16例原發(fā)性肝癌射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移漏、誤診原因分析

孫延水，賈國利，楊淑燕

（河北省承德縣醫(yī)院，河北 承德）

0 引言

原發(fā)性肝癌是臨床常見的惡性腫瘤，我國每年約45%的原發(fā)性肝癌新增病例[1]，每年約有60萬人死于肝癌[2]，2018年肝癌發(fā)病率占我國新發(fā)腫瘤的9.59%[3]，其可對患者生活質(zhì)量和生命安全存在嚴(yán)重威脅[4]，因此對于肝癌宜應(yīng)積極治療，對于肝硬化輕，肝功能較好，無外科手術(shù)切除禁忌癥的患者，首選手術(shù)切除。由于大多數(shù)患者合并有不同程度的肝硬化，以及肝移植供體的有限，相當(dāng)多的小肝癌不能手術(shù)[5]，僅有15%～25%有手術(shù)指征[6]，對于不能或不愿手術(shù)切除的肝癌，肝動脈化療栓塞聯(lián)合經(jīng)皮射頻消融治療為首選的治療方法，經(jīng)皮射頻消融術(shù)主要是運(yùn)用物理和化學(xué)相結(jié)合的方法來消除腫瘤組織，具有安全、高效等優(yōu)勢[7]。單結(jié)節(jié)消融術(shù)后復(fù)發(fā)率低[8]，目前被廣泛應(yīng)用于肝癌的非手術(shù)治療[9]，射頻消融術(shù)后，需影像評價(jià)是否消融完全，血清腫瘤學(xué)指標(biāo)作為一個(gè)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]，但對于部分原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝臟惡性腫瘤血清學(xué)指標(biāo)陰性者，不能僅以此來判定療效[11]，一般我們采用CT平掃加增強(qiáng)或磁共振平掃加增強(qiáng)來評價(jià)治療效果，增強(qiáng)磁共振融合圖像，可以準(zhǔn)確評價(jià)射頻消融療效，其敏感性高于CT融合圖像[12]。雖如此，也可因閱片醫(yī)生疏忽及對射頻消融術(shù)后正常表現(xiàn)認(rèn)識不足等因素，可導(dǎo)致誤診、漏診，本研究回顧性分析承德縣醫(yī)院近年來原發(fā)性肝癌射頻消融病例，對誤診及漏診病例原因進(jìn)行分析。現(xiàn)介紹如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料

收集2012年1月至2019年12月間，108例經(jīng)臨床或病理確診為原發(fā)性肝癌拒絕手術(shù)或無法手術(shù)患者，經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)后1月，行原發(fā)性肝癌射頻消融術(shù)，術(shù)后1月、3月復(fù)查。所有患者中，男75例，女33例，年齡40～82歲，平均（65）歲；腫瘤最大直徑均≤5cm，肝功能均為A級或B級。

1.2 方法

全部病例影像復(fù)查均在美國GE公司BrightSpeed64層螺旋CT及美國GE 1.5T Signa HDxt超導(dǎo)核磁共振系統(tǒng)下進(jìn)行，其中39例單獨(dú)采用上腹部CT平掃加增強(qiáng)檢查評價(jià)腫瘤滅活情況。69例單獨(dú)采用磁共振平掃加增強(qiáng)檢查，其中39例CT平掃未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的患者中，因甲胎蛋白及糖類抗原CA125增高而臨床懷疑腫瘤復(fù)發(fā)的患者3例，行磁共振平掃加增強(qiáng)檢查。所有病例均經(jīng)1名醫(yī)師閱片書寫，1名主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師進(jìn)行審核。

2 結(jié)果

108例患者中，誤診10例，漏診6例。漏誤診率為14.8%： 誤診10例中，將射頻消融術(shù)后的反應(yīng)性充血誤診為腫瘤殘留5例；將小的肝動脈門靜脈瘺所致的片狀增強(qiáng)，誤診為腫瘤復(fù)發(fā)3例，將射頻消融術(shù)后的假性動脈瘤誤診為腫瘤殘留1例，把肝癌射頻消融術(shù)后的病灶中央的高密度結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化影，誤認(rèn)為是腫瘤殘存1例。漏診6例中，因病灶內(nèi)碘油沉積行CT平掃加增強(qiáng)，漏診2例，肝內(nèi)其他部位轉(zhuǎn)移灶因病灶小于1cm，讀片醫(yī)師讀片不仔細(xì)，而審核醫(yī)師疏忽漏診2例，將腫瘤殘留與射頻消融術(shù)后反應(yīng)性充血所致環(huán)形強(qiáng)化影混淆漏診1例。

