方艙醫(yī)院輕型新型冠狀病毒肺炎患者931例臨床特點(diǎn)與管理探討*

馮韜， 楊燦華， 李桂迎， 梁道業(yè)， 賈新菊， 唐吉平， 鄒鑫森， 李崢△

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院 1呼吸內(nèi)科， 2ICU(廣西南寧 530199)；3廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU(廣西南寧 530022)；4南寧市第二人民醫(yī)院ICU(廣西南寧 530031)；5廣西醫(yī)科大學(xué)研究生院(廣西南寧 530021)

自2019年12月，武漢地區(qū)發(fā)生了新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)疫情[1-2]，出現(xiàn)了人際間傳播[3]，根據(jù)國家傳染病防治相關(guān)法律將其納入乙類傳染病，同時(shí)采取甲類傳染病的防控措施。為了滿足應(yīng)收盡收的要求，武漢市先后改造并啟用了14家方艙醫(yī)院，收治了大量的輕型COVID-19患者。本研究通過收集廣西援湖北抗疫醫(yī)療隊(duì)在駐點(diǎn)醫(yī)院武漢開發(fā)區(qū)(漢南區(qū))沌口方艙醫(yī)院收治的931例輕型COVID-19患者，從一般基線特征、臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)、疾病轉(zhuǎn)歸等方面對(duì)其進(jìn)行分析，以期為輕癥COVID-19防控和管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有觀察對(duì)象均為廣西援湖北抗疫醫(yī)療隊(duì)所在駐點(diǎn)醫(yī)院武漢開發(fā)區(qū)(漢南區(qū))沌口方艙醫(yī)院收治的COVID-19患者，執(zhí)行國家衛(wèi)生健康委制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[4]中COVID-19確診及臨床診斷病例診斷標(biāo)準(zhǔn)。共納入2020年2月17日至3月5日入住沌口方艙醫(yī)院，確診及臨床診斷COVID-19患者931例。

1.2 方法 通過電子病歷收集相關(guān)數(shù)據(jù)，回顧性分析病例臨床資料，包括性別、年齡、臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、核酸檢測(cè)結(jié)果、胸部CT結(jié)果、臨床分型和轉(zhuǎn)診情況等。

1.3 方艙醫(yī)院的管理 根據(jù)湖北省政府的要求，堅(jiān)持屬地管理原則[5]，武漢開發(fā)區(qū)(漢南區(qū))沌口方艙醫(yī)院由武漢市亞洲心臟醫(yī)院托管。以中國衛(wèi)生健康委基于《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案 (試行第五版)》[4]，組織編寫的《方艙醫(yī)院工作手冊(cè)》(第二版)進(jìn)行規(guī)范管理。

2 結(jié)果

2.1 基本特征 輕型COVID-19患者年齡在(46.68±12.13)歲，年齡分布在14～75歲，以30～60歲年齡發(fā)病為主(圖1)，發(fā)病率男女比為1∶1.03(458/473)，臨床癥狀可表現(xiàn)為發(fā)熱(60.79%)、咳嗽(47.37%)、肌肉酸痛乏力(17.40%)、咳痰(13.86%)、無癥狀(10.10%)、胸悶呼吸困難(8.38%)、腹瀉(9.98%)、鼻塞(6.02%)、流涕(5.69%)等。另外精神焦慮、失眠占比12.13%。COVID-19分型：輕型248例(26.64%)，普通型683(73.36%)。見表1。

圖1 患者發(fā)病年齡分布圖

表1 沌口方艙醫(yī)院輕癥COVID-19患者臨床癥狀(n=931)

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查及胸部CT 798例血生化檢查中，210例(26.32%)出現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)降低。共918例入院前已完成新型冠狀病毒核酸檢測(cè)，其中陽性509例(55.45%)，陰性(44.55%)，13例新型冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果沒有獲得。共922例入院前已完成胸部CT檢查，其中多發(fā)小斑片狀間質(zhì)改變411例(44.58%)，毛玻璃樣改變449例(48.70%)，正常62例(6.72%)，9例未曾行胸部CT。見圖2。

注：A:31歲男性，因發(fā)熱1周入院，無咳嗽，新型冠狀病毒核酸陽性，胸部CT磨玻璃樣改變；B:51歲男性，咳嗽10 d入院，無發(fā)熱氣促，新型冠狀病毒核酸陽性，肺部CT斑片狀改變，病變主要位于胸膜下

