自制口腔支架的放療劑量差異對比分析

張明 牛瑞軍 劉小峰 高力英

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

頰黏膜癌常發(fā)生于上下頰溝之間、翼頜韌帶之前的黏膜，多與不良機(jī)械性刺激有關(guān)，發(fā)病率居口腔癌第二位。原發(fā)灶直徑在1cm以下且表淺者，可行局部擴(kuò)大切除。病變直徑大于1cm，浸潤深度達(dá)肌層者局部擴(kuò)大切除后可采用自身組織等修復(fù)。若侵襲頜骨者則需視腫瘤侵犯大小，按腫瘤外科原則設(shè)計(jì)頜骨切除范圍。術(shù)后應(yīng)輔以放射治療。頰黏膜癌在行放射治療的同時，不可避免導(dǎo)致瘤床照射區(qū)域內(nèi)組織和鄰近的正常器官產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，其中放射性頜骨壞死的發(fā)生率為5%～35%［1］，放療后齲齒、同側(cè)頜面部畸形，嚴(yán)重時瘤床區(qū)域組織壞死、頜骨壞死潰瘍形成并常年不愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，尤其對于年輕患者的生活質(zhì)量影響最大。通常治療這類病人，放療前行口腔潔治，口腔科制作個體對應(yīng)的牙托護(hù)板和3D打印的口含塞，以保護(hù)患者的正常器官。2020年春節(jié)后，全國抗擊新型冠狀病毒肺炎期間，口腔科和3D打印口塞公司不能制作上述補(bǔ)償物，為了保護(hù)患者牙齒和頜骨，我科對1例頰膜癌放療患者使用自制的軟木塞和口塞支架，用以分離瘤床照射區(qū)域和正常組織，同時制作兩套計(jì)劃進(jìn)行分析評價(jià)使用和未使用自制口腔支架對危及器官的受量變化，取得了較好的臨床效果，解決了特殊時期臨床實(shí)際工作難題。

1 病例與方法

1.1 病歷資料 患者，男，45歲。2018年自覺左側(cè)頰部不適，2018年5月2日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，2018年5月9日全麻下行頰部病損切除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果提示：多形性腺瘤。術(shù)后左側(cè)頰部術(shù)區(qū)一硬結(jié)，觀察無變化，患者為進(jìn)一步檢查，再次外院會診術(shù)后病理，考慮腺樣囊性癌。于2020年1月6日再次行左頰部腫物探查擴(kuò)大切除術(shù)，鄰近組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果顯示：腺樣囊性癌，邊界組織未見腫瘤。患者無高血壓、糖尿病病史，口腔牙列完整，無口唇麻木，舌體活動自如，無肥大，伸舌無明顯影響，張口度約4.0cm，患者腺樣囊性癌2次術(shù)后，放療指征明確，評估后擬采取調(diào)強(qiáng)放射治療。

1.2 制作合適軟木塞模型選用熱水瓶軟木塞 此前，該類型病例均采用掃描CT，3D打印公司制作的三維口塞，疫情期間原訂制公司和我院口腔科不能正常提供口塞和牙齒護(hù)套。采用口含簡易物品（蠟塊、橡膠手套裝水等）進(jìn)行舌體、口底和牙齒放射防護(hù)，均未能有效撐開頰黏膜、牙齦和口底，在放療過程中的空間位置和重復(fù)性差。經(jīng)科室討論，參考物理師治療計(jì)劃描述性的要求，科室技師依據(jù)要求自行設(shè)計(jì)，制作切割軟木塞聯(lián)合簡易口含自制口腔支架。根據(jù)患者張口度及頰黏膜與牙齦的距離及寬度切割適中大小進(jìn)行試用，逐步切割成舒適、可以反復(fù)使用的形狀，砂紙打磨光整，寬基底部位于左側(cè)尖牙外側(cè)，窄基底部位于第二磨牙處，半圓形凸面貼緊左側(cè)頰黏膜，內(nèi)側(cè)平整面靠近牙齦側(cè)，高度以包全上下牙齦作為標(biāo)準(zhǔn)（見圖1）。

1.3 口含自制口腔支架設(shè)計(jì)制作 選用成人常用口含塞模型，前牙區(qū)制作連續(xù)舌板，舌護(hù)板區(qū)域，舌體表面基托厚度約1mm，中間寬12mm，長20mm，約舌體前三分之二處（見圖2），咬合后可顯露軟木塞寬基底部，便于直視下調(diào)節(jié)軟木塞位置與防護(hù)區(qū)域相對應(yīng)。完成后進(jìn)行試戴，調(diào)磨，拋光完成制作（見圖3）。

