陳舊性肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折延誤手術(shù)的原因及治療效果分析

胡健?劉紅國?石鵬?蘇孟華?邵順建?陶春生

【摘要】目的 探討陳舊性肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折延誤手術(shù)的原因及治療效果。方法 回顧性分析15例陳舊性肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折患者的臨床資料，分析其延誤手術(shù)的原因及治療效果。結(jié)果 15例中男8例、女7例，年齡38（16 ～ 64） 歲，手術(shù)時間為傷后26（21 ～ 36）d。延誤手術(shù)的原因如下，5例因早期癥狀不重而貽誤就診時間，5例因骨折碎裂嚴(yán)重而輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診致延誤手術(shù)，3例早期保守治療處置不當(dāng)，2例早期漏診。Dubberley 分型ⅠA 型2例、ⅡA型4例、ⅡB 型2例、ⅢA型2例、ⅢB 型5例。組合應(yīng)用Herbert螺釘、克氏針固定、微型鎖定支撐鋼板固定骨折處。術(shù)后48 h拔除引流管，并開始患肢功能鍛煉，術(shù)后4 周解除制動，逐漸增大活動幅度和強度。隨訪時間 12 ～ 48個月，骨折愈合時間（10.21±1.24）周，肘關(guān)節(jié)活動度伸展為8（0 ～ 15）°，屈曲為110（95 ～ 125）°。Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評分（83.13±5.61）分，優(yōu)良率 93.3%。1例出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，1例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，1例出現(xiàn)異位骨化。結(jié)論 肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折的診斷存在難度，容易因漏診、誤診而延誤手術(shù)。對于陳舊性肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折，通過積極、合理的手術(shù)治療和早期、有效的術(shù)后功能鍛煉，能使肘關(guān)節(jié)功能得到改善。

【關(guān)鍵詞】肱骨遠(yuǎn)端;陳舊性骨折;冠狀面骨折;延誤治療

Analysis of causes and efficacy of delayed surgery for old displaced coronal shear fractures of the distal humerus in adults Hu Jian， Liu Hongguo， Shi Peng， Su Menghua， Shao Shunjian， Tao Chunsheng. Department of Orthopaedics， Navy No.971 Hospital of CPLA， Qingdao 266071， China

Corresponding author， Liu Hongguo， E-mail： liuhongguo9090@ 163. com

【Abstract】Objective To investigate the causes and clinical efficacy of delayed surgery for old displaced coronal shear fractures of the distal humerus in adults. Methods Clinical data of 15 adult patients with old displaced coronal shear fractures of the distal humerus were retrospectively analyzed. The causes and clinical efficacy of delayed surgery were analyzed. Results Among 15 patients， 8 cases were male and 7 female， aged 38 years on average （range： 16-64 years）.The surgery was performed at 26 d after injury on average （range： 21-36 d）. Causes of delayed surgery were as follows： 5 cases due to mild early-stage symptoms，5 cases due to severe comminuted fractures and transferring to multiple hospitals， 3 cases due to ineffective conservative treatment and 2 cases due to missed diagnosis，respectively. According to the Dubberley classification， 2 patients were classified as typeⅠA，4 cases of type ⅡA， 2 cases of type ⅡB，2 cases of type ⅢA and 5 cases of type ⅢB， respectively. All fractures were fixed with Herbert screws， Kirschner wires combined with support locking microplates.At postoperative 48 h， the draingae catheter was removed and functional exercises of the affected limbs were performed. Braking was terminated at postoperative 4 weeks. The range and intensity of motion were gradually enlarged. The follow-up time was 12-48 months. The fracture healing time was （10.21±1.24） weeks. The extension of elbow joint was 8（0-15）° and the average range of flexion was 110（95-125）°. The Mayo elbow performance score was （83.13±5.61）. The excellent and good rate was 93.3%. Postoperatively， one patient suffered from elbow joint stiffness， one case of traumatic arthritis and one case of heterotopic ossification， respectively. Conclusions It is challenging to make a diagnosis of old displaced coronal shear fractures of the distal humerus. Missed diagnosis and misdiagnosis are likely to delay the surgery. For patients with old displaced coronal shear fractures of the distal humerus， effective and timely surgery in combination with early postoperative functional exercises can improve the function of elbow joint.

