從濕論治緩慢性心律失常驗(yàn)案舉隅

葉麗琴 馬瑞浚

（1 江西省宜春市高安市人民醫(yī)院 高安330800；2 江西省宜春市高安市中醫(yī)院 高安330800）

緩慢性心律失常是因心臟搏動功能障礙或傳導(dǎo)功能異常導(dǎo)致以心率減慢為特征的疾病，常導(dǎo)致患者心臟泵血功能低下，從而引起頭暈、胸悶甚至?xí)炟实扰R床癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為心率小于60 次/min 則可診斷為心動過緩，健康人、運(yùn)動員或人在睡眠狀態(tài)下也可表現(xiàn)為竇性心動過緩，若無特殊不適癥狀無須治療，對有臨床癥狀但未危及生命的患者治療時主要考慮藥物的安全性，以改善患者臨床癥狀及預(yù)后為主要目的。目前臨床上用于治療緩慢性心律失常的化學(xué)藥品雖然具有起效快、特異性強(qiáng)的特點(diǎn)，但嚴(yán)重的毒副反應(yīng)限制了其臨床應(yīng)用[1]。中醫(yī)講究整體觀念（多靶點(diǎn)治療）、辨證論治（個體化治療）、配伍（可減輕西藥的毒副作用），在治療緩慢性心律失常方面具有一定的優(yōu)勢。

我國古代雖無緩慢性心律失常的診斷，也無心電圖等檢查手段，但根據(jù)緩慢性心律失常的臨床癥狀及體征，可將其歸為“心悸、怔忡、遲脈證”的范疇。脈診學(xué)中的遲脈，即每一息脈跳動不足4 次，是中醫(yī)判斷患者是否存在緩慢性心律失常最直觀的依據(jù)。通過分析古代中醫(yī)文獻(xiàn)記載及諸醫(yī)家對緩慢性心律失常的中醫(yī)臨床研究發(fā)現(xiàn)，人們普遍認(rèn)為緩慢性心律失常的病機(jī)為氣虛、陽虛、血瘀，如張伯禮院士等認(rèn)為緩慢性心律失常的病機(jī)主要為心氣虛弱，不能推動氣血運(yùn)行[2]；張文高教授認(rèn)為本病病機(jī)應(yīng)當(dāng)以心腎陽虛為本，心腎陽氣虧虛，機(jī)體失于溫煦，脈舒縮無律，臨床可表現(xiàn)為心動遲緩，脈流不暢[3]。因此臨床上中醫(yī)治療緩慢性心律失常以溫陽益氣、活血化瘀為主要治療原則，常選用麻黃細(xì)辛附子湯[4]、桂枝甘草龍骨牡蠣湯[5]、通脈活血湯[6]等方劑。但國醫(yī)大師伍炳彩教授提出濕邪阻滯亦是引起心動過緩的常見病因，伍教授指出，根據(jù)《金匱要略·黃疸病篇》中“寸口脈浮而緩，浮則為風(fēng)，緩則為痹”的記載，可知黃疸可出現(xiàn)脈搏緩慢，然“黃疸”的主要病因就是濕邪阻滯，從此可知濕邪可使脈搏緩慢[7]。姚梅齡教授在《臨證脈學(xué)十六講》中也曾提出，濕邪較重，阻滯氣機(jī)，除了可引起緩脈以外，也可引起遲脈，因濕邪阻滯了陽氣的暢通，所以氣不暢則血脈難行，故為遲脈，由此可知濕邪亦可引起緩慢性心律失常。筆者受“濕邪可導(dǎo)致患者心律緩慢”的觀點(diǎn)啟發(fā)，在臨床上運(yùn)用祛濕的方法治療緩慢性心律失?；颊呷〉昧艘欢ǖ寞熜А，F(xiàn)將從濕論治緩慢性心律失常驗(yàn)案兩則分享如下：

