孤獨(dú)癥譜系障礙兒童血清葉酸與腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平檢測(cè)的臨床意義

畢開湘,陶紅莉, 楊麗麗

（1.寶雞市康復(fù)醫(yī)院a.精神科;b.社區(qū)中心，陜西寶雞721000；2.咸陽(yáng)市中心醫(yī)院精神心理科，陜西咸陽(yáng)712000）

孤獨(dú)癥譜系障礙（autism spectrum disorders，ASD）已成為目前臨床最常見的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，研究顯示超過75%的ASD 患兒伴有智力障礙[1]，成年后生活難以自理，給家庭和社會(huì)帶來巨大負(fù)擔(dān)。但有關(guān)ASD 發(fā)病機(jī)制尚未闡明，其病因也不明確，更缺乏有效治療藥物。腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）是具有促進(jìn)神經(jīng)元分化、生長(zhǎng)及突觸形成的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，被認(rèn)為是ASD 患兒神經(jīng)重塑的關(guān)鍵因子[2]。但有關(guān)BDNF 在ASD 患兒中的表達(dá)水平，臨床仍存在爭(zhēng)議。有研究顯示BDNF 水平與ASD 患兒病情程度呈顯著相關(guān)性[3]，也有報(bào)道發(fā)現(xiàn)BDNF 僅在輕度ASD 患兒中呈異常表達(dá)[4]。另外，有研究顯示ASD 患兒葉酸水平異常[5]，提示葉酸可能與ASD發(fā)病有關(guān)。但目前有關(guān)葉酸與ASD關(guān)系的報(bào)道較少。為此，本研究采用平行對(duì)照研究方法，分析葉酸和BDNF 與ASD 的關(guān)系，評(píng)價(jià)葉酸和BDNF 的臨床應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，納入2017年3月～2020年3月56 例在寶雞市康復(fù)醫(yī)院就診的ASD 患兒作為觀察組，其中男性38 例，女性18例；年齡7.53±2.62 歲；體重指數(shù)18.94±2.07kg/m2。根據(jù)1:1 比例，另納入同期56 例體檢健康兒童作為對(duì)照組，其中男性42 例，女性14 例；年齡8.01±1.95 歲；體重指數(shù)19.22±1.83kg/m2。兩組兒童性別、年齡及體重指數(shù)等基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASD 診斷均符合第5 版美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)推薦標(biāo)準(zhǔn)[6]；②患兒年齡≤12 歲；③均獲得患兒監(jiān)護(hù)人同意，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)有精神分裂癥、強(qiáng)迫癥、癲癇或有其他器質(zhì)性疾病者；②并發(fā)有先天性心臟病、肝腎功能不全者；③并發(fā)有心肺嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病者；④伴有嚴(yán)重急慢性感染者。

1.2 檢測(cè)方法 所有研究對(duì)象均于清晨空腹抽取肘靜脈血5ml，3 000r/min 離心后取上清液送檢。采用貝克曼庫(kù)爾特UniCel DxI 800 免疫分析系統(tǒng)，以化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析技術(shù)檢測(cè)血清葉酸水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清BDNF 水平，試劑盒由上海信帆生物科技有限公司提供。

1.3 觀察指標(biāo) 比較觀察組和對(duì)照組兩組兒童血清葉酸和BDNF 水平，采用兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（child autism rat-ing scale，CARS）記錄ASD 患兒病情程度[7]，以30 分≤CARS 評(píng)分＜37 分為輕中度，以CARS 評(píng)分≥37 分為重度。比較不同兒童血清BDNF 和葉酸水平。分析ASD 患兒CARS 評(píng)分和血清葉酸、BDNF 水平的關(guān)系，分析血清葉酸判斷ASD 及重度ASD 的應(yīng)用價(jià)值，采用多元線性回歸分析法分析影響ASD患兒血清BDNF的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 選用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間行卡方檢驗(yàn)，采用受試者工作曲線（receiver operator characteristic，ROC）分析預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果以曲線下面積（area under curve，AUC）表示，影響因素采用多元線性回歸模型進(jìn)行，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清葉酸和BDNF 水平比較 見表1。觀察組患兒血清葉酸水平顯著低于對(duì)照組，BDNF 顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組血清葉酸和BDNF 水平比較（±s）

檢測(cè)指標(biāo) 觀察組（n=56） 對(duì)照組（n=56） t P葉酸（nmol/L） 15.39±7.41 19.16±6.09 2.941 0.004 BDNF（pg/ml） 25.88±11.05 20.49±10.30 2.670 0.009

2.2 不同研究對(duì)象血清葉酸和BDNF 水平比較見表2。三組兒童血清葉酸水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同病情程度患兒血清葉酸水平比較，輕中度組與重度組比較t=3.289，P=0.002； 輕中度組與對(duì)照組比較t=2.204，P=0.030；重度組與對(duì)照組比較t=5.176，P=0.000，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組兒童血清BDNF 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中輕中度組患兒BDNF 顯著高于重度組患兒及健康對(duì)照組（t=2.833，P=0.007；t=3.130，P=0.002），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；重度組患兒低于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.063，P=0.950）。

表2 不同研究對(duì)象血清葉酸和BDNF 水平比較

2.3 ASD 患兒CARS 評(píng)分與血清葉酸和BDNF 水平關(guān)系 見圖1，圖2，表3。經(jīng)Pearson 線性相關(guān)分析顯示，CARS 評(píng)分與血清葉酸水平呈顯著負(fù)相關(guān)性（r= -0.317，P=0.000）。CARS 評(píng)分與血清BDNF 水平無顯著相關(guān)性（r=0.074，P=0.132）。ROC 分析顯示血清葉酸對(duì)判斷ASD 和重度ASD 均具有一定應(yīng)用價(jià)值（P＜0.05）。

