頸動(dòng)脈蹼手術(shù)治療8例臨床分析

張 雷，秦丹丹，朱盛興

(1.鄭州人民醫(yī)院血管外科； 2.河南省人民醫(yī)院放射科，鄭州 450000)

頸動(dòng)脈蹼是突出于動(dòng)脈腔內(nèi)的薄層蹼狀內(nèi)膜纖維結(jié)構(gòu)，一般位于頸動(dòng)脈球后壁，臨床上很難被發(fā)現(xiàn)或被誤認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊來對待[1]。頸動(dòng)脈蹼也被描述為非典型纖維肌發(fā)育不良，間隔纖維肌發(fā)育不良，假瓣膜折疊和頸動(dòng)脈隔膜[2]。組織學(xué)上，它與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊存在很多差別，因?yàn)樗奶卣魇抢w維內(nèi)膜增厚的架子狀投影，有時(shí)伴有纖維內(nèi)膜的微小局部剝離。同側(cè)隱匿性缺血性卒中的反復(fù)發(fā)生與其有著密切關(guān)系也被最近的研究所證實(shí)[3]。有研究[2]報(bào)道，在60歲及以下的患者中，有10%的人在缺血性卒中發(fā)現(xiàn)同側(cè)存在頸動(dòng)脈蹼。隨著臨床醫(yī)師對頸動(dòng)脈蹼認(rèn)知的逐漸深入，如何治療這種疾病以預(yù)防腦卒中的發(fā)生越來越得到重視。藥物治療、支架成形術(shù)、內(nèi)膜剝脫術(shù)是目前治療頸動(dòng)脈蹼的常用方式，但何種治療方式效果更好，目前沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)。頸動(dòng)脈支架成形術(shù)治療頸動(dòng)脈蹼以預(yù)防腦卒中的復(fù)發(fā)于2014年被國外學(xué)者LENCK等[4]首次報(bào)道。近年來，也有學(xué)者[5]報(bào)道運(yùn)用內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動(dòng)脈蹼，術(shù)后效果滿意。鄭州人民醫(yī)院2016年5月至2019年1月收治8例頸動(dòng)脈蹼患者，分別采用頸動(dòng)脈支架成形術(shù)或內(nèi)膜剝脫術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以便為臨床手術(shù)治療頸動(dòng)脈蹼提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

頸動(dòng)脈蹼患者8例，其中內(nèi)膜剝脫術(shù)治療3例(男1例，女2例)，支架成形術(shù)治療5例(男1例，女4例)；年齡43～68歲，平均57.5歲。合并疾?。焊哐?例，高血壓5例，2型糖尿病3例，冠心病4例(其中PCI術(shù)后2例)。術(shù)前癥狀：頭暈、眩暈5例，短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)2例，卒中1例。所有患者術(shù)前均行頸動(dòng)脈彩超及頸動(dòng)脈CTA檢查，術(shù)中造影均證實(shí)頸動(dòng)脈蹼。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物輔助治療

1)術(shù)前用藥：內(nèi)膜剝脫術(shù)予以口服單抗(阿司匹林腸溶片)，支架成形術(shù)予以雙抗(阿司匹林腸溶片與氯吡格雷片)。療程：5～7 d。用法：阿司匹林腸溶片100 mg qn，氯吡格雷片75 mg qd。2)術(shù)后用藥：2組均予以雙抗+他汀類藥物，阿司匹林腸溶片100 mg qn，氯吡格雷片75 mg qd，阿托伐他汀鈣片20 mg qn，療程6個(gè)月，6個(gè)月后依據(jù)患者危險(xiǎn)因素予以單抗或雙抗。3)對合并疾病患者對癥給予降壓、降糖、營養(yǎng)心肌藥物等治療。

1.2.2 內(nèi)膜剝脫術(shù)

全身麻醉成功后，胸鎖乳突肌前緣切口，面靜脈結(jié)扎、離斷，游離出頸總、頸內(nèi)外、甲狀腺上動(dòng)脈并予以塑料帶控制。術(shù)中注意保護(hù)迷走神經(jīng)及舌下神經(jīng)等。阻斷前全身靜脈肝素化(1 mg·kg-1)。依次阻斷頸內(nèi)、頸總、頸外動(dòng)脈?？v行切開頸總動(dòng)脈膨大部前壁并延伸至頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜正常處，剝離掉薄層蹼狀突出物及內(nèi)膜斑塊，6-0 Prolene線連續(xù)縫合血管，按順序先后開放頸總、頸外、頸內(nèi)動(dòng)脈。確切止血，負(fù)壓引流管置入切口內(nèi)，常規(guī)縫合切口。

1.2.3 支架成形術(shù)

