劉清洋,馬萍萍,梁麗銀,陳敏瑜
東莞市人民醫(yī)院眼科(廣東東莞 523000)
我國現(xiàn)階段糖尿病、高血壓的發(fā)病率逐年升高,預計到2020年我國的糖尿病患者將達到1.02億,相應所導致的眼部并發(fā)癥也隨之增多,而糖尿病視網膜病變及眼底血管栓塞性疾病發(fā)展到一定階段所導致的新生血管性青光眼是患者視力喪失的重要原因[1]??寡軆绕どL因子藥物對于新生血管的消退具有非常顯著的效果,現(xiàn)在常用的藥物是雷珠單抗0.05 mL玻璃體腔注射,為了避免藥物流失,多采用鞏膜隧道注射方式,而多項研究表明玻璃體腔注射0.05 mL藥物,對于房水流出途徑通暢的患者,眼壓升高一般維持30 min~1 h[2-4],而對于新生血管性青光眼的患者,尚未得出相應結論,本研究即針對此類患者眼壓變化情況,以期為臨床治療提供依據。
1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年6月在我院首次接受雷珠單抗注射的新生血管性青光眼及對照組患者共80例。
排除標準:既往接受過抗血管內皮生長因子藥物注射患者,已行各種抗青光眼或玻璃體手術的患者,其他類型青光眼患者。
60眼新生血管患者中,男25眼,女35眼;年齡(45.38±13.20)歲;發(fā)病原因中,糖尿病性視網膜病變占43.3%(26眼),視網膜中央靜脈阻塞占28%(18眼),視網膜分支靜脈阻塞占8.3%(5眼),靜脈周圍炎占5%(3眼),眼部缺血綜合征占5%(3眼),不明原因占8.3%(5眼)。對照組:黃斑水腫60%(12眼)年齡相關性黃斑變性20%(4眼)特發(fā)性脈絡膜新生血管20%(4眼)。
1.2 方法 根據Shazly分類標準,將新生血管性青光眼分為臨床前期組、房角開放期組、房角關閉期組[5-6],每組選取20眼,對照組20眼。所有患者均有同一位有經驗的醫(yī)生完成注射。常規(guī)消毒鋪巾貼膜后,表面麻醉下,于顳下方角膜緣后4 mm,鞏膜隧道穿刺進入玻璃體腔,注射雷珠單抗0.05 mL,拔出注射器同時有齒鑷夾持閉合穿刺口,觀察無玻璃體漏出結膜下,應用壓陷式眼壓計測量術后即刻眼壓,涂妥布霉素地塞米松眼膏包扎術眼,術后30 min、1 h、4 h、1 d應用非接觸眼壓計測量眼內壓。
1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件,治療前后眼壓變化應用單因素重復測量數據的方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
所有患者未出現(xiàn)注射后眼內感染,出血等局部并發(fā)癥。所有患者注射后均未出現(xiàn)心腦血管意外等全身并發(fā)癥。臨床前期組:注射前后不同時間測量眼壓差異有統(tǒng)計學意義(F=162.61,P<0.01),兩兩比較結果,術前較術后即刻與術后30 min差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);術前較術后1 h、4 h、1天眼壓差異無統(tǒng)計學意義(P=0.09,0.20,0.35)。房角開放期組:注射前后不同時間測量眼壓差異有統(tǒng)計學意義(F=101.63,P<0.01),兩兩比較結果,術前較術后各時間點測量眼壓差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。房角關閉期組:注射前后不同時間測量眼壓差異有統(tǒng)計學意義(F=61.20,P<0.01),兩兩比較結果,術前較術后各時間點測量眼壓差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。對照組:注射前后不同時間測量眼壓差異有統(tǒng)計學意義(F=165.24,P<0.01),兩兩比較結果,術前較術后即刻與術后30 min差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);術前較術后1 h、4 h、1 d眼壓差異無統(tǒng)計學意義(P=0.08,0.31,0.30)。術后24 h,所有眼壓>21 mmHg患者,根據眼壓情況,酌情給與局部或全身藥物控制眼壓,眼壓高于40 mmHg,給予前房放液控制眼壓。見表1。
