何曉暉教授治療慢性乙型肝炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)*

周文真 徐帆 李萬萍 柯夢楠 嚴(yán)靜 葛來安

（1 江西中醫(yī)藥大學(xué)2018 級研究生 南昌330004；2 江西中醫(yī)藥大學(xué)2019 級研究生 南昌330004；3 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006）

慢性乙型肝炎（CHB）是指持續(xù)感染乙型肝炎病毒（HBV），引起肝臟慢性炎癥，生物學(xué)檢查乙肝表面抗原（HBsAg）及（或）HBV-DNA 陽性長達(dá)半年以上為重要特征的一類病證[1]。臨床主要表現(xiàn)為乏力、腹脹，重則出現(xiàn)右上腹隱痛、皮膚及鞏膜黃染、肝脾腫大、尿色加深等[2]。本病作為全球范圍內(nèi)流行的傳染性疾病之一，不同國家和地區(qū)患病人數(shù)差異較大。根據(jù)推測，當(dāng)前我國普通人群中HBsAg 陽性比例為5%～6%，感染HBV 人數(shù)約為7 000 萬，其中CHB 患者人數(shù) 2 000～3 000 萬[3]。肝炎、肝硬化、肝衰竭、肝細(xì)胞癌等相關(guān)疾病的發(fā)生與HBV 感染密不可分，我國每年約有30 萬人死于HBV 感染所致的CHB 及其相關(guān)疾病[4]。目前，西醫(yī)對CHB 主要以抑制病毒復(fù)制、抗炎護(hù)肝、防止肝纖維化、免疫調(diào)節(jié)等對癥治療為主。其中，抗病毒治療是最主要的治療手段，常用的藥物有核苷酸類似物和干擾素。此類藥物短期治療效果明顯，是本病治療的首選藥物，但也存在著僅能抑制病毒復(fù)制而不是清除病毒，副作用大、價(jià)格較貴、需長時(shí)間用藥、耐藥等諸多問題[5]。中醫(yī)藥治療肝病年代久遠(yuǎn)、成果豐富，并結(jié)合現(xiàn)代治療手段進(jìn)行了大量的診治和研究，證實(shí)中醫(yī)藥在抗病毒、保護(hù)肝功能、整體治療等方面與西醫(yī)治療相比，擁有諸多優(yōu)勢[6]。

何曉暉教授是第3、4、5 批國家級名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，專注于中醫(yī)事業(yè)40 余年，尤其對中醫(yī)脾胃病及疑難雜癥等有深厚造詣，積累了較多經(jīng)驗(yàn)。何師不僅扎根臨床，而且注重對年輕醫(yī)師的培養(yǎng)，總是勉勵(lì)我們潛心中醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)。余從師跟診過程中收益頗豐，現(xiàn)將何師治療慢性乙型肝炎的經(jīng)驗(yàn)、心得總結(jié)如下：

1 對慢性乙型肝炎致病機(jī)理的認(rèn)識

慢性乙型肝炎是西醫(yī)病名，但依據(jù)其發(fā)病機(jī)制及癥候表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“肝著、脅痛、黃疸、積聚”等范疇[7]。中醫(yī)認(rèn)為，稟賦不足、情志不暢、勞逸失衡、酗縱煙酒、外邪侵犯、罹患疫毒等是致使慢性乙型肝炎發(fā)病的重要因素。當(dāng)代不少醫(yī)家對此有多種不同的認(rèn)識，徐英劍[8]認(rèn)為“腎陽虧虛，瘀毒阻絡(luò)”是慢性乙型肝炎重要病因之一。張景豪等[9]根據(jù)王靈臺教授診療慢性乙型肝炎經(jīng)驗(yàn)，考慮“正氣不足、邪毒入侵”是本病發(fā)病的基本病機(jī)。陳建杰[10]教授通過充分的臨床和研究證實(shí)，“濕熱毒邪”與慢性乙型肝炎的發(fā)生及演變密切相關(guān)，是本病關(guān)鍵的致病因素。各醫(yī)家對慢性乙型肝炎病機(jī)雖觀點(diǎn)不一，但大都認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)之候。何師認(rèn)為，正虛邪戀是本病的病機(jī)所在，“毒、熱、濕、瘀”是重要的病理因素，其病位在肝，與脾、腎、膽、胃等全身臟腑關(guān)聯(lián)緊密。

