高血壓腦出血圍手術(shù)期預(yù)防使用抗生素手術(shù)部位感染對照研究

崔榮周 牟科杰 蔣勇

【摘要】目的 探討圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素和不預(yù)防使用抗生素高血壓腦出血術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生率。方法 2017年1月～2018年12月因高血壓腦出血入住本院，接受手術(shù)的患者共260例，2017年入院患者常規(guī)預(yù)防使用抗生素為對照組，2018年手術(shù)患者未常規(guī)預(yù)防使用抗生素為實(shí)驗(yàn)組，實(shí)驗(yàn)組、對照組各135例、125例患者，統(tǒng)計(jì)術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生率。結(jié)果 本實(shí)驗(yàn)為單因素分析，排除不同疾病、不同手術(shù)方式、不同手術(shù)時(shí)間等其它高危因素的影響，相同手術(shù)操作方式、相同疾病因素的情況下對照研究抗生素預(yù)防使用的價(jià)值，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生顱內(nèi)感染2例，對照組3例，P>0，05兩組顱內(nèi)感染發(fā)生率無明顯差異性。結(jié)論 影響神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染因素多種多樣，高血壓腦出血圍手術(shù)期單因素對照研究下，預(yù)防使用抗生素并不能降低顱內(nèi)感染的發(fā)生，此類疾病手術(shù)臨床上不主張常規(guī)預(yù)防使用抗生素。

【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血;抗生素預(yù)防;手術(shù)部位感染。

【中圖分類號】R619 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.33..02

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科手術(shù)后非常常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，臨床治療有時(shí)非常棘手，導(dǎo)致患者死亡率增加、住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加，常常發(fā)生于術(shù)后3～7天，發(fā)生率為2.0～4.0%，已有大量臨床研究表明[1-2-3]，感染主要與手術(shù)時(shí)間長、腦脊液漏、腦室外引流、開放性損傷、不同疾病易感因素、年齡、合并癥、無菌觀念、手術(shù)室無菌條件等多因素有關(guān)，因此手術(shù)前抗生素預(yù)防一直被廣泛采用，期望于降低術(shù)后感染發(fā)生，以至于導(dǎo)致臨床抗生素濫用，導(dǎo)致臨床耐藥菌逐漸增加，本實(shí)驗(yàn)，意在規(guī)范抗生素預(yù)防使用情況下，清潔手術(shù)切口高血壓腦出血開顱手術(shù)，手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)條件等一定情況下，對照研究，預(yù)防使用抗生素是否能有效降低，高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率，指導(dǎo)臨床此類疾病的抗生素預(yù)防使用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年12月診斷高血壓腦出血入住本院患者，手術(shù)指征明確，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，納入患者共260例，實(shí)驗(yàn)組、對照組各135例、125例患者。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：高血壓腦出血患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈瘤、血管畸形、凝血功能障礙、腦室出血、腫瘤卒中出血患者、術(shù)后30天內(nèi)死亡病例。

1.3 抗生素預(yù)防使用規(guī)范

頭孢呋辛1.5 g，切皮前30分鐘靜脈滴注，手術(shù)超3小時(shí)候或出血超1000 mL，術(shù)中追加1次，術(shù)后0.75 gq8 h最長使用不超48小時(shí)。

1.4 手術(shù)方法

常規(guī)氣管插管全麻，常規(guī)消毒，手術(shù)一般采用“？”瓣、馬蹄瓣、小骨窗，顯微鏡或神經(jīng)內(nèi)鏡輔助清除血腫，根據(jù)腦組織腫脹及術(shù)前是否腦疝情況，決定是否去骨瓣減壓，硬腦膜減張修補(bǔ)，皮下留置硅膠引流管，術(shù)后24小時(shí)，最遲48小時(shí)內(nèi)拔除，皮下可吸收線縫合，皮膚一般絲線縫合，術(shù)后24小時(shí)拔管換藥，術(shù)后3天換藥觀察愈合情況，術(shù)后7天拆線。

1.5 感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

神經(jīng)外科術(shù)后手術(shù)部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)CDC診斷標(biāo)準(zhǔn)分為：切口感染和顱內(nèi)感染。切口感染標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后30天內(nèi)切口出現(xiàn)化膿，或分泌物陽性、或出現(xiàn)明顯外科感染的紅腫熱痛表現(xiàn)重新清創(chuàng)，或其它被懷疑感染等情況;顱內(nèi)感染標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后腦脊液生化常規(guī)異常細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、糖下降，持續(xù)發(fā)熱、腦膜刺激征陽性，或腦脊液培養(yǎng)陽性結(jié)果，或再次手術(shù)明確腦膿腫的患者。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料率的比較采用x2檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 20.0中文版軟件，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者均經(jīng)手術(shù)治療，實(shí)驗(yàn)組未預(yù)防使用抗生素，對照組常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，經(jīng)臨床治療隨訪觀察。實(shí)驗(yàn)組2例（1.48%）、對照組3例發(fā)生感染（2.40%），兩組術(shù)后術(shù)區(qū)感染、顱內(nèi)感染情況無明顯差異性。見表1、表2。

