精神分裂癥患者自殺因素研究進(jìn)展

張建標(biāo)，呂欽諭，徐 健，易正輝

1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海201108；2. 江蘇省南通市第四人民醫(yī)院，南通 226005

精神分裂癥是一種嚴(yán)重的精神疾病，患者自殺風(fēng)險(xiǎn)較高。一項(xiàng)meta分析[1]顯示中國(guó)精神分裂癥患者自殺觀念的終生患病率達(dá)25.8%，而自殺死亡[2]的患者為5%，還有25%～50%的患者在一生中曾嘗試自殺。換言之，精神分裂癥患者的自殺傾向?yàn)橐话闳巳旱?0～100倍，平均預(yù)期壽命比正常人短12～15歲，對(duì)個(gè)人、家庭產(chǎn)生極大影響，是其過(guò)早死亡的最主要原因。下面從精神分裂癥患者自殺相關(guān)危險(xiǎn)因素、不同特征患者的自殺特點(diǎn)及干預(yù)方法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 精神分裂癥患者自殺相關(guān)危險(xiǎn)因素

精神分裂癥患者自殺與很多因素有關(guān)，大多數(shù)研究認(rèn)為陰性癥狀、椎體外系不良反應(yīng)、童年創(chuàng)傷、吸煙、自知力、低智商與自殺有關(guān)，也有研究持相反觀點(diǎn)。

1.1 精神癥狀

一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查[3]發(fā)現(xiàn)，精神病性癥狀與自殺有關(guān)；Goldblatt等[4]也認(rèn)為，自殺是絕望地試圖逃離假想的敵人，這些恐怖狀態(tài)發(fā)生在各種各樣的精神病患者身上，常常與幻覺和妄想有關(guān)。自殺在偏執(zhí)型精神分裂癥患者中發(fā)生的頻率是非偏執(zhí)型精神分裂癥患者的3倍，其中陽(yáng)性癥狀為主的自殺患者頻率是陰性癥狀為主患者的8倍。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[5]提示幻覺、陰性癥狀對(duì)自殺意念有顯著預(yù)測(cè)作用，與自殺意念和計(jì)劃直接相關(guān)的唯一變量是幻覺和抑郁；幻覺與自殺觀念顯著相關(guān)，特別是貶低和傷害自我的內(nèi)容或聲音；抑郁情緒則增加絕望感，與自殺關(guān)聯(lián)。盡管該研究結(jié)果顯示，被害妄想與自殺意念或自殺計(jì)劃沒有相關(guān)性，但它與結(jié)構(gòu)模型中的焦慮有關(guān)；而焦慮與自殺意念和自殺計(jì)劃密切相關(guān)，因此可能通過(guò)間接途徑影響自殺行為。

1.2 藥物所致椎體外系不良反應(yīng)

一項(xiàng)對(duì)4 000例首發(fā)精神分裂癥及相關(guān)障礙患者的回顧性研究[6]發(fā)現(xiàn)，錐體外系不良反應(yīng)與自殺之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，可能的原因是這類患者依從性高、抗精神病藥物劑量充足或多藥聯(lián)合，這類患者由于治療充足反而自殺風(fēng)險(xiǎn)更低。另一項(xiàng)橫斷面研究[7]則提示，自殺與抗精神病藥劑量無(wú)直接關(guān)系。

不用或停用抗精神病藥物或許才是增加自殺風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。而伴隨高劑量而來(lái)的藥物不良反應(yīng)，比如靜坐不能、抑郁，不僅不能防止患者自殺，還使患者出現(xiàn)暴力行為；即藥物劑量與自殺之間并非線性關(guān)系，而是倒“U”形曲線關(guān)系[8]。另外，相比于急性期患者多巴胺占有率需達(dá)到65%～80%，長(zhǎng)期穩(wěn)定的患者D2/3受體占有率僅需50%～60%，即長(zhǎng)期穩(wěn)定的患者并不需要太大的劑量，當(dāng)出現(xiàn)椎體外系反應(yīng)時(shí)可能增加自殺的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于此類患者，抗精神病藥減量可在減少藥物不良反應(yīng)的同時(shí)改善病情，減少患者自殺風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 童年創(chuàng)傷

