美蘭染色法在巨型結(jié)膜淋巴囊腫手術(shù)中應用

易偉斌，楊洋

（云南省楚雄州人民醫(yī)院 眼科，云南 楚雄）

0 引言

臨床上，結(jié)膜囊腫比較常見，眼睛反復發(fā)生的結(jié)膜炎癥會導致結(jié)膜淋巴管的阻塞，淋巴液在阻塞部位堆積，時間長了就會形成淋巴液的包裹，導致結(jié)膜囊腫的形成。另外眼部表面做過了手術(shù)，結(jié)膜上皮細胞散落在結(jié)膜下，會反復的增殖，也會形成結(jié)膜囊腫。主要有結(jié)膜淋巴管阻塞性囊腫、上皮植入性囊腫。小結(jié)膜囊腫通常無明顯臨床癥狀，巨大結(jié)膜囊腫常常會壓迫眼瞼引起眼瞼活動受限、眼瞼閉合不全并發(fā)暴露性角膜結(jié)膜炎，常常伴有角膜結(jié)膜炎癥狀，甚至影響眼部外觀而前來就診。結(jié)膜淋巴囊腫的根治方法就是完整切除囊腫壁，如果囊腫大、囊壁薄，術(shù)中剝離時容易破裂，囊壁組織不易清除干凈，術(shù)后復發(fā)率高。美蘭液可以使淋巴囊腫壁染色，這樣很容易區(qū)分正常組織和囊腫組織，因此很容易清除干凈囊壁組織，大大降低術(shù)后囊腫的復發(fā)率，獲得滿意的手術(shù)效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2012 年4 月至2016 年11 月來我院門診就診為結(jié)膜囊腫患者共 13 例（14 只眼）。其中 10 例女性，3 例男性；7 例左眼，5 例右眼，1 例雙眼；囊腫占據(jù)下方球結(jié)膜及穹窿結(jié)膜者6只眼，上方球結(jié)膜及穹窿結(jié)膜者3 只眼，顳側(cè)球結(jié)膜4 只眼，鼻側(cè)球結(jié)膜1 只眼；術(shù)后復發(fā)性3 只眼（囊腫形狀不規(guī)則，與結(jié)膜有明顯粘連跡象），原發(fā)性11 只眼；結(jié)膜淋巴管阻塞性囊腫12 只眼，上皮植入性囊腫2 只眼（有結(jié)膜外傷史）；最大75 歲，最小43 歲。14 只眼結(jié)膜囊腫比較大，大部分患者有異物感、結(jié)膜充血及角膜上皮脫落等相關(guān)臨床表現(xiàn)，所有患者均在門診局麻下接受手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法及步驟

患者取仰臥位，術(shù)眼點丙美卡因眼液2 次（間隔3～5 min），碘伏消毒術(shù)眼并鋪巾。2%利多卡因注射液行囊腫周圍結(jié)膜下浸潤麻醉，沿角膜緣側(cè)囊腫基底部剪開球結(jié)膜，逐漸剝離囊腫。如果剝離囊腫過程中發(fā)生囊壁破裂、囊內(nèi)液體流出，繼之整個囊腫塌陷，這時再繼續(xù)剝離囊腫很困難。抽取美蘭液0.1 mL 注入囊腔內(nèi)，整個囊壁被染成淡藍色，與正常結(jié)膜組織分界比較清晰，如果囊壁破口小，還可以向囊腔內(nèi)注射少量粘彈劑使囊腫重新充盈。然后，沿著染色帶繼續(xù)分離球結(jié)膜、穹窿結(jié)膜與囊腫，直至把整個囊腫分離出來，如果不能完整分離出整個囊腫，可以剪掉并刮除被染色的囊壁組織。復方氯化鈉注射液反復沖洗鞏膜暴露區(qū)，清除凝血塊并充分止血。復發(fā)性結(jié)膜淋巴囊腫粘連明顯處不宜強行分離以免囊壁被撕破，可以先用美蘭染色囊腔，剪掉少許結(jié)膜或筋膜組織，充分暴露囊腫并剝離干凈。另外，上皮植入性囊腫與鞏膜壁粘連比較緊密，分離時應小心。所有囊腫組織送病理檢查。結(jié)膜淋巴囊腫被清除干凈后，鞏膜暴露區(qū)范圍大，無法用自體結(jié)膜修補時，可以用新鮮羊膜或生物羊膜替代自體結(jié)膜覆蓋鞏膜暴露區(qū)，使用10-0 顯微縫線縫合結(jié)膜或固定羊膜。所有患者術(shù)后常規(guī)點左氧氟沙星眼液3 次/d 及上皮抗感染治療，0.3%玻璃酸鈉眼液4 次/d 保護眼表組織促結(jié)膜。

