兒童肺炎支原體肺炎肺外損害的危險因素分析

王雨倩,王穎潔， 張莉， 李娜， 楊柳

大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院兒科(遼寧大連 116027)

肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)是小兒社區(qū)獲得性肺炎中較為常見的，在兒童肺炎中約占10%～30%[1]。從近年的流行病學研究來看，MPP的發(fā)病率有著逐年上升的趨勢。近幾年國內(nèi)外的學者研究表明MPP患兒發(fā)生肺外損害的比例高達45%～48.8%[2-3]；其次，MPP的肺外損害表現(xiàn)多種多樣，可僅累及一個系統(tǒng)，也可在同一個體上引起多系統(tǒng)累及[4]，使病情加重，病程遷延；再次，有一部分僅以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀[5]，診斷困難，延誤病情，故在臨床工作中及早認識和發(fā)現(xiàn)MPP的肺外損害尤其重要。本研究將收治的319例MPP患兒作為研究對象，依照有無相應(yīng)的肺外損害將其分為研究組及對照組，并進行回顧性分析，討論MPP發(fā)生肺外損害的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院從2015年4月至2017年7月收治的319例MPP患兒作為研究對象。所有病例均符合《諸福棠實用兒科學》MPP的診斷標準[6]。排除：(1)既往患有慢性肺部疾病的患兒；(2)既往患有慢性消化、心血管、神經(jīng)、泌尿系統(tǒng)疾病患兒；(3)除外合并其他病原體感染；(4)病歷資料不全者。選取除有呼吸系統(tǒng)受累之外，合并消化、心血管、神經(jīng)、泌尿、皮膚黏膜關(guān)節(jié)等其他單一系統(tǒng)或多個系統(tǒng)受累的152例患兒作為研究組。選取僅有呼吸系統(tǒng)受累，無其他系統(tǒng)受累的167例患兒作為對照組。

1.2 方法

1.2.1 研究項目 (1)患兒年齡、性別、體重、發(fā)熱峰值、熱程、喘息癥狀、肺部及肺外臨床表現(xiàn)，肺部影像學檢查觀察有無胸腔積液及肺部實變。(2)所有患兒于入院后的次日清晨空腹采集靜脈血檢測血常規(guī)、肝生化+心肌酶譜、體液免疫(IgA、IgG、IgM)、細胞免疫(CD4/CD8)、血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、肺炎支原體檢測、白細胞介素(IL)-6、IL-8、IL-10、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)；初次肺炎支原體檢測為陰性的患兒在入院1周左右再次清晨采集靜脈血進行肺炎支原體檢測。在入院之前沒有完善對肺炎有診斷意義的胸片的患兒在入院后完善胸片或胸部CT檢查。所有患兒入院后均常規(guī)進行便常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、肝脾彩超檢查。

2 結(jié)果

2.1 MPP患兒各器官肺外損害情況 319例MPP患兒中有 152例出現(xiàn)肺外器官損害，占47.6%。152例MPP發(fā)生肺外損害的患兒中消化系統(tǒng)受累86例，占56.6%，可表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐、食欲不振及轉(zhuǎn)氨酶升高等。血液系統(tǒng)受累26例，占17.1%，可表現(xiàn)為白細胞減少、血紅蛋白下降、血小板增多或減少等，引起嗜血細胞綜合征2例，無出血及溶血性貧血病例。心血管系統(tǒng)受累22例，占14.5%，表現(xiàn)為心肌酶升高及心電圖異常，心電圖異常包括T波改變、ST-T改變、右束支傳導阻滯。神經(jīng)系統(tǒng)受累14例，占9.2%，表現(xiàn)頭痛及嗜睡，有1例表現(xiàn)為驚厥。皮膚黏膜關(guān)節(jié)受累8例，占5.3%，皮疹表現(xiàn)為紅色的風團樣皮疹及斑丘疹，有1例表現(xiàn)為關(guān)節(jié)類風濕樣病變。泌尿系統(tǒng)受累6例，占3.9%，患兒無臨床癥狀，尿常規(guī)可見鏡下血尿、蛋白尿。2個及以上系統(tǒng)受累10例，占6.6%。見表1。