童年創(chuàng)傷與成年期精神問(wèn)題有關(guān)，如抑郁、物質(zhì)濫用及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等，不包括陽(yáng)性癥狀[9]。精神分裂癥患者童年創(chuàng)傷發(fā)生率更高，包括性、身體及情感虐待、忽視和欺凌。與未受虐待的患者相比，受虐待者表現(xiàn)出更多的焦慮癥、抑郁癥等痛苦體驗(yàn)及自殺傾向。一項(xiàng)20年的隨訪研究[10]中，曾遭受中/重度虐待的女性全因死亡率較未遭受虐待者更高，但相似關(guān)聯(lián)性在男性中并未觀察到。作者認(rèn)為可能的解釋是女性和男性存在不同特征（如在壓力下過(guò)度釋放類固醇激素）及不同的應(yīng)對(duì)策略導(dǎo)致的。一方面虐待升高了個(gè)體對(duì)精神障礙（如抑郁）的易感性，另一方面遭受童年期虐待的個(gè)體在面對(duì)壓力時(shí)，更可能選擇消極的行為（如濫用藥物等）。在另一項(xiàng)回歸分析[11]中，未發(fā)現(xiàn)童年創(chuàng)傷與自殺的明顯相關(guān)性（可能與樣本及文化差異有關(guān)），卻發(fā)現(xiàn)與陽(yáng)性、陰性癥狀顯著相關(guān)，伴童年創(chuàng)傷的患者更早出現(xiàn)精神分裂癥。

1.4 吸煙

與不吸煙的精神分裂癥患者相比，過(guò)度吸煙的精神分裂癥患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[8]。一項(xiàng)meta分析[12]結(jié)果也顯示，在患有嚴(yán)重精神疾病的人群中，吸煙與自殺行為顯著相關(guān)。吸煙在患有嚴(yán)重精神疾病的人群中非常普遍。既往認(rèn)為，吸煙可能通過(guò)對(duì)大腦神經(jīng)遞質(zhì)如5-羥色胺或單胺氧化酶的作用，增加精神疾病的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，吸煙可能作為一種應(yīng)對(duì)策略，帶來(lái)一些收益（短暫改善注意力、行為和解決問(wèn)題的能力）。然而，慢性吸煙會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)認(rèn)知缺陷，例如認(rèn)知靈活性受損（無(wú)法根據(jù)環(huán)境反饋改變決策）。這些人很難找到在壓力期間出現(xiàn)問(wèn)題的有效解決方案，從而出現(xiàn)負(fù)面情緒，導(dǎo)致絕望和自殺（即素質(zhì) - 壓力 - 絕望模型）。早期的研究[13]認(rèn)為，慢性吸煙可導(dǎo)致神經(jīng)生物學(xué)變化，如前額葉皮質(zhì)（情緒識(shí)別和其他社會(huì)認(rèn)知能力主要取決于前額皮質(zhì)）變薄和生物化學(xué)變化（如較低的血清素）。這些變化影響個(gè)人的決策、沖動(dòng)控制、判斷、計(jì)劃和推理能力，可能增加自殺行為的風(fēng)險(xiǎn)。精神分裂癥患者開始吸煙，或是因?yàn)槠溆泄餐倪z傳因素，或是作為應(yīng)對(duì)策略來(lái)改善某些痛苦（例如負(fù)面影響）；然而，慢性吸煙導(dǎo)致生物和神經(jīng)認(rèn)知的變化，反過(guò)來(lái)又會(huì)使患者更容易自殺。

