肌少癥的評估及其與睡眠的相關性研究

夏斯桂 郭珊珊 潘化平

肌少癥(sarcopenia)最早由1989年美國塔弗茨大學Irwin Rosenberg教授首次提出，是指增齡相關的進行性全身肌量減少和(或)肌強度下降或肌肉生理功能減退。有研究表明，肌少癥在老年人群中的發(fā)病率約為8%～40%，隨著年齡的增長，其發(fā)病率逐漸增高[1-2]。肌少癥與老年人跌倒、肢體功能障礙、認知障礙、代謝綜合征、心血管疾病及死亡風險等密切相關[3-5]，是老年人生理機能逐漸衰退的重要原因及表現(xiàn)之一。因此，積極防治肌少癥有助于延緩老年人群衰弱的進展，減少住院時間及醫(yī)療花費，提高老年人的生活質量，延長壽命。

1 肌少癥

肌少癥的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，病人可表現(xiàn)為易跌倒、步態(tài)緩慢、四肢纖細無力等，其診斷有賴于對肌量、肌肉強度、日?；顒庸δ艿脑u估。

1.1 肌少癥的評估指標 肌少癥評估指標有：肌量減少、肌強度下降、日?；顒幽芰ο陆?。不同組織對肌少癥的診斷依據(jù)不完全相同。亞洲肌少癥工作組建議以握力及日常步速作為篩查指標[6]。歐洲老年人肌少癥工作組(EWGSOP)建議用生物電阻抗法(bioelectrical impedance analysis，BIA)或雙能X線吸收法(dual-energy X-ray absorptiometry，DXA)測定肌量，用手握力計測定肌力，用步速或簡易體能狀況量表(short physical performance battery,SPPB)測定身體活動功能。中華醫(yī)學會骨質疏松與骨礦鹽疾病分會于2016年建議肌少癥的篩查及評估步驟如下：(1)受試人群先進行步速測試，若步速≤0.8 m/s，則進一步檢測肌量；若步速>0.8 m/s,則進一步測評手部握力。(2)若靜息情況下，優(yōu)勢手握力正常(男性>25 kg，女性>18 kg)，排除肌少癥；若肌力低于正常，則進一步測評肌量。(3)若肌量正常，則可排除肌少癥；若肌量減低，則診斷為肌少癥[7]。為了提高肌少癥篩查效率，EWGSOP2推薦使用簡易五項評分(SARC-F)問卷。病人根據(jù)其從椅子上站起來、力量、行走能力及爬樓能力受限的體驗完成問卷，該方法用于肌少癥病例的篩查簡易可行且價廉，目前正應用于世界多項臨床研究。

1.2 測量參數(shù)

1.2.1 肌力：采用握力評估肌力，該方法簡單易行且價廉，推薦在醫(yī)院、社區(qū)保健常規(guī)應用。握力的準確測定要求有確定的測試條件，手持式握力計要校準，并要有來自適當人群的參考數(shù)據(jù)。測試前將握距調整至合適范圍，受試者端坐位，上臂與前臂成90°擺放，用最大力量握住握力計的握柄，左右手各握2次，取最大值記錄分析。EH101香山電子握力計及Jamar測力計已經(jīng)通過驗證并廣泛應用于臨床研究及臨床實踐中。

1.2.2 肌量：采用BIA評估四肢骨骼肌量(appendicular skeletal muscle mass，ASM)，該設備根據(jù)全身導電性得出肌量的估計值。但由于品牌及參考人群不同，肌量的估計值有差異。通常使用四肢骨骼肌指數(shù)[ASMI=四肢骨骼肌肌肉量(kg)/身高(m)2]調整ASM結果。

1.2.3 體能：步速測定快速、安全、可靠，已廣泛用于臨床，可預測與肌少癥相關的不良后果，如跌倒、死亡、器具依賴等。常用的步速測定方法為4 m平常行走速度測定，用秒表或電子計時測定，測量2次，取時間最短者記錄分析；EWGSOP2推薦單一的界值≤0.8 m/s作為嚴重的肌少癥指征。

1.2.4 腰3椎體水平CT圖像：腰3水平CT圖像與全身肌肉質量有顯著相關性。CT已用于檢測肌量減低，也可以預測預后。隨著臨床上對早期肌少癥診斷需求的增加，高分辨率CT成像在未來將得到更加廣泛的應用。MRI還可檢測隨著年齡增長、疾病進展肌肉發(fā)生的結構和生理變化。肌肉異常水腫、脂肪和結締組織聚集可導致肌量、肌肉強度下降，此為肌少癥病人存在的關鍵問題。Yoon等[8]報道，股四頭肌的各向異性、血管外-細胞外間隙容積分數(shù)及大腿肌肉的脂肪分數(shù)均與年齡具有顯著的相關性。

1.3 肌少癥的發(fā)病機制 肌少癥的發(fā)病機制尚不清楚，目前無治療肌少癥的有效藥物?，F(xiàn)有研究表明，多種危險因素和機制可能在肌少癥的發(fā)生及發(fā)展中起重要的作用，其中炎癥因子水平升高可能與肌少癥有關[7,9-11]。免疫系統(tǒng)在肌少癥的發(fā)生發(fā)展中扮演著重要的角色，可能的機制是全身炎癥反應引起肌肉組織合成與代謝失衡，蛋白分解增加[12-14]。國外研究較多的炎癥因子包括IL-1、IL2、IL-4、IL6、IL-8、IL-10等[15-16]，而國內相關研究較少。