圖1 軟木塞模型

圖2 口腔支架

圖3 口腔支架試戴效果圖

1.4 兩套放療計(jì)劃 采用醫(yī)院常規(guī)定位床，仰臥位，選擇適當(dāng)頭枕，患者上肢靠體，頭頸肩膜固定體位，以保證擺位重復(fù)性，采用東芝Asteion4 CT做平靜狀態(tài)下掃描，范圍從顱底線上2cm至氣管分叉，掃描層厚3mm。掃描完成后將患者三維影像傳輸至Varian治療計(jì)劃系統(tǒng)。采用Varian計(jì)劃系統(tǒng)行IMRT治療計(jì)劃的制定，未使用自制口腔支架計(jì)劃-1（Plan-1）和使用自制口腔支架計(jì)劃-1（Plan-2）。

2 結(jié)果

2.1 使用自制口腔支架前后靶區(qū)、劑量云圖對比 未使用自制口腔支架，可見靶區(qū)緊貼牙齒、下頜骨；使用自制口腔支架，可見靶區(qū)與牙齒、下頜骨分開一定間隙，危機(jī)器官得到保護(hù)。見圖4、圖5。

圖4 未使用自制口腔支架

圖5 使用自制口腔支架

2.2 危及器官（OAR）受量比較 未使用自制口腔支架計(jì)劃-1（Plan-1）和使用自制口腔支架計(jì)劃-1（Plan-2）口底 V40，V50，V60和下頜骨 V40，V50，V60差異明顯（其中V40表示其中V40為照射劑量40Gy所占的體積百分比）。見表1。

3 討論

頰黏膜癌常發(fā)生于磨牙區(qū)附近，頰黏膜癌術(shù)后以放療為首選，隨著放療技術(shù)的發(fā)展，頭頸部放射治療已經(jīng)進(jìn)入了精確放療時代，臨床中對放療區(qū)域中的危及器官保護(hù)意識越來越注重。頰黏膜癌與口底、下頜骨和牙齒毗鄰，但侵犯較少。日常工作中為避免舌體、下頜骨和牙齦受到意外照射損傷，對于頰黏膜癌患者放療前常規(guī)行口腔科會診潔治，制作個體對應(yīng)的牙托護(hù)板和3D打印的口含塞，對患者危及器官的保護(hù)起到了很好的保護(hù)作用［2］。若口腔危及器官不能得到有效保護(hù)，嚴(yán)重時下頜骨將壞死且晚期下頜骨壞死治療棘手，目前尚無確切的治療和預(yù)防方法［3，4］。

表1 Plan-1和Plan-2劑量差異

調(diào)強(qiáng)放療提高了頭頸部靶區(qū)劑量的均勻性和適形度，減少了周圍正常組織受照劑量，降低了正常組織并發(fā)癥的發(fā)生率。臨床常用修復(fù)體阻擋物有蠟塊、鉛皮、有機(jī)玻璃、密度約為1.02g／cm3的濕紗布、注水的避孕套等［5］。因?yàn)榭谇惶厥饨Y(jié)構(gòu)和條件，制作阻擋物難度較大，如蠟塊不徹底冷卻就脫離人體會導(dǎo)致變形；橡皮泥干燥后出現(xiàn)裂痕破損。以上多數(shù)組織材料都有一定硬度和制作后形態(tài)易變形等不足，在口腔內(nèi)不易塑形和不能反復(fù)使用。Kong等［6］研究發(fā)現(xiàn)電子線照射時組織等效材料與人體之間空氣間隙對劑量有影響，能量越低、射野越小、補(bǔ)償膜越厚、空氣間隙越大，受照表面劑量越低［7］。使用軟木塞緊貼牙齦表面，軟木塞和口塞有一定硬度，與頰黏膜和口底形成一定空隙［8］，使下頜骨和口底之間層面形成劑量分布差異，從而起到保護(hù)危及器官的作用。

針對本例患者，Plan1與Plan2相比，在滿足了臨床靶區(qū)劑量分布的情況下，下頜骨和口底平均劑量分布明顯降低，說明了使用自制口腔支架能夠獲得更好的劑量分布和危及器官的保護(hù)。

該例自制軟木塞聯(lián)合簡易口含塞材料易得，達(dá)到了分離頰黏膜和下頜骨、牙齒，固定舌體、防止舌體活動引起的直接照射損傷［9］，降低了危及器官的受照劑量。同時在口腔中的位置重復(fù)性較好，制作簡便［10］。疫情特定形勢下的放療要求設(shè)計(jì)出簡易自制口腔支架的防護(hù)理念，對于特殊時期的口腔癌患者放射治療，提供了新的防護(hù)措施與思路。