【Key words】Distal humerus;Old fracture;Coronal shear fracture;Delayed treatment

肱骨小頭-滑車冠狀面骨折發(fā)生率低，占整個肘關(guān)節(jié)骨折不到1%，肱骨遠(yuǎn)端骨折的6%[1]。目前該類骨折仍然是困擾創(chuàng)傷骨科醫(yī)師的難題，由于病例數(shù)少，醫(yī)師對其認(rèn)識不足，患者骨折塊小，故初期臨床癥狀輕，導(dǎo)致誤診、漏診率高，由此延誤診斷、甚至轉(zhuǎn)為陳舊性骨折，使手術(shù)治療困難重重，最終發(fā)生肘關(guān)節(jié)功能受限的病例屢見不鮮。在本研究中，筆者回顧了在我院骨科就診的15例陳舊性肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折患者的治療過程，對該類骨折延誤手術(shù)的原因及療效進(jìn)行分析總結(jié)。

對象與方法

一、研究對象

2009年2月至2019年8月我院骨科收治15例陳舊性肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折患者，其中男8 例、女7例，年齡38（16 ～ 64）歲，骨折位于左側(cè)7例、右側(cè)8例。所有患者均有外傷史，為閉合性低能量損傷，其中行走滑跌8例、騎自行車摔傷4例、跑步摔倒3例。手術(shù)時間為傷后26 （21 ～ 36） d。根據(jù)術(shù)前X線片及三維重建CT檢查結(jié)果確定骨折分型。骨折分型依據(jù)Dubberley分型，其中ⅠA 型2例、ⅡA型4例、ⅡB 2例、ⅢA型2例、ⅢB型5例[2]。15例中3例合并外側(cè)副韌帶損傷、2例合并尺骨鷹嘴撕脫性骨折，15例均無神經(jīng)、血管損傷。

二、治療方法

1.手術(shù)方法

15例患者均接受切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)采用臂叢阻滯麻醉或全身麻醉，為患肢扎止血帶，患者取仰臥位（外側(cè)、前外側(cè)切口）或側(cè)臥抱枕位（后正中切口）。術(shù)中探查見肉芽組織增生明顯，有些骨折塊向前上方移位明顯或被肉芽組織包埋，需仔細(xì)尋找，避免遺漏，骨折片解剖結(jié)構(gòu)消失，界限不清，清除增生組織時，易損失骨質(zhì)，造成骨質(zhì)缺損。與新鮮骨折相比，陳舊性骨折片更碎、更薄，固定更為困難。骨質(zhì)缺損嚴(yán)重時需取髂骨植骨。組合應(yīng)用Herbert 螺釘、微型鎖定鋼板、1 mm及1.5 mm克氏針對骨折進(jìn)行固定。在C形臂 X 線透視下確認(rèn)內(nèi)固定位置及復(fù)位情況。逐層縫合切口，留置切口內(nèi)引流管，用支具或鉸鏈?zhǔn)酵夤潭軐⒒贾潭ㄓ谇?0°。

2. 術(shù)后處理

術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)用1次抗生素，術(shù)后48 h拔除引流管，并開始每日解除制動物，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主動屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，術(shù)后4 周完全解除制動，逐漸增大活動幅度和強度。骨折愈合后，患肢逐漸負(fù)重，過渡至正?；顒印?/p>

三、療效評價指標(biāo)

術(shù)后第1、2、3、6個月及其后每隔半年，采用門診復(fù)查的方式進(jìn)行隨訪，記錄術(shù)后并發(fā)癥，采用影像學(xué)檢查評估骨折愈合情況以及肘關(guān)節(jié)功能療效，指導(dǎo)功能鍛煉。采用Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)（MEPS）從疼痛（45分）、運動功能（20分）、穩(wěn)定性（10分）及日?；顒樱?5分）4個方面進(jìn)行術(shù)后功能評價，滿分100分，90 ～ 100分為優(yōu)，75 ～ 89分為良，60 ～ 74分為可，60分以下為差[3]。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0處理數(shù)據(jù)，將患者按骨折類型（Dubberley分型Ⅰ型、Ⅱ型為輕型骨折，Dubberley分型Ⅲ型為復(fù)雜骨折）分組比較，以了解骨折類型對療效及術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的影響。正態(tài)分布計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以率或相對比表示，組間比較采用Fisher確切概率法，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、延誤手術(shù)的原因