1 竇性心動過緩

1.1 病例資料 李某，男，38 歲，2019 年11 月24日初診?；颊? 個月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、頭暈、乏力，偶感腹脹，嘔吐痰涎，無胸痛，無咳嗽、咯痰等特殊不適，活動后胸悶癥狀反而有所改善?；颊咭蚱剿伢w健，故未予以重視，未進(jìn)行系統(tǒng)檢查?；颊?周前頭暈、乏力、胸悶癥狀加重，故就診于我院。完善相關(guān)檢查，心電圖示竇性心動過緩，心率52 次/min；心臟彩超示二尖瓣微量反流，余無明顯異常；胸部正側(cè)位片示心肺未見明顯異常；膽固醇6.2 mmol/L；低密度脂蛋白3.8 mmol/L；肝功能、腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)無明顯異常。從患者當(dāng)時的檢查結(jié)果來看，西醫(yī)未能找出導(dǎo)致患者心動過緩的病因。經(jīng)仔細(xì)詢問患者后得知，患者因工作原因經(jīng)常外出應(yīng)酬，平素多食肥甘厚膩且飲酒較多。患者形體肥胖，舌質(zhì)淡紅，苔白膩微黃，小便混濁，大便稀且黏膩，飲酒后有明顯的里急后重感，脈遲緩，既往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病、慢性支氣管炎等疾病。西醫(yī)診斷為竇性心動過緩；中醫(yī)診斷為痰濕郁阻型胸痹。治當(dāng)化痰祛濕，方選溫膽湯加減，具體用藥如下：法半夏10 g、姜竹茹9 g、麩炒枳實(shí)8 g、陳皮9 g、茯苓10 g、藿香8 g、郁金 6 g、炙甘草 3 g，7 劑，水煎服，日 1 劑，分早晚2 次溫服。囑患者忌飲酒，少食肥甘厚膩之品，清淡飲食為主。2019 年12 月2 日復(fù)診，患者頭暈、胸悶、嘔吐痰涎癥狀均明顯緩解，舌苔稍白膩，心電圖示竇性心律，心率65 次/min。守方再服5 劑，之后2個月隨診，患者心率均在正常范圍內(nèi)，病情未復(fù)發(fā)，仍囑患者平素少飲酒。

1.2 討論 本病案為年輕男性患者，既往體健，無高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，出現(xiàn)緩慢性心律失常，究其原因與其平素飲酒，多食肥甘厚膩飲食有關(guān)，《本草衍義補(bǔ)遺》曰：酒，“濕中發(fā)熱近于相火”，堪稱濕熱之最，經(jīng)常喝酒的人，濕邪易積聚在體內(nèi)，日積月累形成痰飲等有形之邪，阻礙人體氣血運(yùn)行，上擾清竅則發(fā)頭暈，阻礙中焦則嘔吐痰涎，瘀阻心脈則出現(xiàn)緩脈、遲脈（緩慢性心律失常）。故用溫膽湯理氣化痰，方中法半夏辛溫，燥濕化痰，和胃止嘔，為君藥；臣以姜竹茹，取其甘而微寒，清熱化痰，止嘔，半夏與竹茹相伍，一溫一涼，化痰和胃，止嘔除煩之功效；陳皮辛、苦、溫，理氣行滯，燥濕化痰，枳實(shí)辛、苦、微寒，降氣導(dǎo)滯，消痰除痞，陳皮與枳實(shí)相合，亦為一溫一涼，而理氣化痰之力增；佐以茯苓，健脾滲濕，以杜生痰之源；以甘草為使，調(diào)和諸藥。根據(jù)患者舌苔白膩微黃、小便混濁、大便黏膩等癥狀可知體內(nèi)濕邪穢濁之氣較甚，故加藿香、郁金祛濕，護(hù)膻中，以緩解患者胸悶癥狀。患者前后服用12 劑藥后諸癥消失，心率恢復(fù)正常，由此可知，痰濕乃患病的根本原因，濕去病消，化痰祛濕乃治療本病的關(guān)鍵。

