抗精神病藥物所致代謝綜合征的治療進(jìn)展

(1濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261000；2臨沂市精神衛(wèi)生中心，山東 臨沂 276005)

隨著非典型抗精神病藥物在臨床上的廣泛應(yīng)用，其所引起的代謝綜合征(Metabolic syndrome，MS)如體重增加、血壓升高、糖脂代謝紊亂等日益引起人們的關(guān)注，MS可嚴(yán)重影響患者服藥的依從性，妨礙疾病及患者社會(huì)功能的康復(fù)，降低患者的生活質(zhì)量，增加患者家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)，使其罹患心腦血管疾病、糖尿病等的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，及時(shí)有效處理抗精神病藥物所致MS具有非常重要的意義。

1 生活方式干預(yù)

1.1健康教育 Kuiry等研究發(fā)現(xiàn)，患者接受健康教育的頻度與體質(zhì)量控制效果呈正相關(guān)[1]。健康教育的提供者應(yīng)為經(jīng)過訓(xùn)練的專職護(hù)士；健康教育的對(duì)象包括患者及其家屬；健康教育的內(nèi)容包括健康的概念、精神病藥物與肥胖以及飲食與肥胖之間的關(guān)系、飲食療法及體育鍛煉在控制體重中的作用，鼓勵(lì)并督促患者改善飲食結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)體育鍛煉，糾正久坐不動(dòng)等不良的生活習(xí)慣，同時(shí)要注意戒煙。健康教育的形式可采取板報(bào)、宣傳欄、集體講座、個(gè)體宣教等，對(duì)出院患者的飲食習(xí)慣及運(yùn)動(dòng)方式要進(jìn)行定期隨訪。

1.3行為治療 加強(qiáng)對(duì)慢性疾病患者的自我管理，減少吸煙及酒精的攝入。吸煙是高風(fēng)險(xiǎn)行為，戒煙對(duì)防治MS不可或缺，但重癥精神疾病患者戒煙的成功率不高，僅為10%。

1.4飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療 飲食控制要嚴(yán)格并長期堅(jiān)持，每天攝入熱量控制在105～120 J/kg，蛋白質(zhì)攝入量在0.8～1.2 g/kg，碳水化合物在200～250 g，脂肪攝入量需低于1 g/kg，并注意每天攝入高纖維食物約20 g，飯前先飲湯200 mL，進(jìn)餐時(shí)間20～30 min，選擇低熱量的食物，高植物性脂肪、多種蔬菜水果、谷物、高纖維食物，適度增加脂肪酸的攝入，禁食高脂、高糖、高熱量、高鹽食物以及咖啡、辣椒等刺激類食品。

運(yùn)動(dòng)鍛煉是目前醫(yī)治MS可供選擇的“最佳藥物”，在預(yù)防2型糖尿病和心血管疾病方面效果非常顯著，可使2型糖尿病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)降低25%，使心臟疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)降低50%。建議MS患者選擇有氧運(yùn)動(dòng)，且每次維持15～30 min，3次/周，輔以適當(dāng)?shù)挠昧\(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以達(dá)到最大心率的60%～90%(最大心率=300-年齡)為宜。同時(shí)要減少睡眠時(shí)間，控制在8 h/d。

2 更換抗精神病藥物

對(duì)經(jīng)改善飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣方法無效的患者，在其精神癥狀穩(wěn)定的前提下，可考慮換用代謝風(fēng)險(xiǎn)較小的抗精神病藥物。

2.1阿立哌唑 阿立哌唑是多巴胺D2和5-HT1A受體的部分激動(dòng)劑，5-HT2A受體的拮抗劑，其引起體質(zhì)量增加和其他代謝不良反應(yīng)的可能性最小[2]，它不僅能夠改善精神分裂癥患者情緒和認(rèn)知功能障礙，緩解相關(guān)癥狀，長期使用還能夠降低精神分裂癥的復(fù)發(fā)率。一項(xiàng)為期8周的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，聯(lián)用低劑量的阿立哌唑可明顯改善糖耐量，降低低密度脂蛋白水平和體質(zhì)量水平[3]。