表1 152例MPP患兒各器官肺外損害情況

2.2 MPP患兒肺外損害危險因素研究結(jié)果

2.2.1 單因素分析結(jié)果 對可能影響肺外損害的21種因素進行單因素分析，結(jié)果示：研究組熱程≥10 d為22例，對照組10例；研究組影像上表現(xiàn)為肺實變的有66例，對照組41例；研究組有胸腔積液為30例，對照組16例。研究組患兒熱程≥10 d、肺實變影、有胸腔積液比例高于對照組(P<0.05)。研究組ESR、CRP、PCT、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α高于對照組，CD4/CD8比值低于對照組(P<0.05)。而兩組患兒在年齡、體重、性別、發(fā)熱峰值、喘息、白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、體液免疫(IgA、IgG、IgM)上的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2.2 多因素logistic分析結(jié)果 根據(jù)單因素的分析結(jié)果，篩選出熱程≥10 d、胸腔積液、肺實變影、ESR、CRP、PCT、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、CD4/CD8比值11個變量，再進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果提示ESR、CRP、PCT、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α的升高、CD4/CD8比值的降低、熱程≥10 d、肺實變影為MPP發(fā)生肺外損害的獨立危險因素，胸腔積液在兩組間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。將11個變量一起代入多因素logistic回歸分析中的危險因素所得的結(jié)果見表3。

表2 MPP患兒肺外損害單因素分析

表3 MPP患兒肺外損害多因素logistic回歸分析

3 討論

MPP的肺外損害是指MPP不僅可累及呼吸道，還可累及其他系統(tǒng)，如肝、腎、心、皮膚、神經(jīng)、血液以及其他系統(tǒng)。這些肺外損害可使患兒病情加重，嚴重者甚至可危及生命。在本次的研究中，所調(diào)查的319例MPP患兒有47.6%(152例)出現(xiàn)了肺外器官損害，與文獻報道相符。在本次的研究中，所受累的系統(tǒng)以消化系統(tǒng)最為常見，高達56.6%，其次為血液系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)等。與國內(nèi)的其他研究相比較，受累系統(tǒng)比例最高為消化系統(tǒng)這一結(jié)論比較統(tǒng)一，而其他系統(tǒng)的受累情況則不大一致，如黃偉萍[7]對發(fā)生MPP肺外損害的兒童進行了臨床分析，發(fā)現(xiàn)MPP最常見的肺外損害累及為消化系統(tǒng)，血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的累及次于消化系統(tǒng)，袁增權(quán)等[8]也曾對MPP肺外損害的兒童進行臨床分析，結(jié)果顯示受累最高的為消化系統(tǒng)，而其次為心血管系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)。

MPP發(fā)生肺外損害的機制目前考慮以下幾種可能: (1) MP感染機體后，引起支原體血癥，直接侵襲各組織、系統(tǒng)，引發(fā)病變[9]；(2)MP抗原與人體的多種器官組織存在相同抗原，MP感染后可產(chǎn)生相應(yīng)組織的自身抗體，形成免疫復合物，引起交叉免疫反應(yīng)，導致肺外其他器官發(fā)生病變，進而出現(xiàn)相關(guān)癥狀[10]；(3)MP感染機體導致出現(xiàn)免疫失衡，外周血CD4+T細胞過度表達，B淋巴細胞功能亢進，終導致免疫損傷[11]。

臨床中白細胞、ESR、CRP、PCT是較為廣泛應(yīng)用的炎癥指標。白細胞總數(shù)升高表示可能存在炎癥。由于炎癥時機體內(nèi)纖維蛋白原、免疫球蛋白等成分量相對增加，ESR水平可顯著升高[14]。有研究證實[15]，發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征的MPP患兒，其體內(nèi)的CRP水平明顯增高，而且其水平的高低與疾病的嚴重程度有著很大的相關(guān)。當機體發(fā)生肺外損害時，體內(nèi)的炎癥反應(yīng)加強，因此ESR、CRP水平的增高可能對肺外損害發(fā)生有著提示作用。MP具有類似于革蘭陰性菌的內(nèi)毒素及黏多糖作用[15]，誘導單核、巨噬細胞分泌PCT[16]，而且由于發(fā)生肺外損害時細胞因子的參與，PCT的分解受到抑制，使血清PCT程度升高。在此次研究中，ESR、CRP、PCT升高是MPP發(fā)生肺外損害的獨立危險因素。此外，熱程≥10 d、肺實變影也是MPP發(fā)生肺外損害的危險因素，患兒的熱程的長短可以間接反映體內(nèi)炎癥的輕重情況，發(fā)熱時間長說明體內(nèi)的炎癥未能得到及時的控制，而影像學的改變可以更直觀地表明肺部炎癥的輕重情況，肺實變說明炎癥反應(yīng)較為劇烈，免疫反應(yīng)也較為劇烈，更容易發(fā)生肺外損害。

綜上所述，目前在臨床上對于MPP的診斷比較容易，但當合并肺外損害時，由于臨床癥狀多樣，難于識別，可能會延誤診治，從而加重病情。對于臨床上發(fā)熱時間≥10 d、ESR、CRP、PCT、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α升高、CD4/CD8比值降低及影像學提示為肺實變的患兒，我們應(yīng)予以重視，結(jié)合患兒相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，明確有無MPP肺外損害的發(fā)生，達到早期的干預及治療。