1.5 自知力

精神分裂癥患者往往存在自知力受損[14]。自知力良好的患者可通過(guò)所謂的“消沉綜合征”增加其自殺風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)患者認(rèn)識(shí)到自己的病情及其后果時(shí)（自我形象的負(fù)面變化或意識(shí)到精神障礙的后果和隨后的恥辱感），自殺風(fēng)險(xiǎn)更高。也有人認(rèn)為擁有較好的自知力，如認(rèn)識(shí)到自己患病，需要治療，以及疾病可能造成不良的社會(huì)后果，在隨訪期內(nèi)可能是自殺的保護(hù)因素，進(jìn)而形成了“自知力悖論”。雖然有些患者在承認(rèn)其疾病后可能會(huì)變得抑郁，但與治療相關(guān)的認(rèn)知變化通常與積極的因素相關(guān)，包括良好的自知力、對(duì)藥物的需求以及隨后的社會(huì)支持表現(xiàn)為保護(hù)性因素。同時(shí)，也應(yīng)注意自知力較高的患者治療依從性往往較高，癥狀嚴(yán)重程度較低，工作及社會(huì)功能較好。同時(shí)，他們對(duì)生活中所發(fā)生的變化更為敏感，容易出現(xiàn)抑郁癥狀；尤其是那些存在負(fù)性信念的患者，無(wú)望可導(dǎo)致其生活質(zhì)量的下降，進(jìn)而增加自殺風(fēng)險(xiǎn)。有研究[11]認(rèn)為，自知力的降低，特別是2～3年隨訪期內(nèi)的變化，與自殺風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)，這表明對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)中斷提示風(fēng)險(xiǎn)增加（例如可能出現(xiàn)停藥、精神病癥狀惡化加重、復(fù)發(fā)）。自知力是一個(gè)動(dòng)態(tài)的概念，其與自殺之間的關(guān)系也是動(dòng)態(tài)的。

1.6 其他

高智商患者對(duì)自殺更為易感，低智力水平或許為保護(hù)因素[14]。高智力水平意味著更好的自知力，進(jìn)而導(dǎo)致無(wú)望，智商高的患者也更擅長(zhǎng)掩藏自己的自殺企圖。一項(xiàng)meta分析[2]納入96項(xiàng)研究，認(rèn)為自殺成功的高危因素包括男性（中國(guó)是女性）、自殺未遂史、依從性不佳、無(wú)望感、年齡較小、高智商。與自殺有關(guān)的因素包括年齡、性別、家庭、智商、抑郁癥狀、物質(zhì)依賴性、精神癥狀的嚴(yán)重程度和入院次數(shù)；與自殺未遂有關(guān)的因素為飲酒史、精神疾病家族史、軀體共病、抑郁病史、自殺家族史、非法藥物使用史、吸煙史、白人、抑郁癥狀；與自殺觀念有關(guān)的因素為抑郁癥狀、陽(yáng)性與陰性癥狀量表一般精神病理子量表得分較高、既往入精神科病房治療的次數(shù)較多。該研究也指出男性很少嘗試自殺，但最可能使用致命性自殺手段；女性更有可能嘗試自殺，但男性更容易自殺成功；表明女性是自殺未遂的危險(xiǎn)因素，男性是自殺成功的危險(xiǎn)因素。

相比于其他精神障礙，精神分裂癥患者的行為更多由幻覺、妄想支配，同時(shí)自知力和認(rèn)知功能受損更普遍，陰性癥狀包括情感淡漠、意志缺乏對(duì)自殺反而是一種保護(hù)性因素。情感癥狀在精神分裂癥中扮演重要角色，精神分裂癥患者的自殺與其他精神障礙患者的自殺存在較多不同點(diǎn)。

2 不同特征精神分裂癥患者的自殺特點(diǎn)

2.1 前驅(qū)期綜合征

80%～90%的精神分裂癥患者在首次發(fā)病之前有一個(gè)較長(zhǎng)的前驅(qū)期（沒有出現(xiàn)疾病的特征性癥狀的時(shí)期），為期1～5年。meta分析[15]結(jié)果表明，前驅(qū)期的患者童年創(chuàng)傷的患病率為86.8%，明顯高于普通人群。Thompson等[16]首次對(duì)30例前驅(qū)期患者的童年創(chuàng)傷與閾下精神病癥狀之間的關(guān)系進(jìn)行了研究，通過(guò)對(duì)精神疾病風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)構(gòu)化訪談，發(fā)現(xiàn)童年創(chuàng)傷與自殺觀念直接相關(guān)，身體和性虐待則與陽(yáng)性癥狀的嚴(yán)重程度有關(guān)，其中最顯著的是夸大觀念，而身體創(chuàng)傷則與行為紊亂有關(guān)。

