公立醫(yī)院全面預(yù)算管理現(xiàn)狀分析及對策研究

英艷華 呂蔭平

【摘 要】隨著醫(yī)療改革的不斷深化，公立醫(yī)院的管理模式進(jìn)行相應(yīng)的改進(jìn)也勢在必行，全面預(yù)算管理因其內(nèi)容的廣泛性和復(fù)雜性決定了其在醫(yī)院管理中必然占據(jù)重要位置。本文從公立醫(yī)院實(shí)施全面算管理工作的背景和意義出發(fā)，通過對實(shí)施過程中存在的問題進(jìn)行分析，提出相應(yīng)的改進(jìn)對策，以期為公立醫(yī)院提高管理水平提供參考借鑒。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院；全面預(yù)算管理；對策

一、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理概述

（一）公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的內(nèi)涵

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理是一個(gè)更具全局觀的綜合管理系統(tǒng)，具有全員、全程、全額的特點(diǎn)，要求把醫(yī)院所有經(jīng)濟(jì)活動(dòng)納入預(yù)算統(tǒng)一管理。全面預(yù)算管理要求醫(yī)院內(nèi)部各部門之間加強(qiáng)溝通與協(xié)調(diào)，全員參與預(yù)算管理，通過對預(yù)算執(zhí)行過程進(jìn)行監(jiān)督和考核，對執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行分析和評價(jià)，把醫(yī)院的所有經(jīng)濟(jì)活動(dòng)融合于一個(gè)體系之中，促使醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)與短期計(jì)劃更加協(xié)調(diào)，促進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略更好地落地。

（二）公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的政策背景

2015年底，財(cái)政部、國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》，指出財(cái)務(wù)和預(yù)算管理是公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作的核心，提出了“以加強(qiáng)財(cái)務(wù)和預(yù)算管理為抓手，深化公立醫(yī)院體制機(jī)制改革，推行全面預(yù)算管理，規(guī)范公立醫(yī)院收支運(yùn)行，強(qiáng)化預(yù)算約束，提高公共資源利用效益”的總體要求。2017年7月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，就全面深化公立醫(yī)院綜合改革，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度作出部署，要求健全財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理制度，建立健全全面預(yù)算管理，提高資金資產(chǎn)使用效益，并以2020年基本建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為目標(biāo)。

（三）公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的重要意義

全面預(yù)算管理是統(tǒng)籌醫(yī)院各種資源，聚焦醫(yī)院轉(zhuǎn)型目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的重要舉措。實(shí)施全面預(yù)算管理還有助于強(qiáng)化內(nèi)部控制，能切實(shí)全面提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，促使醫(yī)院可持續(xù)化發(fā)展。公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理既是國家深化醫(yī)改的政策要求，也是加強(qiáng)內(nèi)部精細(xì)化管理的必然需要。全面預(yù)算管理實(shí)施后，醫(yī)院管理水平尤其是財(cái)務(wù)管理水平將大幅提升，醫(yī)院資源配置得到了優(yōu)化，避免了不必要的資源浪費(fèi)，真正發(fā)揮了人、財(cái)、物的效果，推動(dòng)了醫(yī)院長效發(fā)展。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題及原因分析

（一）預(yù)算理念落后

我國公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層多是醫(yī)務(wù)工作者出身，對醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)的管理是內(nèi)行和專家，但術(shù)業(yè)有專攻，領(lǐng)導(dǎo)層對醫(yī)院的其他管理尤其是財(cái)務(wù)管理方面有所欠缺。受傳統(tǒng)思想和理念的束縛，部分公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層在管理理念上還處于較落戶的狀態(tài)，甚至認(rèn)為預(yù)算管理就是財(cái)務(wù)部門的工作，缺乏全局性認(rèn)識(shí)。臨床科室平時(shí)忙于醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，也會(huì)認(rèn)為預(yù)算編制只是財(cái)務(wù)部門的工作范疇，他們無暇顧及，使得預(yù)算編制和執(zhí)行工作停留在了醫(yī)院的行政部門甚至財(cái)務(wù)部門，忽略了全員參與。上述理念對公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的順利實(shí)施帶來了相當(dāng)大的阻力。

（二）預(yù)算組織體系不健全

預(yù)算管理組織體系的健全與否直接關(guān)系到全面預(yù)算管理工作能否順利開展，隨著新醫(yī)改的深入推行，公立醫(yī)院必須健全自身的預(yù)算組織體系，以保障有關(guān)工作的有序進(jìn)行。但是，目前很多醫(yī)院的組織體系建設(shè)并不完善，一些醫(yī)院有預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)，但也只有財(cái)務(wù)人員，沒有將醫(yī)院重要的領(lǐng)導(dǎo)人和管理層納入其中，主要是依托財(cái)務(wù)部完成相關(guān)工作，組織體系并沒有涉及組織結(jié)構(gòu)、管理內(nèi)容、預(yù)算控制以及預(yù)算編制等全部內(nèi)容，導(dǎo)致全面預(yù)算管理的權(quán)威性不夠，執(zhí)行效率無法得到保障。