15例實施手術(shù)時間為傷后26（21 ～ 36） d，導(dǎo)致骨折延誤治療的原因包括：5例因早期癥狀不重而貽誤就診時間，5例因骨折碎裂嚴(yán)重而輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診致延誤手術(shù)，3例早期保守治療處置不當(dāng)，2例因癥狀不明顯而早期漏診。典型病例影像學(xué)檢查圖片見圖1。

二、手術(shù)情況

15例患者均順利完成手術(shù)，無1例死亡，無血管神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時間（70.75± 24.32）min，術(shù)中出血量（51.68±20.64）ml。

三、隨訪情況

15例患者均獲得完整隨訪，隨訪時間12 ～ 48個月。隨訪結(jié)束時MEPS評分為（83.13±5.61）分，優(yōu)8例、良6例、一般1例，優(yōu)良率93.3%，肘關(guān)節(jié)活動度伸展為8（0 ～ 15）°，屈曲為110（95 ～ 125）°。骨折均順利愈合，愈合時間為（10.21± 1.24）周。術(shù)后功能鍛煉期間無神經(jīng)、血管合并損傷，隨訪結(jié)束時有3例患者出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥：1例ⅢA型患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，1例ⅢB型患者出現(xiàn)異位骨化，1例ⅢB型患者出現(xiàn)肱橈關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎。15例均無骨壞死、關(guān)節(jié)失穩(wěn)、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。

四、不同骨折類型術(shù)后MEPS評分及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率的比較

Dubberley分型Ⅰ型、Ⅱ型患者M(jìn)EPS評分（86.5±3.9）分，Ⅲ型患者M(jìn)EPS評分（79.3± 5.0）分;2組患者評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t = 29.495，P < 0.001）。Dubberley分型Ⅰ型、Ⅱ型遠(yuǎn)期并發(fā)癥（包括肘關(guān)節(jié)僵硬、異位骨化、肱橈關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎、骨壞死、關(guān)節(jié)失穩(wěn)、內(nèi)固定失效等）發(fā)生率為0/8，Ⅲ型發(fā)生率為3/7，復(fù)雜骨折遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率高于輕型骨折，但2組比較差異尚無統(tǒng)計學(xué)意義（P = 0.077）。

討論

隨著三維CT成像技術(shù)水平的提高及其在臨床被廣泛應(yīng)用，典型的肱骨遠(yuǎn)端冠狀面新鮮骨折漏診、誤診率逐漸降低，但因各種原因?qū)е碌难诱`診斷和手術(shù)的情況還時有發(fā)生。

一、本研究中15例患者延誤手術(shù)的主要原因

1.解剖特點和受傷機制的原因

肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折發(fā)生在冠狀面，屬于關(guān)節(jié)囊內(nèi)、部分關(guān)節(jié)面骨折，骨折片薄、小，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有眾多肌肉、血管、神經(jīng)覆蓋，位置深在，患者及接診醫(yī)師均容易忽視，因而導(dǎo)致漏診、誤診。

2.初期臨床表現(xiàn)的迷惑性

肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折更多由低能量、間接暴力引起，骨折范圍小，且為關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，初期臨床表現(xiàn)不明顯，腫脹、疼痛癥狀不突出，部分患者尚有一定的活動度，體格檢查結(jié)果有時與一般軟組織損傷無明顯差異，皮下淤斑、關(guān)節(jié)明顯腫脹往往出現(xiàn)較晚，易致漏診、誤診。