3 討 論

2011年月以來，全國范圍內(nèi)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治，隨著《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》推行以來，逐漸規(guī)范臨床抗生素使用，圍手術(shù)期預(yù)防抗菌藥物使用，目前仍是國家衛(wèi)生主管部門對醫(yī)院的重點(diǎn)考核指標(biāo)之一，Ⅰ類切口預(yù)防感染使用率不超30%，預(yù)防使用時(shí)間不超24小時(shí)。原則規(guī)定手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等是可以預(yù)防使用抗菌藥物的[4]。近年國家層面逐漸加強(qiáng)臨床抗生素使用管理，規(guī)范手術(shù)抗生素預(yù)防使用[5]，在此背景下，目前神經(jīng)外科不同疾病手術(shù)不一定均需預(yù)防感染，如部分血管內(nèi)治療，不推薦預(yù)防使用抗生素，臨床上目前神經(jīng)外科手術(shù)缺少相關(guān)不同疾病手術(shù)是否需預(yù)防感染的分類研究，如腫瘤手術(shù)、植入物手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等，發(fā)病特點(diǎn)、手術(shù)方式、易感因素等不同，術(shù)后感染發(fā)生率不同，是否預(yù)防感染治療，不能一概而論。

目前大量研究證明[6]，神經(jīng)外科手術(shù)前預(yù)防使用抗生素總體是可以降低術(shù)后感染率的，大量研究以證明，神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染與多種原因有關(guān)，如患者本身疾病因素、手術(shù)時(shí)間、植入物、術(shù)中出血等多種因素相關(guān)，然而以上導(dǎo)致術(shù)后感染的因素，歸根是由不同疾病因素決定的，神經(jīng)外科疾病不同，決定了手術(shù)方式入路不同、決定了手術(shù)時(shí)間不同、決定了是否有植入物、決定了術(shù)中出血的多少等，如神經(jīng)腫瘤部位不同（顱底腫瘤、凸面腫瘤、后顱窩腫瘤），手術(shù)時(shí)間不同，入路不同，術(shù)中是否乳突、額竇等開放，導(dǎo)致易感因素可能均不同，目前臨床缺少不同疾病手術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率的相關(guān)研究，是否顱腦手術(shù)均需術(shù)前預(yù)防感染無相關(guān)研究。

Ⅰ類切口抗生素預(yù)防使用率不能超30%，意味著70%不允許預(yù)防使用，目前已經(jīng)明確腦血管內(nèi)治療介入類無特殊情況禁止預(yù)防使用抗生素，其它需外科手術(shù)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病是否預(yù)防使用抗生素，均由臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)自行決定。因此，本研究通過選取單一疾病高血壓腦出血，患者流行病學(xué)一致，手術(shù)條件相似情況下，對照研究高血壓腦出血，Ⅰ類切口術(shù)前是否預(yù)防使用抗生素，術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率是否存在差異性，指導(dǎo)臨床此類疾病的抗生素預(yù)防使用。

目前研究證明[7-8-9]，導(dǎo)致顱腦手術(shù)后顱內(nèi)感染因素包擴(kuò)：是否與外界相同（術(shù)后腦脊液漏、引流管、相鄰正常結(jié)構(gòu)與外界相同）;患者自身因素（年齡、危重程度、基礎(chǔ)疾?。?手術(shù)時(shí)間;異物植入;多次手術(shù);術(shù)者因素等多方面。本研究通過選取單一疾病高血壓腦出血患者，排除腦室需外引流患者，同一疾病流行病學(xué)一致，患者自身因素兩組基本一致，排除自身因素影響，手術(shù)時(shí)間相近3小時(shí)以內(nèi)，排除手術(shù)時(shí)間影響，術(shù)中留置皮下引流、顱內(nèi)壓探頭、自體肌肉筋膜修補(bǔ)硬腦膜、需回納骨瓣的使用連接片，本研究無再次手術(shù)患者，術(shù)前是否預(yù)防感染，兩組術(shù)后感染率無明顯差異性。

因此，本研究證明，針對高血壓腦出血手術(shù)患者，術(shù)前預(yù)防使用抗生素并不一定降低手術(shù)區(qū)域感染或顱內(nèi)感染發(fā)生率，抗生素預(yù)防使用針對此類患者并非必須，老年患者加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病治療，如積極控制血糖，術(shù)后并發(fā)肺部感染正規(guī)抗感染治療，術(shù)前做好手術(shù)室、器械消毒，術(shù)中做好無菌操作，此類患者不一定發(fā)生術(shù)區(qū)或顱內(nèi)感染，兩組無明顯差異性。

參考文獻(xiàn)

[1] 蒲 珂，張平淤.神經(jīng)外科手術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用抗生素的研究進(jìn)展[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)志，2017 ，16（35）：1602-1604.

[2] 靳桂明，董玉梅，余愛榮.開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查的薈萃分析[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12：149.

[3] 周建新，趙繼宗.進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物在神經(jīng)外科醫(yī)院感染中的應(yīng)用一一解讀《神經(jīng)外科醫(yī)院感染抗菌藥物應(yīng)用專家共識》[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（5）：321.

[4] 羅 敏，蘇 娜，徐 埏.美國醫(yī)院藥師學(xué)會(huì)外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用臨床實(shí)踐指南簡介[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，33（19）：1638—1641.

[5] 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》修訂工作組.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015年版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：14—26.

[6] 黃 勛，鄧子德，倪語星.多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識 [J].中國感染控制雜志，2015，14（1）：1—9.

[7] 陳飛宇，陳光烈，任浩君，等.顱腦外傷患者開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的相關(guān)因素與耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜，2016，26（4）：799—801.

[8] 姚國杰，徐國政，龔 杰，等.開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素及防治措施[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14（9）：532-534.

[9] 趙新亮，申長虹，甄自剛.神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16（3）：277-280.