針灸治療過敏性鼻炎的臨床研究文獻計量學分析*

★ 黃守強 熊俊 項潔 華芳慧（.江西中醫(yī)藥大學研究生院 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院針三科 南昌 330006）

過敏性鼻炎（Allergic rhinitis，AR）又稱變應性鼻炎，是特應性個體接觸致敏原后主要由IgE 介導產(chǎn)生的反應性疾病，也是耳鼻喉科常見的多發(fā)病。據(jù)報道，該病人數(shù)日益增長，已成為國際關注的全球性疾?。?］，在我國發(fā)病率約為11.1 %～30.04 %［2-3］。針灸治療AR 具有很大優(yōu)勢及發(fā)展空間，近年來針灸治療AR 的臨床研究較為成熟，文獻也很多，但也存在對研究方法科學性的忽視，本文通過采用文獻計量學方法，全面客觀的分析已發(fā)論文，以期更加科學的研究成果。

1 資料來源

1.1 數(shù)據(jù)庫國內(nèi)的四大醫(yī)學數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學；以及國外Pubmde、Cochrane library 數(shù)據(jù)庫。

1.2 檢索策略國內(nèi)以知網(wǎng)為例，進入“標準檢索”界面，題名精確檢索“過敏性鼻炎”“或含”“變應性鼻炎”“或含”“鼻鼽”進行檢索，再在結果中進行精確檢索“針灸”“或含”“針刺”“或含”“灸”“或含”“電針”“或含”“耳針”時限不限，初步獲取針灸研究AR 的中文文獻總計4 093 篇。國外文獻以Pubmed 為例，先進入“Mesh search”界面，先主題檢索：Search "Acupuncture"[Mesh] OR "Acupuncture Therapy"[Mesh] OR "Acupuncture, Ear"[Mesh] OR"Acupuncture Points"[Mesh] OR "Acupuncture Analgesia"[Mesh] 再 主 題 檢 索：Search "Rhinitis,Allergic"[Mesh] OR " Allergic Rhinitides"[Mesh]最后在“Advance”檢索中將上述二者合并檢索，即Search(("Acupuncture"[Mesh] OR "Acupuncture Therapy"[Mesh]OR "Acupuncture, Ear"[Mesh] OR "Acupuncture Points"[Mesh] OR "Acupuncture Analgesia"[Mesh]))AND ("Rhinitis, Allergic"[Mesh] OR " Allergic Rhinitides"[Mesh]),初步獲取英文文獻337 篇。

1.3 文獻納入標準①文獻類型為臨床研究類文獻，語言設定為中文或英文。②研究對象為確診的AR 患者，診斷依據(jù)以中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會于1998 年在《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》上發(fā)表了《變應性鼻炎診斷標準及療效評定標準》［4］的最新修訂版為主，其年齡、性別、病程、嚴重程度不限。③納入文獻必須符合主題，并且以穴位敷貼、針刺、灸、穴位注射為主要形式。

1.4 文獻的排除標準①無關鍵字，無法獲得全文的文獻；②治療形式以針灸的綜合療法發(fā)表的文獻；③一稿多投、重復發(fā)表、中英文相同的的文獻只選其一；④綜述類、理論探討型、經(jīng)驗探討型文獻、動物實驗類文獻。

1.5 統(tǒng)計方法和提取信息本研究采用文獻計量學方法，通過EXCEL 對數(shù)據(jù)進行整理，對文獻題錄字段進行切分、去重、歸類、合并、統(tǒng)計等一系列處理，提取信息包括: 論文題目、發(fā)表年份、發(fā)表期刊、第一作者、作者單位、基金資助、研究類型、干預措施、對照措施、結果指標等。從各個角度作圖分析，以了解當前針灸治療AR 的運用及發(fā)展趨勢。

2 結果

2.1 一般情況 在上述數(shù)據(jù)庫中的研究過敏性鼻炎中醫(yī)藥文獻總共4 430 篇，導入NotExpress 后，剔除重復文獻1 544 篇；對剩下2 886 篇文獻進行初篩，閱讀標題、摘要后，刪除有關理論探討、動物實驗、臨床經(jīng)驗、綜述等1 359 篇，可能符合納入本次研究標準的文獻1 527 篇；進一步閱讀全文，收集應用針灸以穴位敷貼、針刺、穴位注射、灸形式的臨床研究中文獻252 篇，英文文獻33 篇。