表3 血清葉酸判斷ASD 與重度ASD 的ROC 分析結(jié)果

圖1 血清葉酸判斷ASD 的ROC 分析

圖2 血清葉酸判斷重度ASD 的ROC 分析

2.4 BDNF 影響因素分析 單因素分析顯示不同年齡、病情程度、家族史患兒血清BDNF 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。多元線性回歸分析結(jié)果顯示年齡、家族史及病情程度是影響血清BDNF 水平的獨(dú)立因素（P＜0.05），見表5。

表4 不同ASD 患兒血清BDNF 水平比較

表5 影響血清BDNF 水平的多元線性回歸模型分析

3 討論

ASD 發(fā)病率呈地域差異，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，雖尚未完全闡明，但多項(xiàng)報(bào)道顯示ASD 患兒葉酸水平異常。馬燕等[8]報(bào)道證實(shí)ASD 患兒血清葉酸水平顯著高于健康兒童，且葉酸水平與病情程度相關(guān)，本研究也顯示CARS 評(píng)分與葉酸水平相關(guān)，與上述報(bào)道一致。而孫藝等[9]的一項(xiàng)研究則發(fā)現(xiàn)ASD 患兒體內(nèi)四氫葉酸、5-甲基四氫葉酸及葉酸受體α水平較同齡健康兒童顯著降低，佐證ASD 患兒存在葉酸代謝異常。為此，本研究采用ROC 進(jìn)一步分析血清葉酸在ASD 病情評(píng)估中的預(yù)警作用，結(jié)果顯示葉酸判斷ASD 及重度ASD 的AUC 值分別為0.779 和0.768，提示當(dāng)葉酸低于16.520 nmol/L和13.040 nmol/L 時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)防ASD 與重度ASD 的發(fā)生，這對(duì)指導(dǎo)臨床具有重要意義。孫彩虹等[10]對(duì)照實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)對(duì)ASD 患兒給予葉酸干預(yù)，可通過調(diào)節(jié)谷胱甘肽與氧化型谷胱甘肽水平，改善甲基化和氧化應(yīng)激狀態(tài)，達(dá)到輔助治療作用。因而，對(duì)于ASD 患兒，臨床動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清葉酸水平對(duì)ASD早期預(yù)警診斷和后續(xù)診療均具有重要實(shí)用價(jià)值。

BDNF 廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，既往報(bào)道已證實(shí)BDNF 參與大腦發(fā)育[11-12]。SCATTONI 等[13]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示BTBR 小鼠ASD 模型不僅海馬區(qū)BDNF 和酪氨酸激酶受體B 水平降低，其相應(yīng)突觸傳遞功能也明顯受損。另外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)BDNF 可通過BDNF-Akt-Bcl-2 介導(dǎo)抗凋亡通路，抑制ASD神經(jīng)元壞死[14]。上述研究說明BDNF 對(duì)神經(jīng)元具有保護(hù)作用。本研究顯示觀察組血清BDNF 水平顯著高于對(duì)照組，這與既往報(bào)道結(jié)果相符，提示對(duì)于ASD 患兒，血清BDNF 水平升高可能是機(jī)體啟動(dòng)的代償保護(hù)機(jī)制。

但本研究顯示僅輕中度患者血清BDNF 水平高于健康兒童，而重度患兒血清BDNF 并未顯著升高，推測(cè)BDNF 在ASD 患兒中表達(dá)還可能受其他因素影響。這使得隨著病情加重，重度患兒BDNF 水平與健康兒童相比，其差異反而無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為進(jìn)一步探討血清BDNF 在ASD 患兒中的作用，本研究采用多元線性回歸模型分析影響血清BDNF 的相關(guān)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清BDNF 水平與患兒年齡、病情程度及家族史相關(guān)。KATOH-SEMBA 等[15]研究也發(fā)現(xiàn)9 歲以后ASD 患兒血清BDNF 水平較9 歲前患兒水平顯著升高，本研究根據(jù)新年齡分期對(duì)比嬰幼兒與少兒血清BDNF 水平，結(jié)果也顯示年齡是血清BDNF 的獨(dú)立影響因素，提示對(duì)于ASD 患兒，血清BDNF 存在增高延遲現(xiàn)象[16-17]，但其機(jī)制尚不明確。另外，家族遺傳因素也是影響血清BDNF的重要因素?；A(chǔ)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示胚胎期BDNF 可與神經(jīng)生長(zhǎng)因子、刺猥蛋白Shh 發(fā)揮協(xié)同作用，保護(hù)胚胎，促進(jìn)神經(jīng)元生長(zhǎng)發(fā)育，而在胚胎損傷后，BDNF 可代償性分泌增加，成為ASD 的保護(hù)因素[18-19]。這說明ASD 家族遺傳史在孕期可能通過胚胎途徑影響B(tài)DNF 分泌，進(jìn)而抑制胎兒大腦神經(jīng)元發(fā)育，成為ASD 患兒的誘發(fā)因素。

綜上，葉酸和BDNF與ASD發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，葉酸可作為ASD 的預(yù)警信號(hào)指標(biāo)，BDNF 對(duì)ASD具有保護(hù)作用，但其水平受多因素影響，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)葉酸和BDNF 水平有助于ASD 臨床診療。