表1 各組術前與術后各時段眼內壓的比較
抗血管內皮生長因子(VEGF)藥物玻璃體腔注射已成為新生血管性青光眼治療的共識。而根據標準注射流程,玻璃體腔注藥同時無需行前房穿刺放液控制眼壓,對于房角結構正常的患者,房水生成減少,流出增加,在1 h內,眼壓基本恢復至術前水平[4]。而針對濕性年齡相關性黃斑變性患者,玻璃體腔注射抗VEGF藥物前后,睫狀后動脈血流無明顯變化[7],眼動脈,視網膜中央動脈收縮期峰值流速及舒張期血流速度未見改變[8],OCTA也未見視乳頭和黃斑區(qū)血管密度發(fā)生變化[9]。因此,多項研究表明,玻璃體腔注射抗VEGF藥物后短暫的眼壓升高,不會對患者的視力功能造成影響。而對于房角功能異常的青光眼患者,注射藥物后眼壓恢復至術前的時間在所檢索到的文獻中,尚未提及。因此根據新生血管性青光眼患者注射藥物后的眼壓變化趨勢進行了以下研究。
本研究發(fā)現(xiàn),對于房角開放期及房角關閉期的患者,玻璃體腔注射雷珠單抗0.05 mL后1 h后,眼內壓仍明顯高于術前,兩者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),甚至直至術后24 h,雖然眼壓較注射早期明顯下降,但是仍高于術前,差異有統(tǒng)計學意義??紤]原因為房角開放期及關閉期的患者,小梁結構已被新生血管或纖維組織破壞,堵塞,房水流出不能通過正反饋調節(jié)而有效增多,從而導致眼內壓在較長時間內處于高于術前眼壓狀態(tài)。而房角開放期及房角關閉期患者往往已長期處于高眼壓狀態(tài),視神經纖維已出現(xiàn)明顯萎縮,此時即使短時間升高的眼壓也可能會加重這一損傷,導致患者視力,視野受到進一步損害,而本研究中發(fā)現(xiàn)患者眼壓升高的時間超過24 h,這無疑將加速視神經纖維的凋亡。人眼的平均灌注壓(MOPP)一般通過MOPP=2/3[舒張壓+1/3(收縮壓-舒張壓)]-眼內壓公式來計算,一般范圍在40~55 mmHg,當眼內壓過高,MOPP可能下降至10 mmHg以下,導致眼內灌注不足,甚至無灌注,動脈閉塞。術中前房穿刺放液有利于控制眼壓。
玻璃體腔注射針對臨床前期新生血管性青光眼患者,眼壓下降較快,一般1 h內眼壓恢復到術前狀態(tài),因此無需術中前房穿刺放液或術后給予降眼壓藥物治療。房角開放期及房角關閉期患者眼壓下降慢,24 h不能恢復到注射前眼壓,建議給予術后放液或術后早期應用降眼壓藥物控制眼壓,減輕視神經纖維層的損害,注意術中穿刺放液位置選取在顳側為宜,以方便術后前房放液,放液過程中注意緩慢多次放液,以避免因眼壓波動而導致新生血管破裂出血。
本研究中80例患者中糖尿病、高血壓患者約占80%,術后未出現(xiàn)眼內炎及心腦血管意外,術后48 h可觀察到虹膜新生血管明顯較前消退,為進一步的手術治療提供了有利條件。本研究中,房角開放期及房角關閉期40眼患者中,17眼在注藥后72 h后,藥物控制眼壓不良,實施了引流閥植入術,僅1例患者術后出現(xiàn)前房出血而導致眼壓不能控制,行前房沖洗,剩余16眼眼壓控制良好,術中及術后均未出現(xiàn)前房出血。引流閥植入術對于新生血管性青光眼眼壓的控制具有比較理想的效果,以及較少的并發(fā)癥,這與國外相關分析研究結果相同[10-11]。
由于新生血管性青光眼通常由視網膜缺血性疾病所繼發(fā),原發(fā)疾病對于視力、視野及視神經纖維層厚度等青光眼觀察指標影響較大,因此本研究并未對其作相應分析。