2 結(jié)果

11 只眼結(jié)膜囊腫全部被完整地分離出來，3 只眼囊壁染色組織被全部清除。術(shù)后10 d 結(jié)膜拆線，眼瞼閉合不全征象消失，角膜結(jié)膜炎癥狀明顯緩解，角膜熒光素染色示上皮著色明顯減少。美蘭染色處理結(jié)膜囊腫破裂有效率達100%，術(shù)后隨訪1～2 年未見復發(fā)患者。病理切片報告12 只眼結(jié)膜囊腫為淋巴管組織，2 只眼為上皮組織。

3 討論

淋巴管瘤是由原始淋巴管發(fā)育增生形成的腫物。淋巴管和血管屬于同一來源，只有在以后發(fā)育過程中才形成血管和淋巴管。淋巴管瘤并非真正的腫瘤，而是一種先天性良性錯構(gòu)瘤。由于胚胎發(fā)育過程中，某些部位的原始淋巴管與淋巴系統(tǒng)隔絕后，原始淋巴管繼續(xù)增長，且因與淋巴系統(tǒng)隔絕導致淋巴和內(nèi)淋巴液聚集、淋巴管擴張，形成淋巴管瘤[1]。在胚胎期靜脈叢中的中胚層裂隙融合形成大的原始淋巴囊，引流進入中心靜脈系統(tǒng)，以后淋巴囊逐漸退化或發(fā)展成與靜脈平行的淋巴管系統(tǒng)。若原始淋巴囊未與靜脈系統(tǒng)相連通，就產(chǎn)生囊狀淋巴管瘤。如原始淋巴囊與淋巴系統(tǒng)主干不相通，可發(fā)生海綿狀淋巴管瘤，如少量的淋巴囊在淋巴系統(tǒng)形成時被分隔，則形成單純性淋巴瘤，又稱毛細淋巴管瘤[2]。結(jié)膜下淋巴管非常豐富，眼部反復慢性炎癥及結(jié)膜松弛癥會導致結(jié)膜淋巴管阻塞擴張[3]，淋巴液排出受阻引起管腔擴張，出現(xiàn)半透明小泡狀結(jié)構(gòu)，所謂的結(jié)膜淋巴囊腫。另外，結(jié)膜裂傷或結(jié)膜手術(shù)中，結(jié)膜上皮組織細胞植入到結(jié)膜下，這些上皮細胞繼續(xù)生長成活形成囊腔，腔內(nèi)充滿透明液體，隨著囊腫慢慢增大，囊壁變得菲薄并附著在淺層鞏膜壁上[4]。

臨床上，結(jié)膜淋巴管擴張又稱結(jié)膜淋巴囊腫，臨床上一般分三步處理，前期如果沒有明顯異物感等不適癥狀，建議患者局部滴消炎眼藥水和眼局部熱敷改善循環(huán)，促進淋巴液的吸收，部分患者可以達到治愈目的。如果保守用藥1 周以上沒有效果或者持續(xù)增大，考慮給予淋巴囊腫穿刺放液的方法，促進其消退吸收，因為囊壁被破壞，囊腫可能會逐漸吸收。但是很大一部分患者前兩種措施都達不到滿意效果，并且淋巴管持續(xù)擴張，囊腫持續(xù)增大，以致產(chǎn)生明顯異物感等臨床癥狀，建議考慮顯微鏡下手術(shù)切除囊腫[5]。

小結(jié)膜囊腫不伴角結(jié)膜刺激癥狀，部分會逐漸消退，不需手術(shù)治療。當結(jié)膜淋巴囊腫增大影響眼瞼活動會導致眼瞼閉合不全，并發(fā)暴露性角膜結(jié)膜炎，自覺眼部不適癥狀甚至影響眼美觀。治療結(jié)膜囊腫的方法主要有囊腫放液、手術(shù)切除、液氮冷凍、針刺剔除等。不管哪種治療方法，關(guān)鍵不要讓囊壁組織殘留，防止囊腫復發(fā)。囊內(nèi)放液術(shù)后由于囊腔存留，術(shù)后容易復發(fā)；液氮冷凍會使囊腔粘連，一次冷凍往往不能痊愈，需多次冷凍，且液氮可能會損傷角結(jié)膜及鞏膜組織，非常不安全，由于囊壁存留，術(shù)后復發(fā)的可能性大；針刺剔除囊腫很難掌握力度，只適合非常小的囊腫，而且操作過程中提前刺破囊壁的可能性很大[6]；異體結(jié)膜移植治療結(jié)膜淋巴管擴張，術(shù)后可能會發(fā)生排除反應[7-8]。

當結(jié)膜囊腫逐漸長大，它的囊壁變得很薄，剝離囊腫時很容易發(fā)生囊壁破裂，囊內(nèi)液流出后囊壁塌陷，這時囊壁組織切不干凈，囊腫很容易復發(fā)[9-10]。我們采用美蘭染色能夠徹底清除囊腫及囊壁組織，首先，囊壁染色后囊腔輪廓清晰，容易與正常組織區(qū)別；其次，向囊腔內(nèi)注射粘彈劑，能夠保持囊腔充盈狀態(tài)，有利于分離囊腫。因此，美蘭染色處理結(jié)膜囊腫破損是一種非常有效的方法。