老年人常見面部皮膚腫瘤及鑒別診斷

陳柳青 劉美娜

人體最大的器官是皮膚，皮膚腫瘤是臨床比較常見的疾病，中老年人是高發(fā)人群。 皮膚腫瘤的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)［1］。 皮膚腫瘤類型較多，臨床表現(xiàn)有些類似，出現(xiàn)誤診和漏診的概率較高，嚴(yán)重威脅病人的身體健康［2］。 皮膚無創(chuàng)影像技術(shù)近年來發(fā)展迅速，特別是皮膚鏡在皮膚科的廣泛應(yīng)用，針對(duì)病變部位進(jìn)行無創(chuàng)、實(shí)時(shí)地檢測(cè)，既可以提高早期診斷率也減輕了病人的痛苦及負(fù)擔(dān)。

1 老年常見面部良性腫瘤

老年常見的良性皮膚腫瘤有脂溢性角化（seborrheic keratosis，SK）、皮脂腺增生（sebaceous hyperplasia，SH）、軟纖維瘤等。

1.1 SK SK 是老年人最常見的皮膚腫瘤，與家族遺傳和長(zhǎng)期日曬關(guān)系密切［3］，與血脂代謝存在一定關(guān)聯(lián)［4］。 年齡＞70 歲、吸煙、受教育年限（0 ～6 年）、CHD及缺乏鍛煉是老年SK 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5］。

臨床特點(diǎn)：好發(fā)生于曝光部位， 如面部、手背等處，境界清楚，無自覺癥狀，早期為褐色斑疹，圓形或不規(guī)則形，與正常皮膚分界清楚。 皮疹多隱匿發(fā)生， 緩慢擴(kuò)大，增多。 隨著病情發(fā)展，皮疹漸隆起，表面粗糙?；虮砻嬗薪腔拇虪钔黄穑|(zhì)地硬韌，與尋常疣類似。

SK 易誤診為色素痣或惡性黑素瘤。 皮膚鏡對(duì)SK的診斷和鑒別診斷具有重要價(jià)值，可見裂隙和脊、帶白色暈的發(fā)夾狀血管、粉刺樣開口和粟粒樣囊腫。

組織病理表現(xiàn)分為6 型。 （1）棘層肥厚型：最常見，棘層肥厚明顯，角化過度和乳頭瘤樣增生較輕，角栓形成和假角質(zhì)囊腫，以基底樣細(xì)胞增生為主，黑素增多；（2）角化過度型：角化過度和乳頭瘤樣增生明顯，棘層肥厚較輕，一般少見假角囊腫，表皮中棘細(xì)胞占大多數(shù)，黑素不多；（3）網(wǎng)狀型：亦稱腺樣型，基底樣細(xì)胞呈雙層排列，組成分支狀和相互交織的網(wǎng)索，黑素明顯；（4）菌落型：亦稱克隆型，基底樣細(xì)胞聚集成巢狀，形成表皮內(nèi)上皮瘤，與周圍細(xì)胞有明顯的界限，黑素不多；（5）刺激型：除其他典型病變外，可見較多鱗狀漩渦，甚至外毛根鞘化，偶見棘突松解；（6）色素型：即黑棘皮瘤，皮損內(nèi)含大量色素，黑素細(xì)胞大而多。 各型之間并無截然分界，很多病例兼有兩型的特征，真皮淺層可以看到程度不等的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，以淋巴細(xì)胞為主，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)程度與病理分型無關(guān)［6］。

1.2 SH SH 又稱為老年性皮脂腺增生。 一般50 歲以上男性更多見，是一種皮脂腺的良性增生。 病因尚不清楚，與衰老、紫外線輻射、免疫抑制或藥物有關(guān)。SH 可能是單個(gè)或多個(gè)，最常見的位置是前額、臉頰和鼻部，較少見于口腔黏膜、頸部、軀干和生殖器［7］。 表現(xiàn)為淡黃色小結(jié)節(jié)。 典型皮疹中央有一個(gè)小臍凹， 周圍呈分葉狀。 臨床需與下列疾病鑒別：（1）皮脂腺痣：皮損中無大的導(dǎo)管，無臍窩，表皮呈疣狀或乳頭瘤樣增生， 多出生時(shí)即有；（2）鼻贅：鼻部可見大的皮脂腺和導(dǎo)管，但無分葉狀結(jié)構(gòu)。 其他需要鑒別的還有皮脂腺腺瘤、皮脂腺癌、黃色瘤等，病理檢查可確診。