（三）預(yù)算編制不全面

全面預(yù)算管理的內(nèi)容除了常規(guī)的財(cái)務(wù)收支預(yù)算外，還包括業(yè)務(wù)預(yù)算和專門決策預(yù)算，目前大多數(shù)公立醫(yī)院僅根據(jù)上級部門要求編制財(cái)務(wù)收支預(yù)算和財(cái)政項(xiàng)目預(yù)算，無法滿足醫(yī)院精細(xì)化管理的需要，更無法為管理層決策提供可靠依據(jù)。公立醫(yī)院采用的預(yù)算編制方法也主要是“基數(shù)加增長”的方法，以上一年度的實(shí)際數(shù)為基數(shù)，按一定比例上浮或下調(diào)作為當(dāng)年的預(yù)算數(shù)。這種傳統(tǒng)的預(yù)算編制方法僅僅考慮了經(jīng)常性因素，未能充分考慮未來國家有關(guān)政策、醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)等各項(xiàng)因素影響，往往會(huì)導(dǎo)致預(yù)算數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、不合理。

（四）預(yù)算執(zhí)行缺乏剛性

一般情況下，預(yù)算編制審批通過后，在執(zhí)行過程中原則上不再進(jìn)行調(diào)整。但是因?yàn)楣⑨t(yī)院面臨環(huán)境的復(fù)雜性，如果出現(xiàn)了必須增減調(diào)整的情況，公立醫(yī)院也必須通過嚴(yán)格的審批流程，提交預(yù)算管理委員會(huì)通過才行。大多數(shù)公立醫(yī)院及上級主管部分及財(cái)政部門都做出了這樣的規(guī)定，但是在具體工作中并沒有嚴(yán)格落實(shí)。甚至部分醫(yī)院將預(yù)算的具體執(zhí)行職能歸于財(cái)務(wù)部門，這與公立醫(yī)院全面預(yù)算管理不相符，這樣的預(yù)算即使編制得非常完美，但執(zhí)行結(jié)果大多不會(huì)令人滿意。這也導(dǎo)致預(yù)算的編制和執(zhí)行的具體實(shí)施情況往往沒有實(shí)質(zhì)性的意義，預(yù)算編制完后束之高閣，預(yù)算歸預(yù)算，實(shí)際執(zhí)行歸實(shí)際執(zhí)行，出現(xiàn)“兩張皮”的現(xiàn)象，全面預(yù)算管理制度形同虛設(shè)，降低了預(yù)算的權(quán)威性和控制性。

（五）預(yù)算考核流于形式

部分公立醫(yī)院已經(jīng)實(shí)行全面預(yù)算管理，從實(shí)施效果看，缺乏相應(yīng)的考核機(jī)制，一些公立醫(yī)院沒有建立預(yù)算的分析、監(jiān)督與考核機(jī)制，考核指標(biāo)不明確，并沒有有效落實(shí)相應(yīng)的獎(jiǎng)懲機(jī)制，將考核結(jié)果與考核責(zé)任人相聯(lián)系，預(yù)算考核流于形式。沒有明確的考核指標(biāo)與嚴(yán)格的考核機(jī)制，對于大多數(shù)的員工來說，不太可能有對工作的高度自覺性，因?yàn)槿狈σ欢ǖ膲毫图s束力。

三、深入推行全面預(yù)算管理的對策

（一）創(chuàng)新預(yù)算管理理念

預(yù)算是醫(yī)院精細(xì)化管理的源頭，醫(yī)院法人作為醫(yī)院預(yù)算管理第一責(zé)任人，應(yīng)當(dāng)站在一定的戰(zhàn)略高度，推進(jìn)全面預(yù)算管理的實(shí)施，自上而下，創(chuàng)新管理理念，樹立起符合現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的管理理念。財(cái)務(wù)管理人員更需樹立業(yè)財(cái)融合的理念，培養(yǎng)業(yè)財(cái)融合的管理思維，做好與領(lǐng)導(dǎo)層和各部門的溝通協(xié)調(diào)工作，使全院上下都能積極參與預(yù)算工作，大力推進(jìn)實(shí)施全面預(yù)算管理工作，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)。

