血清LP-PLA2、S100B、炎性蛋白與ICU老年骨科術(shù)后患者譫妄發(fā)生及預(yù)后的關(guān)系分析

陳犖,顧圣華,章培峰

諸暨市第二人民醫(yī)院骨傷科(浙江諸暨 311811)

術(shù)后譫妄(postoperative delirium，POD)是老年骨科術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，呈急性、波動(dòng)性發(fā)病，表現(xiàn)為注意力下降、意識(shí)障礙、記憶力異常等，與無(wú)POD患者相比，POD患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，病死率增加，因此研究POD的發(fā)病機(jī)制，防治POD意義重大[1]。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein-associated pho-spholipase A2，LP-PLA2)與炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激息息相關(guān)，在阿爾茨海默病患者中表達(dá)高于正常人群[2]。S100B蛋白(solubility 100B，S100B)是一組低分子量的鈣結(jié)合蛋白，與腦功能密切相關(guān)[3]。C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是一種炎性蛋白，在POD患者中表達(dá)高于無(wú)POD患者[4-5]。目前關(guān)于血清LP-PLA2、S100B、CRP對(duì)重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(intensive care unit，ICU)老年骨科POD發(fā)生的預(yù)測(cè)及與預(yù)后關(guān)系的報(bào)道較少，本研究對(duì)此進(jìn)行探討，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年3月至2019年9月ICU老年骨科手術(shù)患者97例作為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)后48 h是否發(fā)生譫妄分為POD患者24例(觀察組)，術(shù)后未發(fā)生譫妄患者73例(對(duì)照組)。兩組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、麻醉方式、手術(shù)部位、合并疾病等資料均衡可比(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料對(duì)比

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：觀察組均符合POD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；于我院接受骨科手術(shù)患者；年齡≥60歲；ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ級(jí)；術(shù)后被收入ICU；術(shù)前無(wú)認(rèn)知功能障礙、精神疾病、癡呆；患者或家屬對(duì)本研究知情，自愿簽署知情同意書；檢查配合度良好。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并多發(fā)性顱腦損傷者；術(shù)前6個(gè)月有急性心肌梗死、腦梗死病史者；伴有嚴(yán)重視聽功能障礙者；術(shù)后發(fā)生感染患者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組治療方法 密切觀察POD病情變化，監(jiān)測(cè)患者生命體征，必要時(shí)行腦MRI、CT檢查，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，糾正低氧狀態(tài)。肌內(nèi)注射氟哌啶醇(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020930)，2.5 mg/次，2次/d，意識(shí)障礙消失、定向障礙消失等臨床癥狀體征明顯改善后停用，并給予奧氮平(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183500)2.5 mg/次，口服，2次/d，避免應(yīng)用巴比妥類和地西泮。同時(shí)給予傷害性行為的預(yù)防護(hù)理、睡眠護(hù)理、環(huán)境護(hù)理。

1.3.2 標(biāo)本采集與檢測(cè) 術(shù)前、出術(shù)后恢復(fù)室前、術(shù)后24 h分別采集肘部靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，采用上海百蕊生物科技有限公司、上海仁捷生物科技有限公司酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒檢測(cè)血清LP-PLA2、S100B水平，采用武漢明德生物科技有限公司化學(xué)發(fā)光免疫分析法試劑盒檢測(cè)血清CRP水平。