圖1

2.2 時間走勢分析研究各時間段文獻的發(fā)行量，能夠真實地反應未來的研究趨勢，為今后的臨床與科研指明方向。對所篩選的252 篇中文和33 篇英文應用針灸治療AR 的臨床研究文獻進行出版時間分布分析，中文文獻：1991 年—2005 年文獻數(shù)量波動不大，2005 年—2017 年文獻數(shù)量逐步增加，尤其在2015 年—2017 年發(fā)展十分迅速，具體如圖2。英文文獻：1975 年—2000 年前25 年的文獻數(shù)量變化不大，2010 年—2019 年變化較大，尤其在2015 年—2019 年更為突出。具體如圖3。

圖2

圖3

2.3 期刊雜志來源分析本文納入的252 篇中文文獻，分別刊載在92 種期刊上，期刊來源較分散，期刊分布符合布拉德福定律，但總的來說以專題類刊物最多。其中，刊登數(shù)量最多的期刊雜志是中國針灸雜志，載有23 篇文章，占文獻總數(shù)的9.1 %，其次針灸臨床雜志也有19 篇文獻，具體情況如表1。關于英文雜志：以Trials 為主，共有6 篇，占文獻總數(shù)18.2 %。除此之外J Tradit Chin MedAnn、 Allergy Asthma Immunol依次排在2、3位，分別有5篇和4篇。具體情況如表2。

表1 針灸治療AR的中文文獻數(shù)量前10位的期刊雜志（篇）

表2 針灸治療AR英文文獻數(shù)量前8位的期刊雜（例）

2.4 第一作者機構單位及基金來源分析第一作者機構單位及基金來源分析通過對252 篇中文文獻第一作者有關機構單位的統(tǒng)計分析，結果發(fā)現(xiàn)作者分布符合洛特卡定律，基金論文的數(shù)量雖不多，但趨勢逐漸增長。通過研究第一作者機構單位，客觀呈現(xiàn)出AR 研究的力量與水平分布，尤其是科研產(chǎn)出量較多、學術實力較強的機構，進一步為相關研究機構合作、交流提供依據(jù)。研究AR 論文的主要機構情況分析見表3。由表3 可以看出，AR 研究高產(chǎn)機構主要集中在醫(yī)院，以天津中醫(yī)藥大學為代表的高校附屬醫(yī)院實力雄厚，其次是高校與科研院所，例如南方醫(yī)科大學和廣州中醫(yī)藥大學，另外發(fā)現(xiàn)，一些療養(yǎng)院和衛(wèi)生院也開展了針灸治療AR方面的研究，可見針灸在過敏性鼻炎治療方面已經(jīng)受到廣泛關注與重視?；鹫撐牡臄?shù)量既能突出其在某一領域科研能力及水平標準，同時在一定程度上也能反映其發(fā)展趨勢與方向，1980 年—2000年，針灸治療AR 仍處于探索階段，基金論文很少，在近20 年，針灸治療AR 的運用與研究受到國內(nèi)外學者的青睞，為此受基金資助論文數(shù)量也逐步增加，總共有72 個。關于基金種類，有國家級、省級、市級以及大學校級等，經(jīng)分析，其中國家級的有18個，主要有國家中醫(yī)藥管理局項目基金、國家自然科學基金，省級的主要分布在廣東省和浙江一帶，這也很好的反應了這些省份對科學研究的重視以及該地區(qū)具有雄厚的基金經(jīng)濟來源。

