基于現(xiàn)代文獻的小兒推拿臨床優(yōu)勢病種及適應癥分析

★ 易寶秀 毛強健 鄧根 遲振海（.江西中醫(yī)藥大學 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006）

小兒推拿建立在中醫(yī)基礎理論指導下，采用一定的推拿手法作用于患兒體表特定的穴位或部位，通過刺激內在的肌肉、臟腑、經(jīng)絡血脈，從而防治疾病，助長益智。筆者采用文獻計量分析、總結小兒推拿治療的優(yōu)勢病種與適應癥，可在一定程度上反應其臨床現(xiàn)狀與發(fā)展前景，促進小兒推拿醫(yī)學的發(fā)展及外界社會對小兒推拿的認識，造福于更多家庭。

1 資料與方法

1.1 檢索策略以“小兒推拿”“兒推”“小兒按摩”為主題詞，檢索2009 年1 月1 日―2019 年3 月10日間中國知網(wǎng)、維普、萬方、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫中與小兒推拿相關的文獻，將檢索到的共5 496 篇文獻依次導入NoteExpress 文獻管理器，進行重復篩查并逐一閱讀按照納入、排除標準決定是否納入本次研究。

1.2 納入標準①小兒推拿臨床應用或療效觀察類論文②論文樣本具有一定數(shù)量，通?！?0 例；③治療組以小兒推拿為主，或小兒推拿配合其他療法聯(lián)合干預，對照組可采用空白對照、安慰劑對照、西醫(yī)療法、中醫(yī)傳統(tǒng)療法等，當采用基礎治療時,兩組必須一樣。

1.3 排除標準①綜述、方法學類②理論研究、學術思想類③個案、經(jīng)驗總結類④調查分析、新聞報道類⑤動物實驗類⑥無臨床療效，或臨床療效不顯著、無治療方法，或臨床數(shù)據(jù)有誤差。

1.4 疾病統(tǒng)計方法①疾病名的統(tǒng)計主要參考王艷國等［1］小兒推拿疾病譜研究，采用西醫(yī)病癥名和中醫(yī)病癥名相結合的方式；②疾病系統(tǒng)：主要按照世界衛(wèi)生組織關于國際疾病和健康有關問題的統(tǒng)計分類標準（ICD10），③將涉及的兒科病種歸于12 大類，對于不好歸類的個別病癥如嬰幼兒生長發(fā)育、嬰幼兒免疫力低下等不適于歸入11 大系統(tǒng)中，本研究中將其納入“其他”范疇；④疾病頻次：對文獻中每1 個臨床療效觀察類疾病所報道的次數(shù)進行統(tǒng)計。建立相關數(shù)據(jù)庫，采用頻次統(tǒng)計方法記錄疾病的種類，統(tǒng)計其出現(xiàn)的頻次并計算百分比。

2 結果

2.1 檢索情況通過檢索上述四大數(shù)據(jù)庫，共獲得小兒推拿相關文獻6 254 篇，導入NoteExpress文獻管理器查重后有2 358 篇，通過閱讀標題、摘要和全文，最終確定符合納入、排除標準的有關小兒推拿治療各系統(tǒng)疾病的臨床研究文獻共468 篇。納入文獻流程圖詳見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 年度分布從檢索情況可知，在2009 年1 月1 日―2019 年3 月20 日間發(fā)表的有關小兒推拿臨床研究文獻中符合標準的有468 篇文獻，其中，2010 年之前其臨床研究一直處于“低落期”；文獻量每年均低于10 篇，2010 年之后臨床研究開始增加，但呈緩慢上升趨勢；從2012 年開始，小兒推拿臨床研究文獻數(shù)增長幅度開始加大，尤其是2016 年增長幅度達到最大，一年增長24 篇，至2018 年高達95 篇，2019 年因文獻檢索時間截止3月10 日，故文獻量呈下降趨勢?？傮w而言本次研究納入的有關小兒推拿文獻平均年發(fā)文量達46 篇之多，表明近年來小兒推拿療法臨床應用越來越廣。詳見圖2。

圖2 小兒推拿臨床研究隨時間變化發(fā)文量

2.3 優(yōu)勢疾病通過檢索情況可以看出，在納入的468 篇文獻中，小兒推拿臨床應用較為廣泛，病譜多達52 種，涉及11 個系統(tǒng)。其中文獻最多的前10種疾病依次是腹瀉、厭食癥、哮喘慢性持緩期、功能性便秘、咳嗽、腦癱、發(fā)熱、呼吸道感染、過敏性鼻炎、支氣管炎，以上疾病的文獻數(shù)量均≥10，總數(shù)量為301 篇，占總納入文獻的65.72 %。詳見表1。