2 診療思路和用藥

2.1 以人為本、 以正為本 中醫(yī)治病講究以人為本，著重研究存在的獨(dú)立個(gè)體。大部分HBsAg 陽性和慢性乙型肝炎患者多無明顯不適癥狀，往往多在體檢或住院中無意得知自己患有此類疾病。因而，相當(dāng)數(shù)量的患者開始變得惶恐不安，漸漸出現(xiàn)諸多不適癥狀，例如倦怠乏力、胸悶、脅肋疼痛、食谷不馨、徹夜不寐，甚則抑郁、躁狂等。對此，臨床不能僅僅針對“肝病”這一癥狀，而該立足患者自身這一單獨(dú)的個(gè)體，對患者情志和心理進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，再針對性選擇用藥，往往能取得事半功倍的效果。

慢性乙型肝炎的基本病機(jī)是正虛邪戀，正如《內(nèi)經(jīng)》曰“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣衰微，稟賦不足是導(dǎo)致本病的內(nèi)在病因。據(jù)臨床研究證實(shí)[11]，慢性乙型肝炎的病毒清除、肝臟損害、轉(zhuǎn)歸預(yù)后等與人體的免疫機(jī)制具有很大的關(guān)聯(lián)性。因此，治療本病要以顧護(hù)正氣為本，始終堅(jiān)持提高患者體內(nèi)之正氣，從而增強(qiáng)人體對抗病毒的免疫功能?，F(xiàn)代藥理研究[12]證實(shí)，中藥諸如黃芪、黨參、太子參、白術(shù)、靈芝、枸杞子、山茱萸等益氣、養(yǎng)陰藥，如果辨證精準(zhǔn)，能起到有效抗病毒，改善乏力、不欲飲食等癥狀，提高生命預(yù)期等作用。何師常選用黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、靈芝、五味子、黃精、淫羊藿、枸杞子等氣血（陰）雙補(bǔ)、肝脾腎同調(diào)的藥物，以達(dá)到抑邪扶正，充分發(fā)揮中藥抗炎、免疫調(diào)節(jié)、對抗病毒復(fù)制等多方面的作用。

2.2 清熱解毒、 祛濕化瘀 乙肝病毒通過先天獲得，或后天感染蟄伏人體，人體正氣衰弱則邪毒內(nèi)侵，毒邪犯于肝絡(luò)而致肝郁，克伐脾土太過而致水濕運(yùn)化失調(diào)，濕聚蘊(yùn)而化熱。若毒邪侵入血分，日久不化，導(dǎo)致肝絡(luò)瘀阻，進(jìn)而形成瘕積。因此，“濕熱瘀毒”是慢性乙型肝炎的基本病理因素，伴隨著疾病產(chǎn)生、衍化發(fā)展的全過程。具體來說，乙肝病毒包含著熱毒、濕毒、瘀毒的特性，故本病要始終堅(jiān)持濕毒、熱毒與瘀毒共治。何師在治療本病時(shí)，并不是一味添加清熱解毒藥物，而是根據(jù)患者各方面情況，例如體質(zhì)、病程、體質(zhì)、病性等，針對性用藥，隨癥施治，一人一方。體質(zhì)強(qiáng)、發(fā)病時(shí)間短者以清熱解毒為主；體質(zhì)弱者、發(fā)病時(shí)間長者，以固本扶正為主，次以清熱解毒。對于清熱解毒藥物，何師最常用的有垂盆草、虎杖、七葉一枝花、苦參、葉下珠、半邊蓮、白花蛇舌草、六月雪等。本病常熱毒、濕毒、瘀毒相互夾雜，故清熱解毒的同時(shí)也要兼顧祛濕毒、化瘀毒。何師祛濕毒以茵陳、梔子、車前子、黃連、金錢草、田基黃等為基本用藥，在祛濕的同時(shí)也能夠清熱。過寒、過熱皆可導(dǎo)致人體血運(yùn)失調(diào)、瘀血內(nèi)生，故何師化瘀毒常選用涼性、溫性兩大類活血藥物，涼性活血藥物以丹參、赤芍、牡丹皮、石見穿為代表，溫性活血藥物多選用當(dāng)歸、桃仁、川芎、紅花等，這些藥物均可以促進(jìn)肝臟血運(yùn)，防止肝組織結(jié)構(gòu)的改變和破壞。

