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    關(guān)節(jié)鏡下單骨道雙Endobutton固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折22例分析

    2020-12-24 06:05:16熊小龍王廣積方業(yè)漢杜秀藩黃暉葉志方
    臨床外科雜志 2020年11期
    關(guān)鍵詞:骨道縫線屈曲

    熊小龍 王廣積 方業(yè)漢 杜秀藩 黃暉 葉志方

    后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)脛骨止點撕脫骨折是常見的膝關(guān)節(jié)運動損傷,對于PCL脛骨止點撕脫骨折手術(shù)治療臨床上采用開放切開復位內(nèi)固定和關(guān)節(jié)鏡下復位固定[1-5]。隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)在各類關(guān)節(jié)損傷中的廣泛應用,臨床上采用關(guān)節(jié)鏡下治療PCL脛骨止點撕脫骨折是常規(guī)治療手段[6-8]。我科采用關(guān)節(jié)鏡下單骨道雙Endobutton固定治療22例PCL脛骨止點撕脫骨折病人?,F(xiàn)報道如下。

    對象與方法

    一、對象

    2013年1月~2018年1月我科行關(guān)節(jié)鏡下單骨道雙Endobutton固定治療PCL脛骨止點撕脫骨折病人22例,男13例,女9例;年齡13~66歲,平均年齡36.2歲。左膝10例,右膝12例。運動傷7例,交通傷15例,主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫痛、屈伸活動受限及不能站立行走。所有病人術(shù)前均常規(guī)行膝關(guān)節(jié)X線片(圖1)、三維CT(圖2)及MRI(圖3)影像學檢查。骨折Meyers分型為Ⅱ型8例,Ⅲ型14例。術(shù)前CT矢狀位骨折塊最大位移距離為(6.6±1.4)mm;術(shù)前膝關(guān)節(jié)松弛度分度為Ⅰ度1例、Ⅱ度15例、Ⅲ度6例。IKDC分級為C級14例,D級8例。術(shù)前疼痛視覺模擬評分(VAS)為(5.5±1.2)分,Lysholm評分為(14.7±2.3)分,膝關(guān)節(jié)屈曲度為(44.6±9.9)°。受傷至手術(shù)時間為1~7天,平均2.9天。納入標準:(1)骨折3周以內(nèi);(2)膝關(guān)節(jié)后抽屜試驗≥2度;(3)術(shù)前MRI檢查顯示PCL纖維連續(xù)性完整,不合并其他關(guān)節(jié)內(nèi)損傷;(4)CT檢查提示骨折塊移位>5 mm或Meyers分型為Ⅱ、Ⅲ型;(5)術(shù)后3個月行X線復查骨愈合。

    二、方法

    1.手術(shù)方式:通過膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外入路常規(guī)進入關(guān)節(jié)鏡按順序檢查膝關(guān)節(jié),進行常規(guī)清理。鏡下探查PCL松弛,膝關(guān)節(jié)屈曲90°下關(guān)節(jié)鏡自股骨內(nèi)側(cè)髁與PCL之間進入后內(nèi)側(cè)室,建立后內(nèi)側(cè)入路,清理后內(nèi)間室滑膜,通過交換棒自后內(nèi)側(cè)進入到后外間室,建立后外側(cè)入路,清理后外間室滑膜,顯露骨折塊斷端,刨刀清理骨折塊下淤血塊并新鮮化處理(圖4),自前內(nèi)側(cè)入路插入PCL定位器,頭端于骨折塊上進行加壓(圖5),尾端定位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè),鏡下見骨折塊下間隙減小,骨折復位滿意,電鉆帶2.0 mm克氏針自PCL定位器尾端建立一條骨道通過骨折塊(圖6),撤出PCL定位器和退出克氏針,使用半月板前角直形縫合器帶PDS線環(huán)自骨道遠端進入骨道,鏡下可見PDS線穿出骨折塊作為牽引線(圖7),自后內(nèi)側(cè)入路將PDS線帶出,取出半月板前角直形縫合器,將帶Endobutton的高強線通過PDS線從后內(nèi)側(cè)入路經(jīng)骨道引出脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè),Endobutton于骨折塊表面(圖8),高強線拉緊后遠端穿過Endobutton打結(jié)固定于脛骨前側(cè),鏡下探查見骨折塊穩(wěn)固,后交叉韌帶緊張度增強,生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔,縫合切口。