1.3.3 預(yù)后評(píng)估 采用臨床療效總評(píng)量表(Clinical Global Impression，CGI)-病情嚴(yán)重程度(severty of illness，SI)評(píng)分、譫妄嚴(yán)重程度(Delirium Rating Scale，DRS)評(píng)估POD患者預(yù)后，CGI-SI取分0～7分，分值越高，病情越嚴(yán)重；DRS評(píng)分包括睡眠-覺(jué)醒周期紊亂、感知障礙、妄想、情緒不穩(wěn)定等項(xiàng)目，總分46分，分值越高，病情越嚴(yán)重。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組血清LP-PLA2、S100B、CRP水平。(2)分析血清LP-PLA2、S100B、CRP預(yù)測(cè)POD發(fā)生的截?cái)嘀?、敏感度、特異度?3)分析血清LP-PLA2、S100B、CRP聯(lián)合預(yù)測(cè)POD發(fā)生的敏感度、特異度。(4)比較觀察組治療前后血清LP-PLA2、S100B、CRP水平。(5)比較不同血清水平患者預(yù)后情況：CGI-SI、DRS評(píng)分。(6)分析血清LP-PLA2、S100B、CRP與CGI-SI、DRS評(píng)分的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清LP-PLA2、S100B、CRP 兩組術(shù)前血清LP-PLA2、S100B、CRP水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組出術(shù)后恢復(fù)室前、術(shù)后24 h血清LP-PLA2、S100B、CRP水平高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血清LP-PLA2、S100B、CRP水平比較

2.2 血清LP-PLA2、S100B、CRP對(duì)POD發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析顯示，術(shù)后24 h CRP 預(yù)測(cè)POD的AUC為0.811，大于其他指標(biāo)，當(dāng)截?cái)嘀?132.94 mg/L時(shí)，敏感度為79.17%，特異度為71.23%。見表3、圖1。

表3 ROC分析結(jié)果

注：A:出術(shù)后恢復(fù)室前各指標(biāo)預(yù)測(cè)譫妄的ROC; B:術(shù)后24 h各指標(biāo)預(yù)測(cè)譫妄的ROC

2.3 聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值 術(shù)后24 h三者聯(lián)合預(yù)測(cè)AUC為0.906(95%CI：0.829～0.956)，敏感度為75.00%，特異度為94.52%，大于出術(shù)后恢復(fù)室前三者聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC(0.854，95%CI：0.768～0.918)，出術(shù)后恢復(fù)室前三者聯(lián)合預(yù)測(cè)的敏感度為75.00%，特異度為94.52%，見圖2。

注：A:出術(shù)后恢復(fù)室前各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)ROC; B:術(shù)后24 h各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)ROC

2.4 觀察組治療前后血清LP-PLA2、S100B、CRP 觀察組治療后，血清LP-PLA2、S100B、CRP水平低于治療前(P<0.05)，見表4。

表4 觀察組治療前后血清LP-PLA2、S100B、CRP水平比較

2.5 不同血清水平患者預(yù)后情況 以治療后血清表達(dá)均數(shù)為界限，分為高表達(dá)者、低表達(dá)者。血清LP-PLA2、S100B、CRP高表達(dá)者CGI-SI、DRS評(píng)分高于低表達(dá)者(P<0.05)，見表5。

表5 不同血清水平患者預(yù)后情況比較分

2.6 血清LP-PLA2、S100B、CRP與CGI-SI、DRS評(píng)分的關(guān)系 Pearson相關(guān)性分析，血清LP-PLA2(r1=0.575；r2=0.686)、S100B(r1=0.574；r2=0.711)、CRP(r1=0.699；r2=0.702)與CGI-SI、DRS評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05)，見圖3～5。

圖3 血清LP-PLA2與CGI-SI、DRS評(píng)分相關(guān)性

圖4 血清CRP與CGI-SI、DRS評(píng)分相關(guān)性

圖5 血清S100B與CGI-SI、DRS評(píng)分相關(guān)性

3 討論

3.1 研究意義及POD發(fā)生機(jī)制 POD在老年骨科術(shù)后發(fā)生率較高，可增加患者治療費(fèi)用，且嚴(yán)重者可危及患者生命安全，早期預(yù)測(cè)POD的發(fā)生，評(píng)估患者預(yù)后，可為臨床決策、干預(yù)提供參考?，F(xiàn)階段多認(rèn)為POD的發(fā)生與手術(shù)、麻醉等誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等病理反應(yīng)，并造成神經(jīng)功能損傷有關(guān)[6]。