很大一部分患者在前驅(qū)期即出現(xiàn)自殺風(fēng)險(xiǎn)。在前驅(qū)期，自殺觀念與行為較普遍，且往往發(fā)生在前驅(qū)期早期[17]；同時(shí)兒童前驅(qū)期自殺風(fēng)險(xiǎn)與青少年或成年前驅(qū)期觀察到的風(fēng)險(xiǎn)相似，精神病早期和前驅(qū)期的自殺風(fēng)險(xiǎn)也相似，并且在1年后自殺觀念顯著降低。前驅(qū)期抑郁癥狀是一項(xiàng)預(yù)測(cè)因子，其與自殺傾向顯著相關(guān)，煩躁、焦慮和怪異行為或外觀同樣與自殺風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)[18]。這些研究表明，即使在未出現(xiàn)精神病癥狀的兒童中篩查自殺風(fēng)險(xiǎn)也很重要。

值得注意的是，Ljung等[19]對(duì)精神分裂癥患者子女及表兄弟的自殺風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)自殺更多是受環(huán)境影響，與基因相關(guān)性不大，這與既往研究[20]結(jié)果不一致。

2.2 首發(fā)精神分裂癥

據(jù)以色列疾病控制和預(yù)防部門的統(tǒng)計(jì)，自殺是10～24歲青年的第三大死因[21]。15%～26%的首發(fā)精神病性障礙（first episode psychotic disorder，F(xiàn)EP）患者在首次接受精神科治療前曾嘗試過(guò)至少1次自殺?；加芯癫〉那嗌倌瓯然加芯癫〉某赡耆擞懈叩淖詺L(fēng)險(xiǎn)，有精神病癥狀的青少年試圖自殺的可能性是一般青少年人群的近70倍[22]。FEP患者有2個(gè)自殺高峰：一個(gè)是治療的第1個(gè)月，接下來(lái)的6個(gè)月逐漸降低，之后降幅減??；在患病的第1年（為10%），自殺風(fēng)險(xiǎn)幾乎是疾病晚期的2倍[23]。另一個(gè)自殺高峰在出院后1～2周，或者出院后數(shù)月，如3～6個(gè)月內(nèi)[24]。目前，主要用精神病后抑郁來(lái)解釋這一現(xiàn)象，即患者癥狀緩解、自知力恢復(fù)以后能夠理性地判斷自己的生存環(huán)境，現(xiàn)實(shí)性地意識(shí)到疾病對(duì)精神功能的損害，以及擔(dān)心精神功能進(jìn)一步惡化等疾病喪失感。影響堅(jiān)持治療的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素是精神病癥狀的改善，因?yàn)樵诎Y狀改善后，患者覺得其不需要繼續(xù)服用藥物，容易導(dǎo)致病情波動(dòng)和自殺。精神病發(fā)作后，自殺危險(xiǎn)即固著于精神癥狀中，長(zhǎng)期未經(jīng)治療的患者風(fēng)險(xiǎn)更大。同時(shí)，恥感對(duì)青少年的影響可能更加嚴(yán)重，因?yàn)檫@一群體的不安全感更加強(qiáng)烈，且常常未被告知拖延治療的消極后果，不愿尋求幫助甚至隱藏癥狀。

一項(xiàng)為期10年的對(duì)丹麥青年FEP患者的回顧性分析[25]發(fā)現(xiàn)，最初的幾年，多達(dá)40%的患者有頻繁的自殺念頭，并持續(xù)存在或增加。第一種軌跡為減弱型，占受試者的61%，患者在治療前1年內(nèi)有1到數(shù)次的自殺觀念，并逐漸減少，軌跡表現(xiàn)為未來(lái)3年自殺觀念明顯降低至幾乎不再有自殺觀念；第二種軌跡為平穩(wěn)型，占受試者33%，這一軌跡型患者在過(guò)去1年內(nèi)經(jīng)常有自殺觀念并保持該強(qiáng)度，未來(lái)3年表現(xiàn)為自殺觀念在相應(yīng)水平上保持平穩(wěn)；第3種軌跡為增強(qiáng)型，占受試者6%，這一軌跡型患者在基線評(píng)估中，過(guò)去1年經(jīng)常有自殺觀念并惡化，未來(lái)3年的軌跡表現(xiàn)為自殺觀念頻率明顯增強(qiáng)。雖然增強(qiáng)型軌跡的患者所占比例較低，但其狀況往往更重，自殺發(fā)生率更高，應(yīng)予以關(guān)注。軌跡的建立有助于醫(yī)師從初始水平預(yù)測(cè)精神病患者未來(lái)的自殺觀念走勢(shì)，但也應(yīng)充分考慮個(gè)體差異。