2.3 轉(zhuǎn)診情況 截至2020年3月3日共有65例因病情變化需轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就診，占方艙總住院人數(shù)6.98%。轉(zhuǎn)院的原因主要為COVID-19病情加重(32例，占49.2%)，其他因素包括：精神因素、糖尿病、心臟方面疾病、泌尿系統(tǒng)、消化道系統(tǒng)以及其他系統(tǒng)疾病、患者自身原因等。見表2。COVID-19病情加重主要表現(xiàn)為： SpO2下降和(或)胸悶呼吸困難(19例)、持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱(9例)、胸痛(4例)、咯血(2例)。無基礎(chǔ)疾病者853例，轉(zhuǎn)院38例，有基礎(chǔ)疾病者78例，轉(zhuǎn)院27例，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 沌口方艙醫(yī)院輕癥COVID-19患者轉(zhuǎn)院原因分析(n=65)

2.4 方艙醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)情況 從方艙正式收治患者到休艙共運(yùn)轉(zhuǎn)20多天，患者無交叉感染，零病亡、零回頭，576名醫(yī)務(wù)人員和艙內(nèi)其他工作人員零感染。

3 討論

COVID-19病原體是一種有包膜的β屬的新型冠狀病毒，其呈多種形態(tài)性，其直徑大小為60～140 nm，與SARS病毒高度同源，被國際病毒分類委員會(huì)冠狀病毒研究小組命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(SARS-CoV-2)[5]。COVID-19是一種肺部炎癥性病變?yōu)橹鞯募膊?，同時(shí)也可累及其他系統(tǒng)，如消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等，并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，病理特征為雙側(cè)彌漫性肺泡損傷[6]。

本研究931例回顧性研究病例中，發(fā)病年齡分布在14～75歲之間，集中在30～60歲患者，發(fā)病率男女比例相當(dāng)，與Guan等[7]報(bào)道的大致相符。輕型COVID-19患者癥狀以發(fā)熱、咳嗽(干咳)、肌肉酸痛、乏力為主要癥狀(新型冠狀病毒四主癥)，鼻塞、流涕等上呼吸道癥狀很少，提示該病毒主要攻擊肺組織，已有研究表明，SARS-CoV-2的靶點(diǎn)為ACE2，此靶點(diǎn)廣泛存在于肺組織中[8]。胸悶呼吸困難也少見，主要與疾病分型有關(guān)，但在本研究中有19例因胸悶呼吸困難轉(zhuǎn)診，是轉(zhuǎn)診的重要原因，所以在臨床中仍需對(duì)該組人群高度關(guān)注。以腹瀉癥狀為表現(xiàn)也有少部分，值得注意的是無癥狀患者占比可達(dá)10%，應(yīng)注意流行病史的的調(diào)查，已知傳染源主要是病毒感染者(包括潛伏期及無癥狀感染者)[4]，所以對(duì)這類患者的篩查并及時(shí)收治是疫情防控的重要環(huán)節(jié)之一。COVID-19患者胸部CT最常見的征象為雙肺多發(fā)、胸膜下為主的磨玻璃樣改變、細(xì)網(wǎng)格征、斑片狀影、血管壁增厚等[9]，本研究總結(jié)的輕癥COVID-19符合這種影像學(xué)改變，提示胸部CT在具有流行病學(xué)史的人群中，是一種值得推廣的篩查方法[10]，以減少無癥狀或者輕微癥狀的COVID-19患者漏診。當(dāng)然在輕癥患者當(dāng)中有心情焦慮、失眠患者(12.13%)，我們隨隊(duì)的心理醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)和指導(dǎo)，還有護(hù)理團(tuán)隊(duì)以舒緩的八段錦健身，滾動(dòng)的電視廣播宣傳COVID-19可防可治等綜合調(diào)理也收到很好的效果。

為做好COVID-19患者早診早治，落實(shí)好湖北武漢病例應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治工作，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》中湖北省診斷標(biāo)準(zhǔn)中加入臨床診斷病例，即疑似病例具有肺炎影像學(xué)特征者[4]，確定為臨床診斷病例。本研究中新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性病例占比為44.55%，說明臨床診斷病例在診斷COVID-19的患者中比例很高。2020年2月12日湖北省共新增了13 332臨床診斷病例[11]，而且這些病例大部分都是集中在武漢市，以輕型為主，導(dǎo)致武漢市醫(yī)療系統(tǒng)壓力大增。為了應(yīng)對(duì)這些問題，中央指導(dǎo)組緊急調(diào)集20支國家醫(yī)學(xué)救援隊(duì)和各省市醫(yī)療隊(duì)，較短時(shí)間內(nèi)建成方艙醫(yī)院，將患者及時(shí)收治，最大限度隔離和治療輕癥患者。