3.2 血清LP-PLA2與ICU老年骨科術(shù)后患者POD發(fā)生及預(yù)后的關(guān)系 LP-PLA2是一種炎性細(xì)胞分泌的能促使氧化磷脂水解的磷脂酶，能催化多種氧化磷脂Sn-2位上醋鍵水解，產(chǎn)生游離脂肪酸和溶血磷脂[7]。Zhu等[8]報(bào)道顯示，腦小血管疾病患者外周血中LP-PLA2的高表達(dá)與認(rèn)知障礙的發(fā)生有關(guān)，提示LP-PLA2能影響患者神經(jīng)系統(tǒng)功能。本研究發(fā)現(xiàn)，POD患者出術(shù)后恢復(fù)室前、術(shù)后24 h血清LP-PLA2水平高于無(wú)POD患者，提示LP-PLA2與POD的發(fā)生有關(guān)。萬(wàn)甜甜[9]報(bào)道顯示，血清LP-PLA2在POD患者中表達(dá)高于無(wú)POD患者，支持本研究結(jié)論。外周血LP-PLA2與低密度脂蛋白結(jié)合率達(dá)80%，并能水解低密度脂蛋白上的氧化卵磷脂，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子表達(dá)，增強(qiáng)單核細(xì)胞、T細(xì)胞趨化作用，進(jìn)而生成促炎物質(zhì)，損傷血管內(nèi)皮功能，影響麻醉、手術(shù)過(guò)程中腦部血流動(dòng)力學(xué)，增加了腦組織缺氧、缺血的風(fēng)險(xiǎn)，且LP-PLA2還能介導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)老年患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)LP-PLA2具有致動(dòng)脈粥樣硬化作用，可導(dǎo)致斑塊的破損，影響腦部血流，從而使POD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高[10]。為分析其具體價(jià)值，本研究還進(jìn)行了ROC分析，顯示術(shù)后24 h LP-PLA2預(yù)測(cè)POD發(fā)生的AUC為0.799，出術(shù)后恢復(fù)室前LP-PLA2預(yù)測(cè)POD的AUC為0.748，均呈現(xiàn)出一定預(yù)測(cè)價(jià)值。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，血清LP-PLA2高表達(dá)者CGI-SI、DRS評(píng)分高于低表達(dá)者，與CGI-SI、DRS評(píng)分呈正相關(guān)，說(shuō)明檢測(cè)血清LP-PLA2的水平，不僅能預(yù)測(cè)POD的發(fā)生，還能評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度、預(yù)后，亦提示下調(diào)LP-PLA2的表達(dá)能預(yù)防POD發(fā)生，并有利于改善患者病情，可能成為防治POD的一個(gè)潛在靶點(diǎn)。

3.3 血清S100B與ICU老年骨科術(shù)后患者POD發(fā)生及預(yù)后的關(guān)系 S100B主要分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞等，是一種鈣傳感器，可調(diào)節(jié)鈣調(diào)節(jié)蛋白的磷酸化、蛋白激酶C的磷酸化、RNA合成等，是腦損傷的生物標(biāo)志物之一[11]。Miao等[12]納入了112例老年開腹胃腸道腫瘤切除術(shù)患者，采用logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，CRP與POD的風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)。本研究顯示，觀察組出術(shù)后恢復(fù)室前、術(shù)后24 h血清S100B水平高于對(duì)照組，與Li等[13]結(jié)論相似，提示S100B與ICU老年骨科術(shù)后POD發(fā)生有關(guān)。生理狀態(tài)下S100B主要存在于腦內(nèi)，被認(rèn)為是腦組織特異性蛋白，但神經(jīng)功能受到損傷、血腦屏障被破壞時(shí)，可在外周血中被檢測(cè)到，POD患者出術(shù)后恢復(fù)室前、術(shù)后24 h血清S100B水平較高，提示POD的發(fā)生與神經(jīng)功能損傷有關(guān)，因此圍手術(shù)期強(qiáng)化神經(jīng)功能干預(yù)、管理可能有助于預(yù)防POD的發(fā)生[14]。本研究ROC曲線分析顯示，術(shù)后24 h、出術(shù)后恢復(fù)室前S100B預(yù)測(cè)POD的AUC分別為0.759、0.747，敏感度分別為70.83%、87.50%，特異度分別為78.08%、49.32%，可為臨床預(yù)測(cè)POD的發(fā)生提供量化參考。同時(shí)血清S100B高表達(dá)者CGI-SI、DRS評(píng)分高于低表達(dá)者，血清S100B與CGI-SI、DRS評(píng)分呈正相關(guān)，提示檢測(cè)外周血S100B的表達(dá)，能評(píng)估患者病情與預(yù)后，從而為臨床提供參考。