（二）健全預(yù)算組織體系

公立醫(yī)院要更好地實(shí)施全面預(yù)算管理，首先要成立專門的領(lǐng)導(dǎo)小組，對全面預(yù)算管理工作進(jìn)行全方位統(tǒng)籌。全面預(yù)算管理需要成立專門的工作機(jī)構(gòu)——預(yù)算管理委員會(huì)，來全面負(fù)責(zé)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作，包含預(yù)算的編制、審核、執(zhí)行、調(diào)整、分析及考評等各項(xiàng)工作。全面預(yù)算管理是“一把手工程”，將醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子和主要職能科室列入組織體系以獲得他們的重視和支持，是做好全面預(yù)算管理工作的前提，這樣才能確保各個(gè)層面與各個(gè)時(shí)期相關(guān)的活動(dòng)能夠有效聯(lián)系在一起。預(yù)算管理委員會(huì)要明確醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)，全面預(yù)算管理工作從屬、服務(wù)于戰(zhàn)略目標(biāo)，是實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)的管理工具，全面預(yù)算管理實(shí)施上的規(guī)劃也應(yīng)當(dāng)向戰(zhàn)略目標(biāo)層面靠攏，這樣全面預(yù)算管理才有存在的意義。

（三）優(yōu)化預(yù)算編制方法

編制全面預(yù)算的前置工作是確定預(yù)算目標(biāo)，預(yù)算目標(biāo)是以醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和發(fā)展規(guī)劃為導(dǎo)向的。在預(yù)算編制時(shí)，應(yīng)從全局出發(fā)，將預(yù)算目標(biāo)與戰(zhàn)略目標(biāo)有效銜接，充分與臨床科室交流和溝通，達(dá)到業(yè)財(cái)融合的狀態(tài)。建立醫(yī)院總收支預(yù)算、職能部門預(yù)算、業(yè)務(wù)部門預(yù)算三級管理體系，將醫(yī)院所有經(jīng)濟(jì)活動(dòng)納入預(yù)算管理。綜合分析內(nèi)外環(huán)境、醫(yī)院業(yè)務(wù)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，全面考慮政府政策、發(fā)展前景等因素，合理選擇預(yù)算編制方法。不同的項(xiàng)目選擇最為適宜的預(yù)算編制方法，增強(qiáng)預(yù)算編制的合理性與科學(xué)性，使預(yù)算盡可能符合醫(yī)院實(shí)際。

（四）加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督

公立醫(yī)院在完成全面預(yù)算編制之后，還需加強(qiáng)全面預(yù)算的執(zhí)行力度，保證全面預(yù)算管理的剛性。預(yù)算執(zhí)行部門應(yīng)該涵蓋醫(yī)院的每個(gè)部門，各部門對其內(nèi)部的業(yè)務(wù)活動(dòng)和項(xiàng)目計(jì)劃負(fù)責(zé)，對執(zhí)行情況進(jìn)行及時(shí)監(jiān)控、分析和匯報(bào)。要有計(jì)劃地提高內(nèi)審監(jiān)察工作能力，對預(yù)算執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行考核，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)算管理中存在的問題，并對其進(jìn)行有效改進(jìn)，以更加科學(xué)合理的方法推行全面預(yù)算管理。預(yù)算執(zhí)行過程中，剛性與柔性管理相結(jié)合，預(yù)算調(diào)整不是不能，也不是隨意調(diào)整，重大變化或重大事件導(dǎo)致預(yù)算編制的前提條件發(fā)生變化才可以進(jìn)行預(yù)算調(diào)整。

（五）完善預(yù)算考核機(jī)制

公立醫(yī)院應(yīng)重視全面預(yù)算管理的最后一個(gè)階段，客觀地對全面預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行評價(jià)，與績效考核掛鉤，落實(shí)獎(jiǎng)懲機(jī)制，不與績效考核掛鉤，各部門就沒有壓力。在遵循預(yù)算執(zhí)行與預(yù)算考核職能相分離的原則下，預(yù)算考核主體可由預(yù)算管理委員會(huì)承擔(dān)。在完善考核機(jī)制時(shí)，應(yīng)該堅(jiān)持醫(yī)院長期戰(zhàn)略與短期規(guī)劃相結(jié)合的原則，根據(jù)各個(gè)部門職責(zé)的不同特點(diǎn)，選取相應(yīng)的、有代表性的指標(biāo)來進(jìn)行考核。同時(shí)，還要對全面預(yù)算組織工作進(jìn)行考核，評價(jià)各環(huán)節(jié)工作質(zhì)量，以提高公立醫(yī)院醫(yī)院全面預(yù)算管理工作水平。

（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院（山東省立醫(yī)院），山東 濟(jì)南 250101）

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作者簡介：

英艷華（1985—），男，山東濟(jì)南人，碩士，會(huì)計(jì)師，現(xiàn)供職于山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院（山東省立醫(yī)院）財(cái)務(wù)部，研究方向：醫(yī)院財(cái)務(wù)管理。

呂蔭平（1982—），男，山東威海人，碩士，工程師，現(xiàn)供職于山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院（山東省立醫(yī)院）招采辦，研究方向：醫(yī)療設(shè)備管理。