3.最常采用檢查手段——X線檢查的局限性

肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折標(biāo)準(zhǔn)的X線檢查的影像學(xué)特征包括：①單純肱骨小頭骨折（DubberleyⅠ型）時，肘關(guān)節(jié)側(cè)位片上出現(xiàn)半月形骨折塊影。②累及滑車（DubberleyⅡ、Ⅲ型）時出現(xiàn)典型的“雙弧征”[4]。目前骨科臨床常規(guī)的X線檢查只包括正位和側(cè)位2個投照位置。因為肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜、不規(guī)則，正位X線片上冠狀位的骨折塊與肱骨遠(yuǎn)端重疊，故不易被發(fā)現(xiàn)，往往只表現(xiàn)為骨質(zhì)密度的改變;側(cè)位X線片上肱骨滑車、肱骨小頭、橈骨小頭、尺骨鷹嘴相互重疊，在骨折塊小、發(fā)生旋轉(zhuǎn)、移位不明顯或投照位置不標(biāo)準(zhǔn)時，醫(yī)師就可能誤判而漏診。本研究中1例患者受傷當(dāng)時的X線片僅在正位片上表現(xiàn)為骨質(zhì)密度減低，側(cè)位片上無明顯陽性表現(xiàn)，首診醫(yī)師過于依賴X線片檢查而未對患者進(jìn)一步實施CT檢查，患者受傷3周后疼痛未減輕，才再行CT三維重建檢查明確診斷，此時骨折已有畸形愈合征象。

4.對肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折認(rèn)知度不高，警惕性不足

醫(yī)療資源分配不均衡，特別是基層醫(yī)療機構(gòu)診斷水平參差不齊，部分基層醫(yī)師或急診一線非骨科專業(yè)醫(yī)師，對肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)不熟悉，對肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折的損傷特點認(rèn)知不足，缺乏必要的警惕性和敏感性，過度依賴X線檢查或閱片不仔細(xì)，在無典型影像學(xué)特征時容易漏診、誤診。本研究中有3例首診于基層醫(yī)療機構(gòu)，因初期處置不當(dāng)，癥狀不能緩解才至上級醫(yī)院就診而明確診斷。

5.對肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折規(guī)范化治療重要性的認(rèn)識不足，對手術(shù)存在認(rèn)識誤區(qū)

肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)面骨折，解剖復(fù)位才能恢復(fù)關(guān)節(jié)正常的匹配對應(yīng)關(guān)系，對肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)意義重大。因病例少見，骨折塊小，少數(shù)基層首診醫(yī)師對該種損傷治療的方式缺乏正確的認(rèn)知，對手術(shù)和保守治療（石膏固定）的指征掌握不佳，且對手術(shù)的意義缺乏足夠的認(rèn)識。加之患者對手術(shù)的恐懼，首診醫(yī)師有可能在明確診斷后依然選擇保守治療，導(dǎo)致手術(shù)延后或未行手術(shù)，引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，造成誤治。本研究中有4例在明確診斷后，仍對手術(shù)猶豫不決，在詢問多家醫(yī)院后最終選擇手術(shù)治療，由此導(dǎo)致新鮮骨折轉(zhuǎn)為陳舊性骨折，增加了手術(shù)難度，延后了恢復(fù)時間。

6.對碎裂嚴(yán)重骨折的預(yù)后判斷誤區(qū)及醫(yī)患關(guān)系的影響

因病例少見，切開復(fù)位手術(shù)更少，部分接診醫(yī)師未能對碎裂嚴(yán)重的冠狀面骨折的預(yù)后做出正確判斷，或因為實踐太少而對手術(shù)效果無把握，從而流露消極情緒，導(dǎo)致患者猶豫，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院而延誤手術(shù)。另外，因為醫(yī)患關(guān)系的進(jìn)一步惡化，對于粉碎程度嚴(yán)重、治療效果不佳的骨折，越來越多的醫(yī)師選擇提前交待預(yù)后或者干脆敬而遠(yuǎn)之，這也是新鮮骨折轉(zhuǎn)為陳舊性骨折、造成延誤治療的重要原因。本研究中3例Dubberley分型ⅢB 型骨折患者，因骨折碎裂嚴(yán)重、無法得到醫(yī)師對手術(shù)效果的可靠保證而奔波、輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院，最終延誤手術(shù)，影響手術(shù)效果，本研究中的患者出現(xiàn)并發(fā)癥也與骨折診斷延后、手術(shù)時間延長、手術(shù)創(chuàng)傷更大關(guān)系密切。