3.4 血清CRP與ICU老年骨科術(shù)后患者POD發(fā)生及預(yù)后的關(guān)系 CRP是臨床常用的急性期高敏炎癥指標(biāo)，由肝細(xì)胞合成，可反映機(jī)體炎癥狀態(tài)[15]。Vasunilashorn等[16]報(bào)道顯示，≥70歲非心臟外科手術(shù)后POD的發(fā)生與高水平的CRP顯著相關(guān)。Peng等[17]研究發(fā)現(xiàn)，CRP高表達(dá)是全髖關(guān)節(jié)置換后POD發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。本研究顯示，觀察組出術(shù)后恢復(fù)室前、術(shù)后24 h血清CRP水平高于對(duì)照組，術(shù)后24 h CRP 預(yù)測(cè)POD的AUC為0.811，大于其他任一單一指標(biāo)，預(yù)測(cè)價(jià)值較高，可為臨床選取合適指標(biāo)提供參考，且CRP高表達(dá)者CGI-SI、DRS評(píng)分高于低表達(dá)者，與CGI-SI、DRS評(píng)分呈正相關(guān)，可反映患者病情。Slor等[18]納入了121例髖部骨折手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后第2～5天發(fā)生POD患者，血清CRP水平高于無(wú)POD患者，隨著POD的恢復(fù)，血清CRP水平逐漸降低，提示CRP與POD病情有關(guān)，從側(cè)面論證了本研究結(jié)論。CRP升高常見于感染、炎癥、創(chuàng)傷，本研究入組患者排除了術(shù)后發(fā)生感染患者，而發(fā)生POD的患者血清CRP水平仍表現(xiàn)為升高，可見POD的發(fā)生與創(chuàng)傷、炎癥有關(guān)，故圍手術(shù)期最大程度減小創(chuàng)傷、控制炎癥反應(yīng)，有利于預(yù)防POD的發(fā)生或減輕POD，從而改善患者預(yù)后。同時(shí)本研究顯示，術(shù)后24 h三者聯(lián)合預(yù)測(cè)POD的AUC為0.906，大于任何單一指標(biāo)，敏感度為75.00%，特異度為94.52%，提示LP-PLA2、S100B、CRP聯(lián)合應(yīng)用可靠性最高。

3.5 創(chuàng)新與不足 以往關(guān)于血清LP-PLA2、S100B、CRP與ICU老年骨科術(shù)后POD發(fā)生的研究較少，尤其是預(yù)后關(guān)系的研究，尚未檢索到，本研究基于量化的預(yù)測(cè)價(jià)值、預(yù)后關(guān)系的新出發(fā)點(diǎn)探討，不僅能為臨床預(yù)測(cè)POD的發(fā)生，評(píng)估患者預(yù)后提供重要參考信息，還為防治POD提供了一個(gè)新的思路，但不足之處在于，入組樣本量較少，后續(xù)仍需擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)行進(jìn)一步的完善、驗(yàn)證。

ICU老年骨科術(shù)后POD患者血清LP-PLA2、S100B、CRP呈高表達(dá)，可預(yù)測(cè)POD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并與患者病情、預(yù)后有關(guān)。