其組織病理表現(xiàn)為在中央可見一大導(dǎo)管，周圍有成熟皮脂腺小葉。

皮膚鏡下SH 具有特征性的淡黃色背景，可見邊界清楚淡黃色分葉狀結(jié)構(gòu)。

1.3 軟纖維瘤 軟纖維瘤亦名皮贅、軟瘊或有莖纖維瘤，多無自覺癥狀，好發(fā)于顏面、頸項(xiàng)、腋窩、軀干及女性外陰。 多發(fā)于中老年人，尤其是絕經(jīng)后婦女，有家族傾向。 可分為3 型：小丘疹型、絲狀型及單發(fā)有蒂型。

組織病理：表皮乳頭瘤樣增生，角化過度，棘層規(guī)則肥厚，可見角質(zhì)囊腫。 真皮內(nèi)疏松結(jié)締組織，伴擴(kuò)張的毛細(xì)血管或充血。 單發(fā)有蒂型示表皮變薄。 中央有成熟的脂肪細(xì)胞，故又稱脂肪纖維瘤［8］。

2 老年常見面部惡性腫瘤

我國(guó)惡性皮膚腫瘤中較常見的主要有日光性角化?。╝ctinic keratosis，AK）、基底細(xì)胞癌（basal cell carcinoma， BCC）、鮑溫?。˙owen′s disease，BD）、鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinomas，SCC）等。

2.1 AK AK 又稱光線性角化病、老年性角化病，可能與紫外線有關(guān)［9］，往往發(fā)生于面部、手背等曝光部位，常見于60 歲以上病人，是一種常見表皮內(nèi)腫瘤。研究表明，女性發(fā)病率高于男性［10］，隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率增高，大于80 歲人群中，患病率為14.56%。

AK 早期皮損以干燥斑片為主，呈淡紅色、膚色或灰褐色，直徑大小不等，表面附有少許鱗屑，可有輕度瘙癢；逐漸擴(kuò)大，可形成丘疹，黏著鱗屑，個(gè)別表面形成皮角，亦有呈菜花樣表現(xiàn)，有些皮損可見萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張。 剝?nèi)[屑易出血。

組織病理：角化過度，角化不全，表皮可增厚或變薄，或同時(shí)存在，表皮下方及基底層細(xì)胞增生紊亂，有異型性，真皮淺層致密淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，并見彈力纖維嗜堿變性。 本病臨床與病理診斷符合率低，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度警惕［11］。

皮膚鏡表現(xiàn)可見網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)，有鱗屑，血管呈線狀波浪，毛囊有開口。 以上標(biāo)準(zhǔn)有兩條符合時(shí)即可確診［12］。

2.2 BCC BCC 是目前我國(guó)最常見的皮膚惡性腫瘤。男性的發(fā)病率是女性的1.7 倍［13］。 一項(xiàng)大型前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，BCC 在女性的平均診斷年齡為65 歲，男性為67 歲［14］。 危險(xiǎn)因素包括有黑色素瘤家族史、金發(fā)或紅發(fā)、年輕時(shí)易被曬傷，以及終生嚴(yán)重曬傷的次數(shù)［15］。 因與紫外線的長(zhǎng)期照射有密切關(guān)系，故多發(fā)生在暴露部位。 85%的BCC 發(fā)生在頭部和頸部，近25%～30%的病灶發(fā)生在鼻部［16］。 臨床類型有潰瘍結(jié)節(jié)型、色素型、硬斑病樣或纖維化型、淺表型和其他罕見類型，如瘢痕性BCC。

組織病理未分化型有色素型、淺表型、硬化型，分化型又分為角化型、囊性和腺樣等。 此瘤的特點(diǎn)為不對(duì)稱，可與表皮相連，瘤細(xì)胞在瘤團(tuán)塊周邊排列成柵欄狀，中央無一定排列方式。 細(xì)胞核大，呈卵圓形或長(zhǎng)形，胞質(zhì)較少，細(xì)胞之間無細(xì)胞間橋，其胞核與表皮基底細(xì)胞類似，形態(tài)非常一致，核有絲分裂象極少見［17］。BCC 需與低分化SCC、毛發(fā)上皮瘤、惡性黑色素瘤、AK、SK、BD 等多種疾病相鑒別。

皮膚鏡：一項(xiàng)陰性標(biāo)準(zhǔn)：不含色素網(wǎng)。 六項(xiàng)陽性特點(diǎn)：大的藍(lán)灰色卵圓形巢；多發(fā)的藍(lán)灰色小球；楓葉樣區(qū)域；輪輻狀區(qū)域；潰瘍；樹枝狀毛細(xì)血管擴(kuò)張。 滿足陰性標(biāo)準(zhǔn)和至少1 項(xiàng)陽性特點(diǎn)診斷為BCC。