2 房室傳導(dǎo)阻滯

2.1 病例資料 趙某，男，67 歲，曾因肝硬化在我院反復(fù)住院治療，2019 年4 月12 日又因感冒后胸悶入院治療，入院癥見：患者鞏膜黃染，皮膚微黃，胸悶，四肢倦怠，食欲不振，口微渴，小便短赤，大便黏膩，舌苔白滑，脈緩無力。完善相關(guān)檢查后示：白細(xì)胞（WBC）12.8×109/個，中性粒細(xì)胞85.6%，總膽紅素128.6 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 115.8 U/L；腹部彩超示肝硬化，少量腹腔積液；心電圖示竇性心動過緩，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，心率50 次/min。西醫(yī)診斷為肝硬化，緩慢性心律失常；中醫(yī)診斷為黃疸（濕重于熱）。入院后予以抗感染、護(hù)肝、利尿等對癥治療，患者肝功能結(jié)果稍好轉(zhuǎn)，但仍感胸悶、食欲不振，心率52 次/min，遂予中藥治療，治以利濕退黃，方選茵陳五苓散，具體用藥如下：茵陳10 g、桂枝6 g、白術(shù)9 g、茯苓9 g、澤瀉 6 g、豬苓 6 g、焦山楂 8 g、炒麥芽 8 g，5 劑，水煎服，日1 劑，分早晚2 次溫服。服用5 劑藥后，患者皮膚黃染消退，胸悶癥狀大減，心率升至63 次/min，但患者仍有四肢倦怠，食欲不振之感，故出院后改投異功散以益氣補(bǔ)中，健脾祛濕治療，具體用藥如下：黨參 10 g、陳皮 10 g、茯苓 10 g、白術(shù) 10 g、炙甘草 6 g、生姜 3 片、大棗 3 枚，14 劑。隨訪 3 個月，患者胸悶癥狀未復(fù)發(fā)，心率均在正常范圍內(nèi)。

2.2 討論 本病案患者為老年男性，既往有肝硬化病史，屬于體虛夾濕的體質(zhì)，此次起病于梅雨時節(jié)，受外界濕邪侵犯，內(nèi)外濕邪合而發(fā)病，濕邪在里不解，阻塞膽汁入腸，滲入血液，循經(jīng)外溢則表現(xiàn)為皮膚發(fā)黃；阻礙氣血運(yùn)行，心脈失養(yǎng)則表現(xiàn)為胸悶，脈緩無力，故祛濕健脾乃治療本病關(guān)鍵。予以茵陳五苓散加減，君以茵陳利濕退黃，臣以澤瀉、茯苓、豬苓，以其甘淡，直達(dá)腎與膀胱，利水滲濕，佐以白術(shù)、茯苓健脾以運(yùn)化水濕。《素問·靈蘭秘典論》謂：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，膀胱的氣化有賴于陽氣的蒸騰，故方中又佐以桂枝溫陽化氣以助利水；焦山楂、炒麥芽健脾和胃，諸藥共奏利濕、健脾、退黃之功效。因患者久病脾虛，易受內(nèi)外濕邪侵犯，故黃疸退卻后，改用異功散繼續(xù)健脾祛濕鞏固治療。根據(jù)急則治其標(biāo)，緩則治其本的原則，結(jié)合患者的病情變化，此病案的治療主要分為兩個階段，第一階段以利濕退黃為主要，第二階段以健脾祛濕為主要，然而從濕論治貫穿整個治療過程，從根本上祛除體內(nèi)濕邪，預(yù)防內(nèi)外濕邪繼續(xù)侵犯人體是主要治療原則。

3 體會

緩慢性心律失常多因身體虛衰、勞累困倦、飲食不慎、情志不佳等因素，導(dǎo)致心陰、陽、氣、血的偏衰，心脈失于濡養(yǎng)而發(fā)病[8]。葉天士曾在《溫?zé)嵴摗ね飧袦責(zé)崞分刑岬溃骸皾駝賱t陽微”，心為陽臟，濕為陰邪，濕邪為勝則易郁遏心臟陽氣，導(dǎo)致心陽不振、心脈失養(yǎng)而發(fā)為緩慢性心律失常；同時濕又為重濁有質(zhì)之邪，其性黏膩、停滯、彌漫，易留滯于人體臟腑經(jīng)絡(luò)，阻遏氣機(jī)，使臟腑氣機(jī)升降失常，經(jīng)絡(luò)阻滯不暢，氣血運(yùn)行不暢，心脈失養(yǎng)，脈緩無力；濕邪易侵犯人體脾胃，脾胃為病，則氣血生化無源，導(dǎo)致氣虛不運(yùn)，心脈淤阻。綜上可知，濕邪侵犯人體亦可導(dǎo)致陽氣虧虛、氣滯血瘀，從而使心脈失養(yǎng)。因此臨床運(yùn)用中醫(yī)藥治療緩慢性心律失常時應(yīng)根據(jù)中醫(yī)辨證論治的原則，若患者辨證為濕邪犯病，則應(yīng)從濕論治，不能因診斷為緩慢性心律失常而局限于益氣助陽、活血化瘀的治療方法。