表3 AR高產(chǎn)機構排名分布

2.5 研究類型分析針對研究AR 的中文文獻，經(jīng)查重后，剩2 763 篇，理論探討、綜述、經(jīng)驗探討等理論研究性文獻為1 222 篇，占近44.2 %。屬于臨床研究性文獻為1 541 篇，約占55.8 %，進一步篩選，納入符合要求的臨床研究文獻為252 篇；其中有134 篇文獻采用隨機對照方法研究，占納入臨床研究文獻的53.1 %；非隨機的對照研究如按就診順序、按病人意愿等的文獻為21 篇，占8.3 %；無對照的病例系列研究為99 篇，占39.3 %。見表4。隨機對照研究在針灸治療AR 的臨床研究中占比一半多，尤其在近五年越來越受到研究者的青睞，一者是因為針灸治療AR 的臨床研究文獻具有較高的科學性，二者也說明臨床工作者的臨床科研能力的提高。為此科研人員更加重視隨機對照的研究。關于英文文獻的研究類型，主要以隨機對照研究為主，且絕大多數(shù)臨床研究采用多個中心、雙盲、隨機、對照原則，其研究過程的嚴謹與科學性值得我們國內(nèi)學習應用與推廣。

表4 臨床研究中文文獻分類

2.6 隨機對照研究中觀測指標的分析在134 篇隨機對照研究文獻中，各組都有有效率比較，部分還有近期和遠期有效率之分；另外有安全性或觀察不良反應研究的文獻有20 篇，這一點值得我們重視；有實驗室指標檢測結果比較的文獻有42 篇（常見的如血清IgE、白細胞介素4、5，鼻腔分泌物嗜酸性粒細胞等）。有復發(fā)率監(jiān)測的文獻有28 篇，復發(fā)率是過敏性鼻炎的一大攻克難點，降低復發(fā)率也是針灸治療AR 疾病的優(yōu)勢所在；有隨訪的文獻26 篇，報告陰性結果的文獻有5 篇，所占比例很小，有報告脫落病例的文獻有8 篇，但大多只是描述性的說明，無指出具體原因。

觀察指標 篇數(shù) 百分比/%有效率 134 100安全性或不良反應 20 14.9實驗指標檢測 42 31.3復發(fā)率檢測 28 20.9隨訪 26 19.4陰性報告 5 3.7報告病例脫落 8 6.0

2.7 針灸治療形式分析在在納入研究的252 篇中文文獻中，運用貼敷療法的文獻最多，有108 篇，其中具體形式有天灸、三伏天灸、三九天灸、中藥敷貼等；其次是針刺療法的文獻有68 篇，主要以毫針刺為主；居第3 位的是穴位注射針，文獻有40篇，其中自血注射有16 篇；最后灸有36 篇，主要有艾條灸、督灸、熱敏灸、雷火灸等形式，其中熱敏灸有9 篇，雷火灸有8 篇，如表6。而英文文獻中，主要以針刺為主，共24 篇，穴位敷貼、灸的文獻相對較少，分別為4 篇和3 篇，其中灸的應用文獻僅有2 篇，有待我們挖掘和推廣。

表6 針灸治療形式

穴位貼敷即在特定的穴位上敷貼一些常見的透皮、辛溫或者特定的中藥，通過藥物的刺激，以達到疏通經(jīng)絡預防和治療疾病作用的一種中醫(yī)外治法，如細辛、白芥子等，研究發(fā)現(xiàn)細辛能抑制 IgE水平，減輕過敏性炎癥，使鼻腔通暢［6］。常見的形式有三伏貼、三九貼、天灸、中藥敷貼等，在臨床治療AR 中應用廣泛，且療效肯定，值得我們進一步研究與推廣。

2.8 針灸選用穴位分析通過對針灸治療AR 文獻中選用穴位的分析發(fā)現(xiàn)，文獻中應用的穴位達50 個，穴位頻次排序依次為肺俞、大椎、腎俞、迎香、脾俞、足三里、風門、印堂、合谷、膏肓，情況分析見表7。中醫(yī)認為過敏性鼻炎以虛為主主要有肺氣虛弱、脾氣不足、腎陽虛或者肺脾腎夾雜所致，甚至有“無虛不作敏”之說，為此風寒乘虛而入，犯及鼻竅，以出現(xiàn)鼻塞、鼻癢、噴嚏、流清涕為主的臨床癥狀。

表7 針灸選用穴位頻次前10的穴位

2.9 貼敷治療所用藥物頻次分析通過對應用貼敷療法的108 篇文獻進行分析，結果發(fā)現(xiàn)所用藥物出現(xiàn)頻次最多的4 種藥物依次細辛、白芥子、甘遂、延胡索，占前10 位的藥物見表8。