自殺觀念的升高，可能說(shuō)明他們未受益于精神病治療，也可能說(shuō)明他們本身就是更為嚴(yán)重的精神病患者，應(yīng)引起醫(yī)師的重視。增強(qiáng)型和平穩(wěn)型患者開始治療5年后，自殺觀念繼續(xù)增高，而減弱型患者反之。這也表明了，若患者開始治療時(shí)顯示出較高的自殺觀念，及時(shí)干預(yù)具有重要意義。

2.3 老年精神分裂癥

隨著年齡增長(zhǎng)，自殺風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高，危險(xiǎn)因素包括多次住院、以前和最近的自殺企圖、共病情緒和人格障礙以及藥物濫用[26]，老年女性患者的自殺意念發(fā)生率是老年男性患者的2倍，而老年男性患者的自殺成功率則遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于老年女性患者。在中國(guó)農(nóng)村，自殺原因可能來(lái)自巨大的經(jīng)濟(jì)和精神壓力、家庭成員的長(zhǎng)期身體疾??；有精神障礙的自殺者較多絕望，缺乏社會(huì)支持，更焦慮和抑郁（抑郁是自殺未遂最重要的預(yù)測(cè)因子）[27]。

Szanto等[28]總結(jié)了壓力 - 素質(zhì)模型，像性格一樣，素質(zhì)會(huì)影響認(rèn)知控制、社交功能缺陷、情緒失調(diào)和沖動(dòng)，這些都表現(xiàn)在社會(huì)決策受損中，在決策領(lǐng)域的缺陷可能導(dǎo)致自殺行為。決策缺陷是由幾種不同的決策偏差造成的，這表明在作出自殺決定的過(guò)程中存在不同的路徑，其中一條與沖動(dòng)有關(guān)。自殺沖動(dòng)是一個(gè)復(fù)雜的多維構(gòu)造，包括響應(yīng)啟動(dòng)前完成加工（缺乏預(yù)謀）、反應(yīng)抑制（停止或推遲行動(dòng)的能力）和短視的選擇（傾向于直接的獎(jiǎng)勵(lì)而不是較大的延遲獎(jiǎng)勵(lì)），故由于老年人認(rèn)知缺陷和決策損害導(dǎo)致自殺風(fēng)險(xiǎn)升高，對(duì)老年人應(yīng)更多關(guān)注認(rèn)知損害和抑郁情緒。

2.4 圍生期精神分裂癥

目前對(duì)圍生期精神分裂癥自殺的研究極少。Austin等[29]通過(guò)對(duì)澳大利亞及英國(guó)的孕產(chǎn)婦死亡原因調(diào)查，發(fā)現(xiàn)精神疾病自殺是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，且大多數(shù)是通過(guò)暴力手段發(fā)生的。首項(xiàng)對(duì)所有孕產(chǎn)婦自殺風(fēng)險(xiǎn)的meta分析[30]顯示，胎次靠后（二胎及之后）、母親分娩時(shí)年齡＜20歲、母親分娩時(shí)處于單身狀態(tài)、父母受教育程度低、家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低、新生兒生長(zhǎng)狀況不佳、小于胎齡兒等與個(gè)體自殺死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。