2.3 疏肝解郁、通暢氣血 中醫(yī)認(rèn)為，肝為陽臟，喜動(dòng)主升，具有性喜條達(dá)而惡抑郁的特質(zhì)，因此肝氣應(yīng)保持柔暢、順達(dá)，而忌郁滯、阻遏。慢性乙型肝炎為濕熱瘀毒阻滯肝絡(luò)，肝氣失于疏泄，導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)，患者往往出現(xiàn)胸悶不舒、善太息、脅肋脹痛等不適。氣機(jī)運(yùn)行不暢則血行受阻，日久則出現(xiàn)血脈瘀阻?；颊卟轶w可見胸脅部固定性刺痛、腫塊，頸部出現(xiàn)紅絲赤縷，舌紫黯或有瘀點(diǎn)等。因此，本病的治療應(yīng)注重疏肝理氣、活血散瘀。何師在臨床診治診治中善于靈活使用各種疏肝理氣、活血之藥物，疏肝藥物以北柴胡、郁金、麥芽、玫瑰花、香櫞等最為常用，理氣藥多選用佛手、枳殼、陳皮、香附、木香、九香蟲等，而活血藥慣用丹參、莪術(shù)、田七、赤芍、紅藤等。另外，肝臟具有“體陰而用陽”的特性，肝血及肝陰多暗耗消損，故在本病治療時(shí)應(yīng)兼護(hù)肝臟之陰血，用藥宜輕柔而忌剛烈，宜溫和而不應(yīng)攻伐太過。故何師柔肝之品多用白芍、五味子、粉葛、山茱萸等。據(jù)臨床長期的治療效果分析，辨證使用一些疏肝理氣、柔肝活血藥，能順應(yīng)肝臟之生理特性，提高慢性乙型肝炎的治療效果。

2.4 調(diào)理臟腑、益腎和胃 慢性乙型肝炎病位主要在肝，但它并不是一個(gè)單獨(dú)、孤立的病證。中醫(yī)主張“五臟一體觀”，認(rèn)為臟腑之間緊密聯(lián)系、相互合作，是一個(gè)密不可分的整體。何師認(rèn)為，本病病位主要在肝，但與脾胃、腎、膽等臟腑相關(guān)聯(lián)，故治療時(shí)應(yīng)立足整體、綜合施治。肝與脾胃聯(lián)系緊密，一方面，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，脾胃為氣機(jī)升降樞紐，若脾胃氣機(jī)升降受阻，必然引起肝氣不舒；另一方面，肝氣郁滯或肝木盛旺克制脾土太過，則影響脾胃運(yùn)化水谷、化生精微之責(zé)，人體氣血經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，正氣不足則外邪易犯。正如李東垣《脾胃論》指出：“脾胃之氣既傷，元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”。故何師在本病遣方用藥時(shí)不忘增添如建曲、炒谷芽、炒麥芽、雞內(nèi)金、山楂、萊菔子等和胃消食之品。肝與膽互為表里，兩者結(jié)構(gòu)相通，病機(jī)相聯(lián)，因此何師在疏肝的同時(shí)常適量加入一些利膽藥物，如茵陳、金錢草、虎杖、雞內(nèi)金等。元陰、元陽封藏于腎，是人體至關(guān)重要的陰陽二氣，為人體“先天之本”。肝與腎精血同源、母子相生，一方為病則另一方也隨之受累。肝病為患，可以從腎論治，通過滋腎助陽實(shí)現(xiàn)助母救其子。補(bǔ)腎當(dāng)首辨陰陽，明晰主次，何師對于肝腎陰虛為主的患者多以黃精、女貞子、熟地黃、桑葚子等滋腎益肝，而對于陽虛明顯者則以淫羊藿、菟絲子、肉蓯蓉、杜仲、巴戟天等為主。陰陽互根互用，如此才能實(shí)現(xiàn)陰陽相生。