2.2齊拉西酮 該藥具有去甲腎上腺素、5-HT的再攝取抑制作用，阻斷5-HT回收引起厭食癥，并且促進(jìn)脂肪分解，因此并不會(huì)引起體質(zhì)量的增加，對(duì)代謝的影響也較小。研究表明，齊拉西酮對(duì)患者血糖、血脂、體質(zhì)量影響并不明顯。對(duì)于其他抗精神病藥物所致MS患者可換用齊拉西酮治療[4]。

3 加用其他藥物

目前主要的治療藥物包括胰島素增敏劑、調(diào)脂藥、降糖藥、降壓藥、減肥藥物、抗血小板聚集藥物等。

對(duì)于農(nóng)業(yè)植保工作而言，其核心目的為防治病蟲害，而病蟲害基礎(chǔ)狀況的把控則是防治工作開展的重點(diǎn)。對(duì)此，無人機(jī)技術(shù)的融合，可對(duì)病蟲害發(fā)展情況進(jìn)行全方位把控，在此基礎(chǔ)上擬定有效的防治措施。特別是針對(duì)人工難以檢測的區(qū)域，可通過無人機(jī)技術(shù)的使用，精準(zhǔn)把控病蟲害發(fā)生規(guī)律，做好相應(yīng)的預(yù)防、控制措施，還可繪制相應(yīng)的病蟲害發(fā)生趨勢圖，且將其定義為農(nóng)業(yè)生產(chǎn)核心數(shù)據(jù)，輔之長期觀測操作，將各項(xiàng)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳遞給農(nóng)戶，以便保證農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的安全性。

3.1瑞舒伐他汀 該藥主要經(jīng)細(xì)胞色素P450同工酶2C9和2C19進(jìn)行緩慢代謝，能很好地預(yù)防和治療MS，且耐受性好，不良反應(yīng)輕微，與抗精神病藥物間相互作用小，同時(shí)它還具有穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、抗炎、抗氧化、降低胰島素抵抗、改善由血管緊張素Ⅱ引起的心肌重構(gòu)及心腎功能不全等作用，能有效預(yù)防、治療MS及心血管意外。

3.2噻唑烷二酮 該藥是迄今為止最新的口服降糖藥，它的最大優(yōu)點(diǎn)在于可保護(hù)胰島功能，增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取，而不增加胰島的負(fù)擔(dān)，并能改善與胰島素抵抗有關(guān)的多種心血管危險(xiǎn)因素。有研究顯示，該類藥物能延遲或抑制糖尿病高危人群發(fā)展成2型糖尿病，但是對(duì)第2代抗精神病藥引起的糖耐量異常無效[5]。

3.3二甲雙胍 該藥一方面可促進(jìn)患者胰島素與靶器官受體結(jié)合，提高葡萄糖的利用率，抑制腸道吸收葡萄糖，對(duì)空腹或餐后高血糖都具有一定的調(diào)節(jié)作用，同時(shí)可改善胰島素抵抗，不誘發(fā)低血糖，還具有心血管保護(hù)作用，如調(diào)脂、抗血小板凝集等。該藥對(duì)抗精神病藥物導(dǎo)致的體質(zhì)量增加、高脂血癥及高泌乳素血癥均有效[6]，安全性也得到了一致認(rèn)可。二甲雙胍能明顯降低甘油三酯，也能明顯升高高密度脂蛋白，還能明顯降低收縮壓和舒張壓。有研究表明，二甲雙胍與復(fù)方丹參滴丸單一或聯(lián)合應(yīng)用均能有效改善抗精神病藥物所致的體質(zhì)量增加及代謝紊亂問題，聯(lián)合使用療效最佳。但二甲雙胍的療效也存在一定的局限性，有些患者無法耐受藥物的不良反應(yīng)，對(duì)于有嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不良的患者，不推薦使用。值得注意的是，二甲雙胍可降低胰島素樣生長因子-1(已證明精神分裂癥患者中缺乏)，從而引起精神病惡化[7]。