3 精神分裂癥患者自殺的干預(yù)措施

3.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

在大多數(shù)情況下，對(duì)于自殺想法直接或間接的表現(xiàn)，護(hù)理人員應(yīng)積極識(shí)別。為進(jìn)一步監(jiān)測(cè)和識(shí)別，對(duì)自殺進(jìn)行量化評(píng)估同樣重要。目前，有幾個(gè)應(yīng)用較廣泛的自殺評(píng)估量表[31]。①自殺觀念問(wèn)卷（suicidal ideation questionnaire，SIQ）：可識(shí)別自殺觀念的頻率及嚴(yán)重度。SIQ為自評(píng)量表，評(píng)分規(guī)范，結(jié)果易于解讀。SIQ有2個(gè)版本，即適用于15歲及以上的30項(xiàng)問(wèn)卷及適用于15歲以下的15項(xiàng)問(wèn)卷。②哥倫比亞自殺嚴(yán)重程度評(píng)定量表：為半結(jié)構(gòu)化訪談，不僅能夠評(píng)估當(dāng)前自殺風(fēng)險(xiǎn)，也可有效預(yù)測(cè)未來(lái)是否有自殺觀念或自殺未遂風(fēng)險(xiǎn)。③自殺篩查問(wèn)卷：目前兒科急診室中最為有效的量表工具，可于2 min內(nèi)作答完畢；不僅可用于精神疾病患者，也可用于軀體疾病及外科主訴患者。

無(wú)論出院診斷如何，入院前30 d內(nèi)的自殺行為史均與出院后30 d內(nèi)的自殺死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)[32]。對(duì)于出院的精神病性障礙患者，即便當(dāng)前評(píng)估自殺風(fēng)險(xiǎn)并不是很高，若其入院前不久曾有自殺行為，仍應(yīng)加以警惕。事實(shí)上，雖然自殺史顯著升高了精神科患者出院后自殺死亡的風(fēng)險(xiǎn)，但即便沒有自殺史，精神科人群的這一風(fēng)險(xiǎn)也很突出。對(duì)于臨床而言，自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估永遠(yuǎn)是一項(xiàng)重要而長(zhǎng)期的工作。

3.2 藥物干預(yù)

目前，已證明預(yù)防自殺有效的藥物為碳酸鋰與氯氮平。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[33]證實(shí)，鋰鹽可改善小鼠社交孤立、攻擊性、沖動(dòng)性和焦慮樣行為，而氯氮平主要預(yù)防出生前暴露于polyI:C并提交給隔離飼養(yǎng)的小鼠的行為異常。為期2年的國(guó)際自殺預(yù)防研究[34]是首項(xiàng)支持氯氮平降低精神分裂癥/分裂情感性障礙患者反復(fù)自殺風(fēng)險(xiǎn)的研究，其結(jié)果也與早期的觀察一致，如改善原發(fā)性精神病性障礙患者抑郁及無(wú)望感。此研究比較了氯氮平和奧氮平在降低自殺傾向方面的作用，同時(shí)控制了氯氮平治療患者每周的臨床接觸量并進(jìn)行血液監(jiān)測(cè)。發(fā)現(xiàn)與接受奧氮平治療的患者相比，接受氯氮平治療的患者明顯減少了自殺企圖，住院次數(shù)較少，同時(shí)情緒更穩(wěn)定。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局已批準(zhǔn)氯氮平用于非難治性精神分裂癥患者自殺行為的治療。

目前認(rèn)為，自殺未遂是基因和環(huán)境之間復(fù)雜的相互作用的結(jié)果，自殺與5-羥色胺（5-hydroxyptamine，5-HT）之間存在關(guān)聯(lián)，而氯氮平的5-HT能作用或可解釋上述效應(yīng)。目前關(guān)于基因的研究大多針對(duì)自殺企圖，且結(jié)果不一。一項(xiàng)針對(duì)漢族人群精神分裂癥的研究結(jié)果顯示，BDNF Val66Met多態(tài)性本身及其與某些臨床變量的相互作用可能影響自殺企圖[35]。在對(duì)384個(gè)單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphism，SNP）對(duì)比中，只有RGS4基因的rs2661319與自殺企圖相關(guān)，但經(jīng)多重校正后與自殺未遂之間沒有明顯的相關(guān)性[36]。芯片研究[37]結(jié)果顯示，CCDC53基因內(nèi)cg19647197處于低甲基化水平。全基因組研究[38]結(jié)果顯示，主基因模型中名義上最顯著的SNP為rs12895203，與童年創(chuàng)傷交互的最高SNP為rs7897059，但經(jīng)多重校正后均達(dá)不到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？傊?，目前，對(duì)自殺相關(guān)的基因研究相對(duì)較少。