2 肌少癥與睡眠

睡眠障礙是指睡眠時間不足或者睡眠質量差，包括噩夢、片段化睡眠、入睡困難、晝夜睡眠節(jié)律異常等，在老年人群中十分常見。日常生活中，大約有50%的老年人有著睡眠相關的困擾[17]。睡眠障礙不僅影響著老年人群的生活質量，更增加了死亡風險。隨著年齡的增長，睡眠障礙與肌少癥的發(fā)病率逐漸增高，兩者有著共同的危險因素(比如體育活動減少)，同時有著類似的不良預后(比如肢體功能障礙、生活質量下降、死亡)。

睡眠不僅能夠調節(jié)機體代謝水平，同時在激素水平調節(jié)方面也起著重要的作用。短時睡眠(≤6 h)或者睡眠剝奪會降低生長激素(growth hormone,GH)、胰島素樣生長因子-1(insulin-like growth factors,IGF-1)及睪酮的分泌[18],同時，短時睡眠會引起皮質醇水平升高[19]。GH、IGF-1及睪酮水平的下降會降低肌肉蛋白質的合成、增加骨骼肌蛋白分解,通過降低IGF/P13K/Akt及雷帕霉素靶蛋白(mTOR)的活性，增強肌肉生長抑制素的表達[20]。因此，體內皮質醇水平升高也許會導致肌少癥的發(fā)生。現(xiàn)有研究表明,短時睡眠與胰島素抵抗相關[21]。胰島素能促進肌肉合成代謝，抑制肌肉生長，胰島素抵抗已被證實與肌少癥發(fā)病相關[22]。同時，短時睡眠可誘發(fā)體內低級別的炎癥反應[23]，此低級別炎癥反應可通過氧化和蛋白水解途徑增加肌少癥的發(fā)病率[24]。氧化應激已被證明有助于增齡相關的骨骼肌功能的降低[25]，在老年大鼠中，通過基因增強線粒體抗氧化能力被證明能夠改善骨骼肌功能[26]。睡眠時間異常也會導致睡眠晝夜節(jié)律的改變，而睡眠晝夜節(jié)律在胰島素分泌、胰島素敏感性調節(jié)中起著重要的作用[27]。

因此，肌少癥與睡眠障礙之間可能存在著某種潛在的相關性。Fex等[28]對48例49～75歲的絕經(jīng)后女性進行橫斷面調查研究，發(fā)現(xiàn)長時睡眠(≥8 h)與運動能力下降相關，提示睡眠時長與運動能力呈負相關。同時，Loprinzi等[29]對年齡20～85歲的4386名成年人進行研究后發(fā)現(xiàn),加強肌肉訓練可改善睡眠質量。Hu等[30]對607名60歲以上的中國大陸社區(qū)老年人群進行研究，結果表明在該社區(qū)老年人群中，肌少癥與睡眠時長之間存在U型關系，尤其在女性人群中，兩者的相關性更加明顯。該研究結果與近期在臺灣地區(qū)進行的一項研究結果一致。在他們的研究中，Chien等[31]招募了488名社區(qū)老年人，也發(fā)現(xiàn)了肌少癥與睡眠時長之間存在U型關系。既往研究亦表明了睡眠與骨骼肌細胞凋亡及功能之間存在相關性[28-29]。所有的這些研究暗示著睡眠與肌少癥可能有關。長時睡眠也被證明與不良健康狀況有關(骨折、死亡等)。Cappuccio等[32]對27項獨立隊列研究進行分析后發(fā)現(xiàn)，短時睡眠及長時睡眠均與更高的死亡風險相關。但目前仍沒有相關研究揭示長時睡眠與肌少癥發(fā)病相關的機制，其可能機制是長時睡眠提示身體虛弱、疲勞、活動能力下降。近期一項大型的研究表明，在中國女性人群中，短時睡眠和長時睡眠與血脂異常(高膽固醇血癥和高低密度脂蛋白血癥)相關[33]。

一項韓國的研究提示,合并肌少癥的老年肥胖人群與單純合并肌少癥或者肥胖的人群相比，其血脂異常發(fā)生率更高[34]。綜上所述，盡管性別差異在以上研究中被證實，血脂異常在睡眠時長與肌少癥之間的相關性中起著潛在的作用。在未來關于睡眠和肌少癥之間的關系研究中，血脂異常可能被認為是潛在的混雜因素。目前沒有確鑿的證據(jù)證實能夠有效治療肌少癥的方案[6],有效的肌少癥的干預措施局限在營養(yǎng)治療、體育活動等生活方式的改變[35]。因此，探索其他肌少癥相關的生活方式因素(如睡眠)是十分重要的，他可能為預防及治療肌少癥提供潛在的可行方案。積極防治肌少癥有助于延緩老年人群衰弱的進展，減少老年人住院時間及醫(yī)療花費，提高老年人的生活質量，延長壽命。