回收窗口期發(fā)生下腔靜脈濾器血栓形成的腔內(nèi)治療

戰(zhàn)激光 張想旺

隨著各臨床科室對下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)的重視，越來越多的DVT病人被篩查出來，濾器被廣泛應(yīng)用于預(yù)防肺動脈栓塞 (pulmonary embolism，PE)的臨床治療，伴隨的各種并發(fā)癥相繼發(fā)生，較為常見的包括下腔靜脈濾器血栓形成(inferior vena cava filter thrombosis，IVCFT)、濾器移位以及濾器穿透下腔靜脈等。IVCFT在臨床上較為常見，發(fā)生率約為3%～30%[1]。本研究回顧性分析在我科應(yīng)用導(dǎo)管接觸性溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT)、機(jī)械性血栓清除等腔內(nèi)治療的41例回收窗口期發(fā)生IVCFT病人的臨床資料。

對象與方法

一、對象

2012年1月～2019年10月收治的下肢DVT病人中，共植入可回收濾器943例，其中OptEase(美國強(qiáng)生)889例，Aegisy(中國先健)46例，Option(美國Argon)8例，篩選其中OptEase濾器在回收時造影明確合并IVCFT的病人41例(OptEaseIVCFT發(fā)生率約為4.6%)，血栓最大徑0.7～3.8 cm，平均(2.4±0.3)cm。見表1。其中，男24例，女17例，年齡32～67歲，平均年齡(46.7±11.2)歲。下肢深靜脈血栓發(fā)病至就診時間1～7天，平均(3.4±0.6)天，其中左下肢27例(65.9%)，右下肢14例(34.1%)。伴隨疾?。?型糖尿病6例(14.6%)，高血壓12例(29.3%)，肺癌1例(2.4%)，下肢骨折21例(51.2%)，其中骨折行保守治療4例，手術(shù)治療17例；膝關(guān)節(jié)韌帶損傷6例，其中韌帶損傷行保守治療3例，手術(shù)治療3例。 本組病例均符合DVT的診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)[2]。下肢深靜脈血栓明確診斷后急診行下列治療：濾器保護(hù)下患肢深靜脈CDT治療32例(78%)，左下肢19例，其中合并COCKETT綜合征2例，CDT治療同時給予左髂靜脈支架成型術(shù)，右下肢13例；濾器保護(hù)下外周靜脈溶栓9例(22%)。均于術(shù)后10天復(fù)查造影，提示下肢深靜脈血栓已大部分溶解甚至消失，未溶解血栓穩(wěn)定?；厥諘r間選擇在回收時間窗內(nèi)(12～14天)。所有病人均有明確濾器植入與回收指征[3]。

二、方法

采用局部麻醉方式，以Seldinger技術(shù)順行穿刺健側(cè)股靜脈。首先多角度造影明確濾器內(nèi)血栓位置及最大徑，若血栓超出濾器上方平面≥0.5 cm，為預(yù)防溶栓過程中繼發(fā)醫(yī)源性PE，經(jīng)頸靜脈在濾器上方預(yù)防性放置可回收濾器1枚(溶栓結(jié)束一并取出)。手術(shù)方式包括濾器取出術(shù)、CDT、機(jī)械性血栓清除術(shù)。

1.濾器取出術(shù)：血栓最大徑≤1 cm 5例，采取一期濾器回收將血栓一并帶出。

2.CDT：血栓最大徑1～3 cm 30例，采取CDT治療。選擇合適長度溶栓導(dǎo)管(中國美創(chuàng) Unifuse)，導(dǎo)管近端超出血栓平面約1 cm，插入內(nèi)芯后推入20萬U尿激酶。術(shù)后抗凝、溶栓治療：24小時持續(xù)泵入尿激酶60萬U(經(jīng)溶栓導(dǎo)管)、肝素1.25萬U(經(jīng)鞘管)；生理鹽水50 ml+尿激酶10萬U，經(jīng)溶栓導(dǎo)管脈沖推入(1/12 h)。溶栓期間監(jiān)測纖維蛋白原(Fg)、活化部分凝血活酶時間(APTT)[4]。48h為1個周期，每周期結(jié)束后復(fù)查下腔靜脈造影重新評估濾器內(nèi)殘余血栓大小，根據(jù)造影結(jié)果確定是否回收濾器或調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置繼續(xù)溶栓。

3.機(jī)械性血栓清除術(shù)：血栓最大徑>3 cm 6例，建立通道后應(yīng)用AngioJet 血栓清除裝置對下腔靜脈濾器內(nèi)血栓行機(jī)械性抽吸清除，清除完畢經(jīng)血栓清除導(dǎo)管推入20萬U尿激酶，復(fù)查造影評估殘余血栓大小，若殘余血栓最大徑≤1 cm，給予濾器取出；最大徑>1 cm，繼續(xù)CDT治療。

4.術(shù)后治療：出院后繼續(xù)口服抗凝藥物：華法林 2.5 mg，每天1次，監(jiān)測凝血，將國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)維持在2～2.5；或利伐沙班前3周15 mg，每天2次，維持劑量20 mg 每天1次。療程均為6個月。

