C-D 級(jí)SCI 患者LEMS 分值及步行能力。在國(guó)外的相關(guān)研究中雖報(bào)道了RAGT 在脊髓損傷步態(tài)康復(fù)訓(xùn)練方面的訓(xùn)練效果，證實(shí)RAGT 對(duì)中樞神經(jīng)損傷患者步行能力的改善確有療效[33,34]，但對(duì)于下肢康復(fù)機(jī)器人的使用國(guó)內(nèi)外還尚未達(dá)成共識(shí)。

2.5 運(yùn)動(dòng)想象療法

羅緋等[35]采用運(yùn)動(dòng)想象療法（MIT）及輕音樂治療結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療脊髓損傷患者，發(fā)現(xiàn)MIT 在改善 SCI 患者的運(yùn)動(dòng)和感覺功能，并且促進(jìn)其日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)。王輝等人[36]采用MIT 聯(lián)合下肢康復(fù)機(jī)器人治療不完全性SCI，觀察其下肢運(yùn)動(dòng)功能變化。治療8 周后，LEMS、WISCI II、BBS、MBI 評(píng)分均有改善，提示MIT 聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)改善下肢運(yùn)動(dòng)功能和行走能力有顯著效果。MIT 可能通過想象運(yùn)動(dòng)激發(fā)現(xiàn)實(shí)運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)肌肉活動(dòng)，從而改善肢體運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力，對(duì)于SCI 患者下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的恢復(fù)有一定的幫助。

2.6 其他療法

King 等[37]利用基于虛擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境中的運(yùn)動(dòng)想象和腦-機(jī)接口- 功能性電刺激（BCI-FES）對(duì)T6 損傷患者干預(yù)后，在懸吊支撐以及外骨骼矯形器輔助下實(shí)現(xiàn)了下肢功能的部分重建，經(jīng)過一段時(shí)間的治療后，受試者在 BCI-FES 系統(tǒng)及助行器輔助下獨(dú)立行走 3.66m。由此證實(shí)，利用 BCI-FES 技術(shù)大概率能改善SCI 患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能，為臨床治療提供了新的方法。

一項(xiàng)隨機(jī)單盲試驗(yàn)[38]比較了12 周的減重步行訓(xùn)練和類似強(qiáng)度的物理康復(fù)訓(xùn)練，兩者臨床結(jié)局并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但兩組6 個(gè)月后的運(yùn)動(dòng)能力均得以改善，突顯了強(qiáng)化性康復(fù)訓(xùn)練的重要性。證據(jù)顯示[39-41]，水上步行訓(xùn)練可以提高SCI 患者下肢力量、行走速度、行走穩(wěn)定性、運(yùn)動(dòng)效率、心肺功能和整體健康。楊廷彥等[42]將60 名胸腰段不完全性SCI 患者隨機(jī)分為兩組，治療組在對(duì)照組常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加肌電生物反饋治療，結(jié)果示兩組患者肌力、功能獨(dú)立評(píng)定量表（FIM）評(píng)分均有提升，且治療組療較對(duì)照組療效更為突出（P＜0.05）。彭辰等[43]在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用BALANCE-TRAINER 癱瘓站立架進(jìn)行訓(xùn)練，明顯改善軀干肌群和下肢肌群肌力。邵嵐等[44]，對(duì)52 例不完全性SCI 患者進(jìn)行使用下肢反饋訓(xùn)練系統(tǒng)治療結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，6 周后ASIA-LEMS、WISCI- Ⅱ均明顯提升（P＜0.001），提示下肢反饋訓(xùn)練配合常規(guī)康復(fù)治療可有效提高下肢運(yùn)動(dòng)能力。楊勤等[45]用截癱步行矯形器結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，分別治療20 例胸段脊髓（T5-12）損傷患者（10 例完全性、10 例不完全性），結(jié)果顯示兩組患者下肢運(yùn)動(dòng)功能、步行能力、日常生活能力均有提升，考慮截癱步行矯形器作為一種代償性治療，可彌補(bǔ)下肢運(yùn)動(dòng)功能、步行能力不足。高軍勝等[46]選取48 例胸腰段SCI 術(shù)后患者，使用本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（PNF）綜合訓(xùn)練方案進(jìn)行康復(fù)治療，對(duì)照組為常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，PNF 可刺激本體感受器從而促進(jìn)神經(jīng)肌肉的反應(yīng)，引起對(duì)應(yīng)肌肉收縮，結(jié)果顯示治療組較對(duì)照組可提升胸腰段SCI 術(shù)后患者的運(yùn)動(dòng)和感覺功能（P＜0.05），可改善患者下肢功能。

現(xiàn)代康復(fù)發(fā)展迅速，日新月異，諸多新興的康復(fù)治療均能有效改善SCI 下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，臨床上應(yīng)根據(jù)患者病情需要，合理選擇治療方式，從而達(dá)到更出色的治療效果。

3 小結(jié)

綜上所述，目前研究表明，中醫(yī)藥治療以及現(xiàn)代康復(fù)治療不完全性脊髓損傷下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙是有效的，且可推廣的，但中醫(yī)藥治療脊髓損傷的方法缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而眾多新興的現(xiàn)代康復(fù)治療方法則過為零散，未形成系統(tǒng)的診治方案。相信充分利用中醫(yī)思維的辨證論治結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)不斷研發(fā)的新技術(shù)，脊髓損傷下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者未來充滿希望。