局部麻醉腹股溝區(qū)，Seldinger法穿刺股總動(dòng)脈，置入短鞘，普通泥鰍導(dǎo)絲配合豬尾導(dǎo)管選入主動(dòng)脈弓，造影了解主動(dòng)脈弓情況。VER導(dǎo)管配合Terumo導(dǎo)絲選入頸總動(dòng)脈內(nèi)，正側(cè)位及Tom’s造影確認(rèn)病變及腦血管情況。置換6F 90 m長鞘，置入保護(hù)傘，根據(jù)病變情況選擇置入不同類型的支架，必要時(shí)予以球囊后擴(kuò)。再次造影了解支架形態(tài)及位置，術(shù)畢，常規(guī)加壓包扎穿刺點(diǎn)。

1.3 手術(shù)成功與靶血管重建標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后即刻造影或頸動(dòng)脈彩超顯示殘余狹窄≤30%，頸動(dòng)脈蹼消失。靶血管重建標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后狹窄率>50%，有癥狀；或狹窄率>70%，無論有無癥狀。

1.4 預(yù)后

2組均順利完成手術(shù)，手術(shù)成功率100%，均有效地消除了頸動(dòng)脈蹼。內(nèi)膜剝脫術(shù)有1例術(shù)后出現(xiàn)頭痛癥狀，控制血壓后癥狀消失；支架成形術(shù)有1例術(shù)中出現(xiàn)心動(dòng)過緩，予以阿托品干預(yù)后心率恢復(fù)正常，有1例術(shù)后出現(xiàn)低血壓，予以升壓藥物應(yīng)用穩(wěn)定2 d后逐漸停用升壓藥血壓穩(wěn)定；其余患者無圍手術(shù)期并發(fā)癥。隨訪6～30個(gè)月，1例患者出現(xiàn)再狹窄，狹窄率小于30%，予以觀察；無靶血管重建病例；無腦卒中、TIA、穿刺點(diǎn)血腫、假性動(dòng)脈瘤、支架內(nèi)血栓形成、死亡病例。

2 討論

缺血性腦卒中最常見的病因是動(dòng)脈粥樣硬化，近年來，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈蹼也是缺血性卒中發(fā)生的一個(gè)原因，特別是在年輕患者中。SAJEDI等[3]發(fā)現(xiàn)，在33例接受頸部CTA的隱源性卒中患者中，頸動(dòng)脈蹼與中風(fēng)區(qū)域同側(cè)者占21.2%，而對照組僅1.6%。COUTINHO等[2]在一個(gè)隱源性卒中患者的病例(164例)對照研究中發(fā)現(xiàn)隱源性腦卒中患者頸動(dòng)脈蹼的患病率為9.4%，而對照組為1.0%；癥狀性頸動(dòng)脈蹼患者主要見于年輕女性，男女比例為1:3～1:4，且大多數(shù)患者年齡在50歲左右。這與本研究結(jié)果相符。本研究通過對8例頸動(dòng)脈蹼接受治療的患者臨床資料分析，發(fā)現(xiàn)所有患者都相對年輕(43～68歲，平均57.5歲)，75%為女性，男女比例1:3。

頸動(dòng)脈蹼患者的理想治療策略尚不明確。一些人主張使用抗凝治療，因?yàn)橹酗L(fēng)的機(jī)制是由血栓形成引起的，類似于與心房顫動(dòng)有關(guān)的中風(fēng)。其他人主張使用動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或支架成形術(shù)來消除病變蹼組織[5-6]。JOUX等[5]對25例有癥狀的頸動(dòng)脈蹼患者行動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)7例，無腦卒中復(fù)發(fā)及并發(fā)癥。同樣，在CHOI等[1]的研究中，4例接受動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的患者在3～7個(gè)月的隨訪后無卒中發(fā)生。HAUSSEN等[7]對16例頸動(dòng)脈蹼患者使用支架成形術(shù)治療，所有病例均手術(shù)成功，在6個(gè)月至8.5年的隨訪期內(nèi)沒有并發(fā)癥、復(fù)發(fā)或支架內(nèi)狹窄。本中心8例頸動(dòng)脈蹼患者分別采用內(nèi)膜剝脫術(shù)和支架成形術(shù)，雖然有發(fā)生與手術(shù)有關(guān)的輕微并發(fā)癥，但都是暫時(shí)的，經(jīng)干預(yù)后迅速緩解。術(shù)后隨訪6～30個(gè)月，僅發(fā)生1例術(shù)后再狹窄，且狹窄率小于30%，無需干預(yù)，無腦卒中、TIA、支架內(nèi)血栓形成、病死等嚴(yán)重并發(fā)癥，說明內(nèi)膜剝脫術(shù)或支架成形術(shù)均是安全可行的。

由于頸動(dòng)脈蹼發(fā)病率低，樣本有限，且本研究局限于一個(gè)小的單中心病例系列，無法完成藥物治療、支架成形術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)這3種治療方式的隨機(jī)對照研究，因此不能得出孰優(yōu)孰劣的結(jié)論。但本研究結(jié)果仍可提示內(nèi)膜剝脫術(shù)或支架成形術(shù)治療頸動(dòng)脈蹼均是安全可行的。