表1 小兒推拿疾病譜按系統(tǒng)分類的文獻數(shù)量統(tǒng)計

2.4 優(yōu)勢疾病系統(tǒng)從檢索情況來看，小兒推拿治療相關疾病系統(tǒng)所涉及11 個系統(tǒng)，但呈現(xiàn)不均勻分布狀態(tài)，且優(yōu)勢病種較為集中，主要集中在消化和呼吸兩大系統(tǒng)，其病種數(shù)分別為14 種、13 種，文獻量分別為210 篇、153 篇，占總文獻量分別為44.87 %、32.69 %。具體見圖3。

圖3 小兒推拿治療疾病系統(tǒng)的文獻數(shù)排名及其構成比

3 討論

3.1 小兒推拿療法概況①小兒推拿的作用特點：小兒推拿是建立在整體觀念、辯證論治的中醫(yī)基礎之上，根據(jù)治病求本，標本兼顧的治則，在患兒體表穴位或部位上施以相關推拿手法，通過外界刺激以運行氣血、協(xié)通陰陽、調理臟腑，最終達到治病祛邪的目的。②小兒推拿作用優(yōu)勢:推拿療法通過刺激局部皮膚或穴位進而達到調理臟腑，疏經(jīng)活絡的目的，可操作性強、無痛苦、無副作用,同時療效顯著,得到患兒及家屬的認可。③小兒推拿的發(fā)展前景：隨著人類疾病譜的不斷變化和健康綠色理念的潛移默化，以及目前國內因兒科抗生素的濫用所帶來的一系列問題，科學育兒理念的倡導，促使廣大家長尋求一種更為健康的新型醫(yī)療消費，因而通過推拿激活人體體內天然藥庫和自然物理療法代替部分化學藥物已成為國際醫(yī)藥發(fā)展的普遍趨勢。小兒推拿作為一種非藥物、無痛苦、無副作用且有效的外治療法，與人們這一需求正好相契合［2-3］。

3.2 優(yōu)勢病種的分析此次研究的三個最高發(fā)的病，即下面三種，大量臨床研究證實，小兒推拿治療以下三種病療效確切。

腹瀉由多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的疾病?！队子准伞ば篂a證治》說：“夫泄瀉之本,無不由于脾胃”［4］，故小兒推拿治療腹瀉多以調理脾胃以達到止瀉目的。臨床上小兒推拿治療腹瀉多選取推脾經(jīng)、推大腸經(jīng)、揉天樞、摩腹、揉臍、揉龜尾等手法。西醫(yī)認為，推脾經(jīng)、推大腸、揉天樞、摩腹能調節(jié)胃腸蠕動,增強消化吸收功能,而起到健脾和胃止瀉作用。揉臍可以改變紊亂的腸道微循環(huán),促進其消化吸收功能的恢復,同時抑制過度的腸管運動,從而緩解腹瀉癥狀［5］。江浩等［6］認為揉龜尾可興奮支配肛門括約肌的神經(jīng),恢復肛門括約肌正常運作功能,最終以達到止瀉。

小兒厭食的發(fā)病機制多為胃腸促消化動力不足、胃腸內消化液分泌減少、胃腸消化酶活性降低［7］。而有研究表明［8］，推拿可加強胃腸蠕動,促進消化液、消化酶的分泌，增加消化酶活性，加強小腸吸收功能，增加胃腸激素及生長激素分泌， 促進患兒消化及生長。小兒推拿治療厭食主要手法為補脾經(jīng)、補胃經(jīng)、運內八卦、揉板門、推四橫紋、摩腹。彭錦桓等［7］研究表明補脾胃經(jīng)能健脾助運消食；順運內八卦可行滯消食;四橫紋是治療厭食癥要穴，可消積消脹;板門為脾胃之門，揉之能健脾和胃，除脹滿；摩腹可健脾和胃、消食和中、調理大小腸。此外，推拿還可促進微量元素（鈣、鐵、鋅）的吸收，增加體質量， 提高臨床療效， 值得臨床推廣應用［9］。