表8 穴位敷貼所用頻次前10的藥

由上圖可知貼敷療法選取的藥物藥性以辛溫為主，具有疏通經(jīng)絡、祛寒散結的作用，李國徽［7］等對AR 患者進行三伏天灸治療，連續(xù)治療三年，總有效率91.5 %。天灸治療組療效優(yōu)于伯克納鼻噴霧劑組［8］。南方醫(yī)科大學一項研究［9］示：三伏灸可有效緩解AR 患者所苦惱的鼻部癥狀， 改善他們的生活質量。說明穴位貼敷治療AR 在臨床上已經(jīng)受到廣大患者的認可，其作用突出，療效顯著，是一種值得進一步推廣的中醫(yī)外治療法。

3 結論

文獻計量法是一種較為客觀合理的科學研究成果評定方法。本文通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析對針灸治療AR 的研究現(xiàn)狀進行了初步探索，針對AR 載文量分布發(fā)現(xiàn)，針灸研究AR 的中文文獻在2012-2017 年是較快的發(fā)展時期，這6 年的臨床研究文獻為116 篇，數(shù)量是前6 年的臨床研究文獻的2 倍，對于33 篇英文文獻來說，變化情況也類似，前25年文獻數(shù)量每年大致相當，共僅有5 篇，近20 年文獻增長迅速為28 篇；對于納入的中文來說，其中的隨機對照研究文獻為134 篇，在臨床研究構成比中占有絕對優(yōu)勢，且發(fā)現(xiàn)此類研究主要集中在近5 年，文獻為68 篇，比例占了一半多，相對前5 年的僅有27 篇，很好的反映出學者越來越重視隨機對照臨床研究，另一方面也反映出隨著科學技術的發(fā)展，研究人員的科研水平也得到一定的提高。但相對國外研究成果，其研究過程仍然不夠規(guī)范嚴謹，仍然存在臨床試驗樣本量小，缺少大樣本、多中心對照研究，偏倚程度高等諸多問題。

通過對AR 臨床研究文獻中治療形式的統(tǒng)計，國內(nèi)顯示貼敷療法是針灸治療AR 采取最多的形式，其次依次為針刺、穴位注射、灸，但國外相對以針刺為主；關于第一作者單位機構，其單位機構主要局限于在一些高校及其附屬醫(yī)院和研究所，也可以有市場的參與。1993 年諾貝爾醫(yī)學生理學獎獲得者理查·羅伯茨在2014 諾貝爾獎獲得者醫(yī)學峰會暨院士醫(yī)學論壇上，向我們展示了一個以公司運作的研究機構，這是一個將商業(yè)和研究很好結合在一起的例子［10］，值得我們運用于推廣，使針灸治療AR 取得更多成果。同樣的通過基金論文分析得出，有基金項目論文的數(shù)量只占到總相關論文數(shù)的28.5 %，這個比值是較小的，說明國內(nèi)對針灸治AR 研究的支持力度有待加強。

針灸選穴以AR 的基本病因病機為指導，臨床學者通常以肺脾腎三臟的經(jīng)穴為主，結合中醫(yī)基礎理論，辨證施穴；關于穴位貼敷所采用的中藥，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)排在前四的分別是細辛、白芥子、甘遂、延胡索，但相關的刺激性質、刺激量、刺激時間以及療程等還需深入系統(tǒng)的研究；而鼻局部用藥占前4 位的藥物分別是蒼耳子、辛夷、黃芪、白芷。進一步分析134 篇隨機對照研究，從中發(fā)現(xiàn)20 篇文獻中存在安全性報告，記載了隨訪和復發(fā)率的文獻分別為26 篇和28 篇，有實驗室檢驗結果比較的有42 篇，部分不僅注重近期療效，同時也進行遠期隨訪觀察，重視遠期療效，說明針灸法治療AR 有優(yōu)勢，能有效的降低AR 患者的復發(fā)率，但同時也存在一些問題，諸如實驗結果的觀察指標不統(tǒng)一，缺乏量化標準，使得各研究成果存在一定程度的偏倚，且各研究成果多為臨床療效的簡單對比，有待我們進一步深入研究，完善相關標準和規(guī)范，讓針灸治療AR 更具有可操作性、可推廣性和科學性。