3 討論

原發(fā)性肝癌射頻消融術(shù)后1月、3月，我們常規(guī)行CT或磁共振平掃加增強(qiáng)來評價(jià)治療效果，臨床醫(yī)生需根據(jù)不同病變形態(tài)、大小來選擇不同的影像檢查，影像學(xué)醫(yī)生需認(rèn)真、仔細(xì)的讀片，對射頻消融術(shù)后病理、影像表現(xiàn)的全面掌握方可準(zhǔn)確診斷，如臨床醫(yī)生開具影像檢查申請單時(shí)，所選擇檢查設(shè)備錯(cuò)誤，容易導(dǎo)致漏診、誤診，讀片醫(yī)生對射頻消融術(shù)后影像表現(xiàn)掌握不全或責(zé)任心不強(qiáng)，容易導(dǎo)致誤診或漏診。臨床常見的漏、誤診原因?yàn)椋海?）臨床醫(yī)生選擇檢查設(shè)備錯(cuò)誤，如腫瘤＜1cm，應(yīng)選擇磁共振檢查；（2）影像醫(yī)生只觀察主要病變，忽略了對小結(jié)節(jié)病變的觀察；（3）影像醫(yī)生對射頻消融術(shù)后的影像表現(xiàn)認(rèn)識不足，把射頻消融術(shù)后的反應(yīng)性充血所致的環(huán)形增強(qiáng)誤認(rèn)為是腫瘤消融不全；（4）如患者肝動脈化療、栓塞術(shù)后，因肝癌內(nèi)沉積的碘油表現(xiàn)為高密度，CT增強(qiáng)不能分辨碘油沉積部的病灶有無增強(qiáng)，無法診斷腫瘤是否殘留或復(fù)發(fā)；（5）將小的肝動脈門靜脈瘺所致的片狀增強(qiáng)，誤認(rèn)為是腫瘤復(fù)發(fā)；（6）殘留腫瘤位于消融區(qū)與正常肝組織交界處，由于術(shù)后CT或磁共振增強(qiáng)掃描圍繞射頻消融區(qū)經(jīng)常見到一環(huán)形強(qiáng)化影，很難把殘存的腫瘤組織從術(shù)后反應(yīng)性充血所致的環(huán)形影中分開來。但殘存的腫瘤組織呈結(jié)節(jié)狀更明顯強(qiáng)化，靜脈期造影劑排出征象，未予關(guān)注，將結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)誤認(rèn)為是反應(yīng)性水腫所致；（7）肝癌射頻消融術(shù)后的病灶中央的高密度結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化影，是因細(xì)胞嚴(yán)重破裂所致，因缺乏經(jīng)驗(yàn)，誤認(rèn)為是腫瘤殘存。但該征象一般在2月后的復(fù)查中消失；（8）將射頻消融術(shù)后的假性動脈瘤誤認(rèn)為是腫瘤殘留，該征象為射頻針的機(jī)械性損傷或熱灼傷所致。但其強(qiáng)化非常明顯，多普勒超聲可見持續(xù)的動脈血流；（9）肝包膜下肝癌行射頻消融時(shí)，周圍的腹腔脂肪組織也會發(fā)生壞死，CT或磁共振可表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，此為脂肪組織壞死形成纖維包膜，給經(jīng)驗(yàn)不豐富的醫(yī)生誤診為腫瘤復(fù)發(fā)或殘留；（10）將肝紫癜誤認(rèn)為是腫瘤殘留，但肝紫癜的強(qiáng)化方式特別，在不同時(shí)相可表現(xiàn)為不同的形狀大小，結(jié)節(jié)隨時(shí)相的延長而增大。

4 結(jié)論

影像醫(yī)生缺乏對原發(fā)性肝癌射頻消融術(shù)后的病理及影像的了解及讀片疏忽及臨床醫(yī)生沒有選擇合適的影像檢查是導(dǎo)致漏診的主要原因。