3 驗(yàn)案

李某，女，28 歲，2019 年 7 月 13 日來我院初診。主訴：全身倦怠、乏力5 月余。病史：患者自訴年幼時(shí)有乙肝“大三陽”病史，未予特殊治療。近5 個(gè)月來患者全身倦怠、乏力，頭身困重，時(shí)刻昏昏欲睡。常年四肢怕冷，納食差，稍食即感腹脹不舒，進(jìn)食油膩則易便溏，寐欠佳，夢多易醒，小便偏黃。月經(jīng)周期時(shí)有延遲，量尚可，色鮮紅無特殊氣味，經(jīng)期少腹有少許脹痛，伴有腰酸。舌紅胖大有齒痕，苔薄黃，脈細(xì)滑數(shù)。輔助檢查：肝功能示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）265 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）213 U/L；肝炎系列提示“大三陽”；HBV-DNA 2.5×106copies/ml。西醫(yī)診斷為慢性乙型肝炎；中醫(yī)辨病為肝著，辨證為濕熱阻滯，脾腎兩虛證。治以清熱解毒、健脾滋腎為法，并配以行氣疏肝為佐。自擬方：太子參15 g、白術(shù)15 g、懷山藥 15 g、云苓 20 g、黃芪 15 g、棗皮 10 g、牡丹皮10 g、黃精15 g、淫羊藿10 g、蒲公英30 g、枸杞子15 g、垂盆草30 g、白花蛇舌草20 g、虎杖30 g、玫瑰花 5 g、炒麥芽 15 g、炒谷芽15 g。14 劑，日 1劑，水煎取汁150 ml，分早晚2 次飯后溫服。

2019 年8 月20 日二診，患者全身倦怠、乏力好轉(zhuǎn)，昏睡感減輕。自訴食量增加，食后腹脹不明顯，大便不易便溏；寐改善，小便正常；經(jīng)期無明顯痛經(jīng)不適，仍有少許腰酸不適；舌淡紅微胖大，齒痕消退較明顯，苔薄黃，脈細(xì)稍滑。輔助檢查：肝功能示ALT 109 U/L，AST 85 U/L。效果較為明顯，守前方加用丹參15 g，21 劑，煎服法同前，并囑患者避免熬夜和過度勞累，注意休息。

2019 年9 月14 日三診，上述癥狀基本消失，復(fù)查肝功能基本正常。再繼續(xù)以前方化裁加減治療2個(gè)月左右，復(fù)查肝功能已無異常，HBV-DNA 1.1×104copies/ml。后改用顆粒劑服用3 個(gè)月左右后，復(fù)查HBV-DNA＜500 copies/ml。囑患者減量服用中藥，每隔3 d 服用1 劑中藥，以維持療效，1 個(gè)月后再次復(fù)查肝功能及HBV-DNA，均屬正常，也未見其他不適癥狀。

患者年幼患病，一直未予特殊治療，邪毒損傷正氣，故全身倦怠、乏力，昏昏欲睡。邪毒侵犯肝絡(luò)致肝氣郁滯不舒，患者可見腹脹、經(jīng)期少腹脹痛不適等。肝木克伐脾土太過，脾胃運(yùn)化失司，濕聚蘊(yùn)而化熱，濕熱內(nèi)阻，故可見頭身困重，大便易溏，齒痕舌等。肝腎同源，肝木為腎水之子，子病必累及母，肝病日久則可導(dǎo)致肝腎之源虧虛，患者腰府失于濡養(yǎng)則見腰酸。綜上，本病為正氣虧虛，肝脾腎失養(yǎng)，濕熱阻于肝絡(luò)所致，治當(dāng)益氣扶正為先，清熱解毒、健脾固腎為輔，并佐以疏肝理氣、活血。此案不難看出，何師運(yùn)用四君子湯合六味地黃湯化裁治療，方中太子參、茯苓、白術(shù)、黃芪等益氣扶正，六味地黃湯加減合枸杞、淫羊藿、枸杞等補(bǔ)肝益腎，使正氣充養(yǎng)有源，正氣固護(hù)則邪氣自退。再配伍垂盆草、虎杖、蒲公英、白花蛇舌草等清熱解毒藥對抗?jié)駸嵋叨局?，并佐以玫瑰花疏肝解郁，丹參活血散瘀，炒谷芽、炒麥芽等健胃消食等。全方以扶正為本，攻補(bǔ)兼用，氣血同調(diào)，肝脾腎三臟并補(bǔ)，充分發(fā)揮了中醫(yī)治病求本、整體論治的特色和優(yōu)勢，故效果明顯，不易復(fù)發(fā)。