野外方艙醫(yī)院通常以醫(yī)用方艙為載體，它的設(shè)計(jì)是為了應(yīng)對(duì)突發(fā)的災(zāi)難事件，如自然災(zāi)害、海難、空難、戰(zhàn)爭(zhēng)、恐怖事件、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等[11]。在武漢COVID-19防疫的方艙醫(yī)院依托改建的廠房、體育館、展覽中心、大型商場(chǎng)等有著開闊的室內(nèi)空間的建筑作為病房單元，移動(dòng)方艙做醫(yī)療功能單元、技術(shù)保障單元，構(gòu)成模塊化野戰(zhàn)衛(wèi)生裝備。它的特點(diǎn)是在很短的時(shí)間內(nèi)用極小的成本，建設(shè)和改造的臨時(shí)收治場(chǎng)所，以達(dá)到控制傳染源、擴(kuò)大救治能力的目標(biāo)。特別是在汶川特大地震期間，我國方艙醫(yī)院承擔(dān)了災(zāi)區(qū)的應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援任務(wù)，在災(zāi)區(qū)傷員醫(yī)療救治中發(fā)揮了積極作用[12]，但應(yīng)對(duì)突發(fā)傳染性疾病公共衛(wèi)生事件是第一次，并無其他成熟經(jīng)驗(yàn)可以借鑒。因此，為了規(guī)范方艙醫(yī)院的診治，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局組織最早期建立并投入使用的3個(gè)方艙醫(yī)院，編寫了《方艙醫(yī)院工作手冊(cè)》，為后期成立的方艙醫(yī)院管理提供重要的參考。手冊(cè)詳細(xì)介紹了什么是方艙醫(yī)院、建設(shè)背景以及武漢方艙醫(yī)院的基本情況，制定出方艙醫(yī)院患者收治標(biāo)準(zhǔn)、入住流程、預(yù)檢分診、診療方案、重癥患者的轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)及流程、患者出院標(biāo)準(zhǔn)及流程，同時(shí)也確定了以定向收治、集中隔離、單元式分區(qū)、標(biāo)準(zhǔn)化治療、雙向轉(zhuǎn)診為原則的方艙醫(yī)院管理制度。嚴(yán)格執(zhí)行方艙醫(yī)院工作制度，沌口方艙醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了“患者零死亡、零回頭、醫(yī)護(hù)人員零感染”[13]，極低的原發(fā)病加重轉(zhuǎn)院率(6.98%)，也證明了方艙醫(yī)院在突發(fā)公共傳染病防治收治輕癥COVID-19是確實(shí)可行的。然而在轉(zhuǎn)診的患者中有基礎(chǔ)疾病明顯增高，說明在方艙醫(yī)院觀察的患者中，仍有部分人加重，而加重的患者多存在基礎(chǔ)疾病，因此在隔離觀察中，尤其注意有基礎(chǔ)疾病患者。

總而言之，輕型COVID-19患者癥狀少、病情比較輕微，方艙醫(yī)院可以承擔(dān)這類患者的診治，所提供的專業(yè)醫(yī)學(xué)觀察及規(guī)范治療能減少輕癥患者轉(zhuǎn)向重癥、危重癥風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也是對(duì)傳染源進(jìn)行了規(guī)范化的管理，有效地切斷了病毒的傳播途徑，因此說武漢方艙醫(yī)院在COVID-19疫情中發(fā)揮了疫情防控和有效治療雙重作用。當(dāng)然，醫(yī)護(hù)人員對(duì)方艙醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的不熟悉，導(dǎo)致診療效率低，同時(shí)COVID-19具有很強(qiáng)的傳染性[14-15]，給醫(yī)護(hù)人員造成很大的心理壓力，這些都應(yīng)該被管理者關(guān)注并適當(dāng)干預(yù)[16]。

(志謝：感謝廣西醫(yī)療第四批醫(yī)療隊(duì)員韋旋、韋松里、謝馥懋對(duì)本研究病例收集付出的辛勞，同時(shí)感謝武漢亞心總醫(yī)院在主持醫(yī)院工作提供的便利和幫助。)