3.4血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB) 當(dāng)MS患者收縮壓不低于140 mmHg或舒張壓不低于90 mmHg時(shí)，應(yīng)給予降壓治療。對(duì)于MS合并糖尿病患者，當(dāng)收縮壓不低于130 mmHg或舒張壓不低于80 mmHg時(shí)就必須給予降壓治療。有研究提示糖尿病患者應(yīng)用ACEI或ARB比用其他降壓藥更可獲益，新近大型臨床試驗(yàn)證實(shí)二者除此外，還可改善胰島素的敏感性，而ARB沒有ACEI所引起的咳嗽、組織水腫等不良反應(yīng)。最近的研究提示，大劑量依那普利可作為治療體質(zhì)量增加、高血糖、血脂異常的有效藥物之一[8]。

3.5減肥藥物 肥胖是MS最主要的一個(gè)特征，減輕體重特別是減少腹部脂肪，能夠明顯改善MS患者的各項(xiàng)指標(biāo)，但目前不推薦普通肥胖患者服用減肥藥物。苯妥英鈉、托吡酯和氯酪蛋白可抑制患者食欲。托吡酯可預(yù)防和/或治療非典型抗精神病藥引起的體質(zhì)量增加和血糖紊亂，但目前的證據(jù)并不支持托吡酯可改善脂質(zhì)代謝異常，且其不良反應(yīng)發(fā)生率較高，影響治療的依從性，還可影響認(rèn)知功能，功能磁共振證實(shí)托吡酯影響語言功能的處理，并影響大腦認(rèn)知網(wǎng)絡(luò)的敏感度。

3.6抗血小板聚集藥物 小劑量阿司匹林(75～150 mg/d)可改善MS患者的高凝狀態(tài)，減少心血管事件的發(fā)生，對(duì)于不能耐受的患者可考慮使用氯吡格雷治療。

3.7褪黑素 該藥可預(yù)防、減輕甚至逆轉(zhuǎn)第二代抗精神病藥物代謝效應(yīng)，提高生活質(zhì)量[9]?？山档碗p相情感障礙患者的血壓，而對(duì)精神分裂癥患者降壓作用不明顯，但可改善二者的血脂水平，減輕體質(zhì)量增加[10]。

3.8ω-3脂肪酸 文獻(xiàn)報(bào)道，ω-3脂肪酸可抑制TNF-α，對(duì)精神分裂癥患者的甘油三酯代謝產(chǎn)生有益影響，同時(shí)可降低炎癥水平[11]。有研究表明，精神分裂癥患者服用氯氮平時(shí)，補(bǔ)充ω-3脂肪酸可改善代謝指標(biāo)。

3.9葉酸 有研究證實(shí)，甲基四氫葉酸還原酶和兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶基因的遺傳變異會(huì)使服用非典型抗精神病藥物治療的精神分裂癥患者代謝風(fēng)險(xiǎn)增加，而葉酸藥物遺傳學(xué)和表觀遺傳學(xué)的研究也證實(shí)甲基化作用、精神分裂癥、治療方式與MS之間存在關(guān)聯(lián)，補(bǔ)充葉酸有望成為預(yù)防并治療精神分裂癥患者發(fā)生MS的一個(gè)簡單有效的方法[12]。

3.10雷尼替丁 在精神分裂癥患者中，雷尼替丁可減少抗精神病藥物引起的體重增加，改善陰性癥狀[13]。

3.11其他藥物 與氯氮平單藥治療相比，聯(lián)合氟伏沙明治療12周，可減輕精神分裂癥患者體重增加和代謝異常，且不影響臨床療效[14]；合并小劑量洛沙平可顯著地逆轉(zhuǎn)抗精神病藥物引起的代謝紊亂[15]。藏紅花水提物及其有效成分西紅花苷對(duì)奧氮平所致MS及胰島素抵抗有預(yù)防作用[16]。