    2.術(shù)后處理:所有病人術(shù)后均常規(guī)行膝關(guān)節(jié)X線片檢查(圖9),佩戴可調(diào)節(jié)支具固定保護,2周內(nèi)可調(diào)節(jié)支具固定于0°位保護,固定期間行股四頭肌收縮、直腿抬高和踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉,第3周開始主動屈曲膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,術(shù)后6周可扶拐佩戴支具部分負重行走,術(shù)后8周佩戴支具下完全負重行走,術(shù)后3個月拍片復查骨愈合后去除支具正常行走。

    3.臨床評估:記錄病人術(shù)前及術(shù)后CT矢狀位骨折塊最大位移距離,觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。分別于術(shù)前1天及術(shù)后3、6、12和24個月按照膝關(guān)節(jié)松弛度、IKDC分級、VAS評分、Lysholm評分和膝關(guān)節(jié)屈曲度對膝關(guān)節(jié)功能進行評估。

    三、統(tǒng)計學分析

    結(jié)果

    病人均順利完成手術(shù),術(shù)中探查無相關(guān)繼發(fā)損傷,手術(shù)時間33~52分鐘,平均41.5分鐘。術(shù)后病人CT矢狀位最大位移距離為(1.5±0.6)mm,術(shù)前為(6.6±1.4)mm,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。手術(shù)前后各個時期膝關(guān)節(jié)松弛度及IKDC分級比較見表1,手術(shù)前后各個時期VAS評分、Lysholm評分和膝關(guān)節(jié)屈曲度比較見表2。結(jié)果表明,術(shù)后各個時期膝關(guān)節(jié)松弛度較術(shù)前改善(P<0.05);術(shù)后各個時期IKDC分級、VAS評分、Lysholm評分和膝關(guān)節(jié)屈曲度均較術(shù)前明顯改善(P<0.05);術(shù)后6、12和24個月IKDC分級、VAS評分、Lysholm評分和膝關(guān)節(jié)屈曲度較術(shù)后3個月明顯改善(P<0.05);術(shù)后12、24個月VAS評分、Lysholm評分和膝關(guān)節(jié)屈曲度較術(shù)后6個月明顯改善(P<0.05);術(shù)后24個月和術(shù)后12個月比較無顯著差異性(P>0.05);術(shù)后24個月時膝關(guān)節(jié)松弛度均為陰性,IKDC分級均為A級,VAS評分為(0.1±0.3)分,Lysholm評分為(96.1±4.3)分,膝關(guān)節(jié)屈曲度為(129.3±6.4)°,均較術(shù)前明顯改善(z=-6.223,P<0.05;z=-6.208,P<0.05;t=19.671,P<0.05;t=-69.752,P<0.05;t=-38.659,P<0.05)。

    表1 手術(shù)前后各時期膝關(guān)節(jié)松弛度、IKDC分級比較(例)

    圖1 PCL脛骨撕脫性骨折術(shù)前側(cè)位X線片 圖2 PCL脛骨撕脫性骨折術(shù)前矢狀位CT片 圖3 PCL脛骨撕脫性骨折術(shù)前矢狀位MRI 圖4 術(shù)中清理骨折塊間淤血,新鮮化骨床 圖5 術(shù)中使用后叉定位器予以骨折塊復位加壓 圖6 術(shù)中2 mm克氏針鉆取單骨道穿過骨折塊表面 圖7 術(shù)中采用半月板前角直形縫合器帶PDS線環(huán)自骨道遠端進入骨道,鏡下可見PDS線穿出骨折塊 圖8 術(shù)中經(jīng)過PDS線牽引使Endobutton于骨折塊表面加壓固定 圖9 PCL脛骨撕脫性骨折術(shù)后側(cè)位X線片