哮喘是由多種細胞和細胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾病， 常見為多變的可逆性氣流受限， 從而導致一系列如喘息、胸悶、咳嗽、氣促等臨床表現(xiàn)［10］。從中醫(yī)角度來說，哮喘患兒多為肺、脾、腎先天不足，宿痰伏肺導致肺氣上逆所致，故推拿多以降氣化痰、滋補肺、脾、腎三臟為治則。徐婉琳等［11］認為順運內八卦可以降氣開膈平喘，配合揉膻中、揉天突、揉定喘、推三關以降氣平喘，揉肺俞、揉脾俞、揉腎俞、揉足三里皆可調理脾肺腎三臟氣機， 最終達到降氣化痰平喘目的。

3.3 優(yōu)勢系統(tǒng)和適應癥分析優(yōu)勢系統(tǒng)的產(chǎn)生與小兒天生肺虛及脾虛體質有關：相關文獻表明［12-14］小兒先天臟腑嬌嫩，形氣未充，肺臟生理功能尚未健全，六淫外邪極易侵入；同時又存在著“肺、脾不足”的生理特點，容易出現(xiàn)飲食停滯，氣血兩虛的??；此外小兒自身寒暖無法自調，飲食不能自節(jié)，肺脾兩臟，尤其容易患病，故小兒多患呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)疾病。

此外，除了上述幾個優(yōu)勢病種外，小兒推拿在臨床上也具有廣泛適應癥。一種療法是否適應于一種疾病的治療，主要可以從疾病的發(fā)病機理及該療法的作用原理方面分析?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，人體手指有著最為豐富的神經(jīng)末梢，是小兒調節(jié)臟腑功能最靈敏處，小兒推拿就是通過一定手法刺激患兒手指以調節(jié)臟腑功能，治療防御疾?。?］。如：①腦癱主要是因胎兒先天腎氣不足、肝精血虧虛，或脾胃虛損，氣血生化乏源等引起［15］，臨床治療此病多以補脾經(jīng)、補腎經(jīng)、補肺經(jīng)、瀉肝經(jīng)的五經(jīng)配伍處方為主，加掐揉印堂、百會，掐老龍、揉精靈以醒神啟閉；②遺尿多因腎氣不足，膀胱失約；心主神明，不能控制排尿；肝失疏瀉，肺失氣化，脾失轉輸所致小兒睡中遺尿［16］，小兒推拿治療遺尿多從推經(jīng)治臟理論出發(fā)，即補腎經(jīng)、脾經(jīng)、肺經(jīng)，清肝經(jīng)、心經(jīng)，補瀉兼施以調和五臟；③小兒濕疹、膿皰瘡等皮膚病多因肺氣不足，外邪侵襲，脾失健運，濕邪停滯所致［17］，小兒推拿治療此病多從肺、脾兩臟立論，采用清胃、補脾、揉中脘、揉足三里以健脾祛濕，補肺經(jīng)、揉肺俞以補益肺氣；④小兒功能性便秘多因小兒先天肺脾不足致大腸傳送無力，肝氣疏瀉不及致大腸傳導不通而致［18-19］，小兒推拿治療便秘多從臟腑著手，實證采用清大腸、胃為主；虛證則是以補脾胃經(jīng)、肺經(jīng)為主。綜上所述小兒很多疾病的發(fā)生多因臟腑不調所導致，小兒推拿通過相關手法作用于小兒手指(調節(jié)臟腑功能最靈敏處)、脊背（臟腑俞穴）來調節(jié)臟腑，治病保健，這些疾病的發(fā)病機制與小兒推拿的作用原理有著一定聯(lián)系。

本次研究是對小兒推拿臨床研究文獻的計量分析，歸納小兒推拿治療臨床病癥，并進行統(tǒng)計分析，有利于掌握小兒推拿療法的優(yōu)勢病種及適應癥。但因其推拿流派繁多， 尚未形成統(tǒng)一的推拿操作手法及小兒推拿被人們熟知度不夠，導致小兒推拿臨床應用范圍不夠廣泛，可能縮小其優(yōu)勢病種和適應癥范圍。通過分析小兒推拿的作用原理，不難發(fā)現(xiàn)小兒推拿療法在優(yōu)勢病種和適應癥方面存在很大的發(fā)展空間。此外，本次研究不足之處為：①文獻語種僅限定為中文，可能出現(xiàn)文獻納入不全導致結果形成一定偏倚的問題；②研究將論文樣本<10 例及個案排除在外，納入文獻數(shù)據(jù)可能存有偏差。