4 中醫(yī)治療

4.1黃連素 黃連素(小檗堿)常用于治療細(xì)菌性腹瀉。隨著臨床的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)其藥理作用十分廣泛，固定劑量(900 mg/d)的黃連素能顯著改善抗精神病藥物所致的MS癥狀，包括體重增加、高血糖、高血脂以及高血壓，尤其在降低血糖、甘油三酯和血壓上療效良好。

4.2苓桂術(shù)甘湯 該湯藥可改善患者甘油三酯、高密度脂蛋白、胰島素水平及高血糖狀態(tài)，減輕胰島素抵抗，保護(hù)胰島β細(xì)胞的功能，進(jìn)而延緩或者逆轉(zhuǎn)MS的進(jìn)程。

4.3六郁湯 該湯藥中的半夏具有滲濕利水、健脾和胃、寧心安神的功效；砂仁有化濕開胃、溫脾止瀉的功效；蒼術(shù)有燥濕健脾的功效；陳皮有理氣降逆、調(diào)中開胃、燥濕化痰之功，主治脾胃氣滯濕阻、胸膈滿悶等；川芎具有活血化瘀、擴(kuò)管降壓的作用。諸藥合用具有良好的治療MS作用，特別是針對(duì)體質(zhì)量的改變及降糖功效，而且有利于精神癥狀的改善，副作用較輕。顧鐘忠等[17]研究顯示，在使用原有抗精神病藥的基礎(chǔ)上加用六郁湯可明顯改善患者血糖、甘油三酯、糖化血紅蛋白、舒張壓及收縮壓，糖化血紅蛋白及舒張壓明顯低于對(duì)照組。

4.4寧神溫膽湯 該湯藥由酸棗仁、石菖蒲、半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、茯苓、甘草等組方而成，治療以陰性癥狀為主的精神分裂癥效果與阿立哌唑等同，安全性比阿立哌唑要高。蔣新新等[18]研究顯示，在維持奧氮平原治療方案不變的基礎(chǔ)上加用該湯藥，可有效控制奧氮平所致MS患者的體質(zhì)量、瘦素、血糖、胰島素的水平，且不增加藥品不良反應(yīng)。

4.5電針治療 有研究表明，針刺和藥物治療均能改善抗精神病藥物所致MS患者的體質(zhì)量、 血壓、血糖和血脂，藥物治療對(duì)體質(zhì)量和甘油三酯的改善效果優(yōu)于針刺治療，對(duì)其他代謝指標(biāo)的改善效果兩者相當(dāng)，但針刺遠(yuǎn)期效果優(yōu)于藥物，其可能是因?yàn)獒槾滩粌H可調(diào)節(jié)胰島細(xì)胞功能，還可間接作用于下丘腦-垂體-胰島軸，增強(qiáng)胰島素敏感性，改善胰島素抵抗[19]。

4.6八段錦 八段錦中的各式動(dòng)作不僅可以舒暢全身氣機(jī)，有助于全身氣血運(yùn)行，并能增強(qiáng)全身筋骨和肌肉以防止和改善高脂血癥，如“兩手托天理三焦”可使三焦通暢，氣血調(diào)和；“調(diào)理脾胃須單舉”可調(diào)理脾胃和臟腑經(jīng)絡(luò)。

5 小結(jié)

及時(shí)有效處理抗精神病藥物所致MS具有非常重要的意義。許多方法如生活方式干預(yù)、換用代謝不良反應(yīng)小的抗精神病藥物、加用其他藥物及中醫(yī)中藥等均可用于抗精神病藥物所致MS的治療，但這方面的研究尚處于起始階段，今后若能通過大樣本、前瞻性、雙盲、安慰劑對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證其療效，則有可能為抗精神病藥物所致MS的治療提供更有效的手段。