2.3 BD BD 亦稱原位SCC，是一種皮膚原位癌，發(fā)生于皮膚或黏膜的表皮內(nèi)，發(fā)病機(jī)制尚不明確。 可能與砷劑、紫外線、病毒、外傷、其他臟器惡性腫瘤、遺傳或人乳頭瘤病毒感染有關(guān)［18］。 本病可發(fā)生于體表任何部位，常見于軀干、四肢、面部及生殖器。 早期為淡紅或暗紅色斑疹、丘疹，表面覆有少許鱗屑、結(jié)痂；皮疹逐漸擴(kuò)展，形成大小不一、境界清楚、外形不規(guī)則的斑塊，上覆黃色、灰色的鱗屑或結(jié)痂，黏著緊密，不易剝離。 強(qiáng)行剝離后，基底潮紅，呈肉芽狀或顆粒狀。 表面扁平或結(jié)節(jié)狀，或呈不規(guī)則高起，底部稍有浸潤(rùn)。

組織病理通常表現(xiàn)為表皮細(xì)胞極性紊亂，細(xì)胞異型明顯，細(xì)胞形態(tài)、大小各異，散在角化不良細(xì)胞，核大深染，可形成瘤巨細(xì)胞，核仁常較明顯，可見病理性核分裂像，腫瘤位于表皮內(nèi)，幾乎累及全層，真表皮界限清楚。 應(yīng)與銀屑病、BCC、SK、Paget 病、鮑恩樣丘疹、淺表播散型黑色素瘤、AK 等多種疾病相鑒別。

皮膚鏡下特點(diǎn)：粉紅-白色無結(jié)構(gòu)區(qū)域，發(fā)夾狀，腎小球狀和點(diǎn)狀血管，上覆白色鱗屑區(qū)域，腎小球血管的空間可以視作粉紅-白色網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。

2.4 SCC SCC 是第二常見的皮膚癌；大約占非黑素皮膚腫瘤的20%，發(fā)病率低于BCC，比例為1 ∶4。 與BCC 相比，皮膚SCC 發(fā)病與累積的或職業(yè)性的日曬更相關(guān)。 平均發(fā)病年齡為60 歲。 SCC 好發(fā)于頭頸部，一項(xiàng)1219 例澳大利亞SCC 頭頸部分布的研究顯示［19］，最常見的部位依次是鼻部臉頰（20%）、上頜部（19.8%）和耳朵（18.2%）。 SCC 常繼發(fā)于如慢性潰瘍、皮膚盤狀紅斑狼瘡、AK、瘢痕等基礎(chǔ)之上，很少發(fā)生于正常皮膚。 典型的表現(xiàn)是難以愈合的、呈漸進(jìn)性擴(kuò)大的紅斑，斑塊或潰瘍，邊緣通常外翻，表面可出現(xiàn)菜花狀增生，或中央破潰形成潰瘍，基底部有浸潤(rùn)，容易誤診［20］。 有疼痛感，生長(zhǎng)迅速，有接觸出血的病變轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更高。

組織病理表現(xiàn)：與表皮相連的癌組織向下生長(zhǎng)，呈不規(guī)則的團(tuán)塊狀或束條狀，癌細(xì)胞由正常和非典型鱗狀細(xì)胞組成，可見細(xì)胞間橋，癌細(xì)胞分化不一。 通常應(yīng)與角化棘皮瘤鑒別。 后者生長(zhǎng)迅速，有自愈性。 但偶然也有臨床很像角化棘皮瘤，而實(shí)際上進(jìn)展為鱗癌，故病理檢查十分重要。

皮膚鏡：常見特征有靶樣毛囊開口和白色無結(jié)構(gòu)區(qū)。 此外，也常可見到位于皮損中央的黃白色角化斑塊，點(diǎn)狀、腎小球樣和不規(guī)則線狀等多種形態(tài)的血管和玫瑰花瓣征等。

3 小結(jié)

老年人由于年齡較大，皮膚出現(xiàn)退行性變、免疫力明顯降低，再加上紫外線照射的累計(jì)時(shí)間長(zhǎng)，出現(xiàn)皮膚腫瘤的概率增高，且好發(fā)于頭面部。 組織病理是皮膚腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但隨著皮膚影像技術(shù)的發(fā)展及在皮膚科的普及，對(duì)早期診斷及改善皮膚腫瘤病人的預(yù)后有著極其重要的意義。