二、肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折延誤治療的防范

在肱骨小頭-滑車冠狀面骨折的臨床診斷中，醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)詢問患者受傷史，認(rèn)真查體，并規(guī)范運用各種常規(guī)的影像學(xué)檢查手段，方能避免漏診及延誤治療。醫(yī)師在詢問過程中應(yīng)具體到受傷肢體的致傷狀態(tài)，是伸直位還是屈曲位，是旋前還是旋后，暴力是直接撞擊還是間接傳導(dǎo)，以結(jié)合受傷機制分析出可能的損傷部位。查體應(yīng)具體到受傷肘關(guān)節(jié)的具體部位，是外髁還是內(nèi)髁，是前側(cè)還是后側(cè)，以及肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。對于臨床上有伸直旋前位摔倒，腫脹、疼痛不明顯，肘關(guān)節(jié)尚有一定活動度，但屈曲受限、前外側(cè)壓痛明顯的病例應(yīng)高度懷疑肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折。

應(yīng)規(guī)范應(yīng)用影像學(xué)檢查協(xié)助診斷肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折。X線片未顯示典型的半月影、雙弧征表現(xiàn)，也不能武斷排除肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折的診斷，對于X線片顯示有肱骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)密度改變的可疑病例均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CT三維重建檢查。與X線片相比，CT三維重建對于肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折的診斷優(yōu)勢明顯，對明確診斷、傷情評估、骨折分型、個性化手術(shù)方案的制定意義重大[5]。本研究中15例陳舊性骨折患者術(shù)前均重新進(jìn)行了CT三維重建檢查，獲得了更詳細(xì)、更便于制定手術(shù)方案的骨折信息。筆者建議對診斷不清或高度懷疑肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折的患者常規(guī)進(jìn)行CT三維重建掃描，以減低漏診、誤診和延誤治療的發(fā)生率。MRI檢查主要在排除合并軟組織損傷時采用，可明確肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨的損傷情況。

三、陳舊性肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折的治療效果

對于移位的肱骨遠(yuǎn)端冠狀位骨折，及早手術(shù)治療已成為共識，尤其是切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)已成為目前的主要手術(shù)方式[2， 6]。肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，解剖復(fù)位可以恢復(fù)關(guān)節(jié)的圓潤度、匹配一致的對應(yīng)關(guān)系，若不能達(dá)到解剖或接近解剖復(fù)位及穩(wěn)定固定，則無法恢復(fù)良好的肘關(guān)節(jié)功能，因此解剖復(fù)位是獲得良好肘關(guān)節(jié)功能的基礎(chǔ)[7]。閉合復(fù)位困難，長期外固定制動并發(fā)癥多，因而保守治療（石膏固定）往往只用于無移位的簡單骨折、有手術(shù)禁忌證或抗拒手術(shù)的患者[8-9]。

對于診斷明確、移位的肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折，只要條件允許，應(yīng)該毫不猶豫地采用規(guī)范的手術(shù)治療，這對于避免誤治、減低嚴(yán)重骨折并發(fā)癥發(fā)生率非常重要。隨著對肱骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識的深入、內(nèi)固定方式的改進(jìn)、手術(shù)技術(shù)的提高，多項研究已經(jīng)證實粉碎嚴(yán)重的DubberleyⅢ型骨折的手術(shù)也有助于患者獲得滿意的肘關(guān)節(jié)功能[10-11]?？梢哉J(rèn)為，只要積極早診斷、早治療，無論是何種類型的肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折均可以獲得良好的治療效果，對于陳舊性骨折也如此。本研究中的15例陳舊性骨折患者經(jīng)積極手術(shù)及早期功能鍛煉，均獲得滿意療效。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)端正對碎裂嚴(yán)重骨折的認(rèn)識，積極手術(shù)是挽救肘關(guān)節(jié)功能的最有效途徑，切不可猶豫不決，貽誤手術(shù)時機，引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。

肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折作為少見的部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床診斷存在困難性，臨床醫(yī)師對其認(rèn)識存在誤區(qū)，只有提高認(rèn)識水平、及時診斷、及早手術(shù)，方能避免漏診、延誤診斷和治療，才能減低并發(fā)癥發(fā)生率，使患者最終恢復(fù)良好的肘關(guān)節(jié)功能。對于移位的陳舊性肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折也應(yīng)盡早手術(shù)，通過解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定和術(shù)后早期有效的肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，大多數(shù)患者可獲得滿意的治療效果。

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（收稿日期：2020-06-30）

（本文編輯：洪悅民）