5.隨訪方法：出院后門診隨訪，術(shù)后第1、6、12個月各隨訪1 次。隨訪內(nèi)容包括下腔靜脈彩超、凝血等，其中口服華法林病人出院后每周門診復(fù)查凝血，根據(jù)INR結(jié)果調(diào)整華法林用量。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

血栓最大徑≤1 cm 5例，濾器均成功取出，濾器頂端中央位置可見少量細(xì)條型血栓，考慮為攔截血栓。接受CDT治療30例，手術(shù)操作時間0.7～1.1小時，平均(0.9±0.1)小時，溶栓治療時間為48～144小時，平均(73.1±17.3)小時，溶栓結(jié)束復(fù)查造影濾器內(nèi)血栓完全溶解21例，殘余血栓最大徑≤1 cm 7例,2例殘余血栓最大徑分別為1.7 cm、1.9 cm；濾器完整取出28例，殘余血栓>1.5 cm 2例放棄回收。接受機(jī)械性血栓清除術(shù)6例，血栓抽吸時間110～460秒,平均(287.3±57.4)秒，其中單純機(jī)械性血栓清除術(shù)3例，術(shù)畢復(fù)查造影殘余血栓均≤1 cm，濾器均成功取出；輔助CDT治療3例，溶栓結(jié)束復(fù)查造影殘余血栓最大徑≤1 cm 2例，濾器成功取出，血栓最大徑1.7 cm 1例，放棄回收。見表1。

濾器取出率為92.7%(38/41)，濾器取出情況見表2。所有病人在腔內(nèi)治療及濾器回收過程中均無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[5]。

本組平均隨訪時間為(6.3±0.6)個月。38例濾器成功回收病人出院1、6、12個月復(fù)查下腔靜脈彩超，均提示管腔通暢。3例濾器未取出病人在隨訪期間病情穩(wěn)定。本組隨訪期間均無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

表1 治療前后血栓最大徑變化情況(例)

表2 41例病人濾器取出情況

討 論

回收窗口期發(fā)生IVCFT的原因比較復(fù)雜，與病人高凝狀態(tài)、濾器攔截脫落血栓、濾器錨定結(jié)構(gòu)損傷下腔靜脈內(nèi)膜進(jìn)而誘發(fā)新的血栓形成、下肢深靜脈血栓蔓延至下腔靜脈等有一定關(guān)系。預(yù)防IVCFT，首先要嚴(yán)格把握濾器植入指征，其次要盡量植入可變化濾器(包括可回收濾器和可轉(zhuǎn)化濾器)。有研究表明，濾器植入后規(guī)范有效的抗凝治療可以明顯降低IVCFT的發(fā)生率。

目前，回收窗口期發(fā)生IVCFT的治療包括傳統(tǒng)的抗凝治療，以及濾器取出、CDT、機(jī)械性血栓清除術(shù)等腔內(nèi)治療。規(guī)范的抗凝治療是預(yù)防和治療IVCFT的關(guān)鍵因素。對直徑≤1 cm的非致命性濾器內(nèi)血栓，可以一期行濾器取出術(shù)，將濾器內(nèi)血栓一并帶出。因回收窗口期大多為急性或者亞急性血栓，對CDT治療較為敏感，對血栓>1 cm的病人，CDT治療更具優(yōu)勢，同時有了微量輸液泵的輔助，可以使溶栓藥物全程、全時作用于血栓內(nèi)部，提高了溶栓效率，降低了外周靜脈溶栓藥物短時、大量應(yīng)用所帶來的出血風(fēng)險[6]。在血栓負(fù)荷量較大的病人中，首先應(yīng)用AngioJet 機(jī)械性血栓清除裝置行血栓清除術(shù)，快速減容，為CDT治療提供有利血管條件[7]，但操作過程應(yīng)迅速高效，減少血容量的損失，對于術(shù)后殘余血栓較多的病人再輔助CDT治療，往往取得較好的血栓溶解效果。濾器留置時間也是決定濾器是否能夠順利回收的客觀因素之一，可回收濾器(美國強(qiáng)生，OptEase)回收時間窗在12～14天內(nèi)。濾器錨定部位的靜脈內(nèi)膜內(nèi)皮化改變隨著時間延長越來越嚴(yán)重，故濾器留置時間越久，錨定部位被包裹越緊密，回收難度越大。我們認(rèn)為，在有明確回收指征的前提下，盡量按回收時間窗要求回收濾器，這樣可以給IVCFT預(yù)留足夠治療時間。國外有中心報道使用EKOS系統(tǒng)進(jìn)行超聲輔助CDT(ultrasound-assisted catheter directional thrombolysis，UACDT)，在512例病人的治療中實現(xiàn)了77%～100%的血栓溶解率[8]，這也為IVCFT提供了一個全新的治療方式。

回收窗口期發(fā)生IVCFT，在抗凝基礎(chǔ)上采取濾器取出術(shù)、CDT、機(jī)械性血栓清除等腔內(nèi)治療方式安全有效，可以有效提高濾器取出率，避免濾器長期存留體內(nèi)而帶來的各種嚴(yán)重并發(fā)癥[9]。