    表2 手術(shù)前后各時期VAS評分、Lysholm評分和膝關(guān)節(jié)屈曲度比較

    術(shù)后所有病人切口均一期愈合,未發(fā)生術(shù)后感染、血管神經(jīng)損傷及屈伸功能障礙等并發(fā)癥。病人均獲得門診規(guī)律有效隨訪,末次隨訪時間為術(shù)后24個月。術(shù)后3個月門診復查拍片顯示骨折均獲得愈合。

    討論

    PCL脛骨止點撕脫骨折移位后常造成繼發(fā)性骨軟骨損傷和關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[9]。對于撕脫骨折塊位移≥5 mm或MeyersⅡ型以上建議盡早手術(shù)治療[10-11],有利于早期康復功能鍛煉,避免膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。對于有移位的骨折即使骨塊與骨床間獲得纖維連接或骨性連接,會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn),影響膝關(guān)節(jié)功能,早期手術(shù)恢復膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性很有必要,可以取得更好的臨床效果[8,12-13]。

    目前,對于移位的PCL脛骨止點撕脫骨折關(guān)節(jié)鏡下治療的方法比較多,有單骨道縫線結(jié)合錨釘固定、雙骨道縫線固定、雙骨道縫線結(jié)合鈦質(zhì)紐扣固定、雙骨道縫線結(jié)合鋼絲固定等,均能取得一定的臨床療效。關(guān)節(jié)鏡下縫線捆扎固定或采用雙骨道手術(shù)步驟多,操作復雜,術(shù)中損傷大,增加了手術(shù)時間。我們采用單骨道雙Endobutton固定PCL脛骨止點撕脫骨折,平均手術(shù)時間41.5分鐘,均少于采取縫線的固定方式[8,12]。我們術(shù)中先使用2.0 mm克氏針建立單骨道,然后直接采用半月板前角直形縫合器將PDS牽引線帶入骨道進入關(guān)節(jié)腔,一次過線達到固定效果,手術(shù)操作步驟少,且術(shù)中采用單骨道不僅能節(jié)省手術(shù)時間,還減少了損傷,雙Endobutton術(shù)后同樣能取得固定所需的強度。Hapa等[14]研究表明,采用關(guān)節(jié)鏡下Endobutton固定比單純高強縫線和帶線錨釘固定具有更好的生物力學穩(wěn)定性。本研究中22例病人術(shù)后矢狀位CT最大位移距離較術(shù)前明顯減少,術(shù)后膝關(guān)節(jié)松弛度較術(shù)前明顯改善,表明術(shù)后骨折塊復位效果滿意,術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復穩(wěn)定性。本研究中有1例13歲骨骺未閉合病人,骨折塊移位距離>5 mm,膝關(guān)節(jié)松弛度為Ⅱ度,后向不穩(wěn),Meyers分型為Ⅱ型,我們術(shù)中使用2 mm光滑克氏針以及單骨道對骨骺損傷程度均達到最小。

    本研究中所有病人于術(shù)后3、6、12及24個月進行隨訪,結(jié)果顯示術(shù)后各個時期VAS評分較術(shù)前明顯改善,膝關(guān)節(jié)疼痛逐漸緩解,術(shù)后12個月和24個月間比較無明顯差異,表明病人從術(shù)前到術(shù)后12月疼痛逐漸緩解,12個月后基本恢復到傷前水平。在膝關(guān)節(jié)功能評價上,研究顯示術(shù)后IKDC分級、Lysholm評分和膝關(guān)節(jié)屈曲度均較術(shù)前明顯改善,術(shù)前到術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)功能逐漸好轉(zhuǎn),術(shù)后12個月和24個月間比較無明顯差異。22例病人Lysholm評分在術(shù)后12個月時平均為96.2分,表明膝關(guān)節(jié)功能基本恢復到正常水平。Sabat等[15]研究顯示,采用關(guān)節(jié)鏡下單骨道縫線固定治療20例PCL脛骨止點撕脫骨折病人,Lysholm評分在術(shù)后1年隨訪時平均為95.3分,與本研究術(shù)后1年時接近一致。關(guān)節(jié)鏡下單骨道雙Endobutton治療PCL脛骨止點撕脫骨折具有以下優(yōu)勢:(1)手術(shù)步驟少節(jié)省了手術(shù)時間;(2)單骨道的骨性損傷小;(3)對骨折塊復位后固定強度高。

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