瑞典的一項(xiàng)全國(guó)性隊(duì)列研究[39]（n=26 046）則認(rèn)為氯氮平和奧氮平均可降低自殺、自殺未遂和再次住院的風(fēng)險(xiǎn)，而阿立哌唑是唯一顯示出全因死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低的藥物；但由于此藥的樣本量很少，作者對(duì)結(jié)論持謹(jǐn)慎態(tài)度。在調(diào)整性別和年齡后，氯氮平使用者表現(xiàn)出較低的自殺死亡率（OR=0.45）和自殺未遂發(fā)生率（OR=0.44），結(jié)果與奧氮平相近（自殺死亡率OR=0.44，自殺未遂發(fā)生率OR=0.61）。對(duì)其他抗精神病藥物的研究很少。一項(xiàng)研究認(rèn)為利培酮可能減少自殺未遂的風(fēng)險(xiǎn)[40]；而另一項(xiàng)研究[41]對(duì)比了服用利培酮與舍吲哚患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果提示2組自殺成功的發(fā)生率沒有顯著差異，但是服用舍吲哚的患者自殺未遂的次數(shù)較少。早期也有研究對(duì)比了奧氮平、利培酮、喹硫平治療精神分裂癥時(shí)發(fā)生自殺行為的差異，結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。針對(duì)服藥依從性差、伴暴力和攻擊性行為的患者，還可考慮給予長(zhǎng)效抗精神病針劑。而短期快速預(yù)防自殺行為，可考慮氯胺酮[42]，其潛在的預(yù)防自殺作用與犬尿氨酸通路的中斷和調(diào)節(jié)促炎細(xì)胞因子有關(guān)。

3.3 心理和社區(qū)干預(yù)

認(rèn)知行為療法已被證明在減少精神分裂癥患者自殺行為方面效果顯著，其他可能有效的干預(yù)包括合作制定危機(jī)計(jì)劃、自殺未遂短期干預(yù)計(jì)劃[43]（attempted suicide short intervention program，ASSIP）。有證據(jù)[44]支持與患者合作制定危機(jī)計(jì)劃的可行性，但是目前仍缺乏證據(jù)證明這些計(jì)劃的效力。危機(jī)計(jì)劃通常包括3個(gè)前提：①年輕人可以克服自殺的想法和沖動(dòng)。②可以從周圍人得到幫助和安慰。③可以從專業(yè)人士得到指導(dǎo)，且最好可以在手機(jī)上隨時(shí)獲得幫助。其有效性尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。

ASSIP是一種基于以患者為中心的自殺行為模型的新型短期治療方法，強(qiáng)調(diào)早期治療聯(lián)盟。這種針對(duì)近期試圖自殺的患者的基于手冊(cè)的短期治療方法，除了常規(guī)的臨床治療，在現(xiàn)實(shí)環(huán)境中對(duì)減少自殺行為也是有效的。ASSIP滿足了低成本、易于管理的需要；但需要進(jìn)行大量的臨床試驗(yàn)，以最終確定ASSIP的療效。

4 結(jié)語(yǔ)

自殺是精神分裂癥患者早期死亡的主要原因，危險(xiǎn)因素較多。椎體外系反應(yīng)相對(duì)復(fù)雜，長(zhǎng)期吸煙可能加重自殺風(fēng)險(xiǎn)，而自知力可能是一個(gè)動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)指標(biāo)。前驅(qū)期、首發(fā)精神分裂癥患者即可出現(xiàn)較高的自殺風(fēng)險(xiǎn)，老年精神分裂癥患者自殺行為則更多與社會(huì)心理因素有關(guān)，關(guān)于圍生期孕產(chǎn)婦精神分裂癥的研究較少。治療方面，目前被證明有效的是鋰鹽和氯氮平，奧氮平和利培酮也可能有效，長(zhǎng)效抗精神病藥可能也有一定幫助。同時(shí)，應(yīng)關(guān)注患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與心理干預(yù)。關(guān)于自殺相關(guān)基因，仍需大樣本及深入研究。應(yīng)關(guān)注自殺的預(yù)防和社會(huì)心理康復(fù)，探究非典型抗精神病藥是否能預(yù)防自殺，關(guān)注不同人群的自殺行為特點(diǎn)，制定詳細(xì)的防治指南。