影響宮頸球囊引產效果的多因素分析

趙 花，何 鳳，黃 芳，彭順英，鄭曉霞，魯順瓊

（肇慶市第一人民醫(yī)院 婦產科，廣東 肇慶 526000）

分娩的發(fā)動是多種因素綜合作用的結果，孕晚期很多孕婦因各種原因需提前終止妊娠時，則需要借助藥物或機械因素助其引產，引產是產科最常用的處理高危妊娠的技術之一。而宮頸成熟是發(fā)動分娩的必要前提，促宮頸成熟便是影響引產成功的關鍵環(huán)節(jié)。目前藥物和機械性方法是促宮頸成熟最常用的方法，而宮頸球囊因其有效性和安全性已廣泛應用于臨床，但仍有引產失敗可能[1]。本研究分析了影響球囊引產成功的各臨床因素，將為臨床使用宮頸球囊提供理論依據，實施個體化引產，提高引產成功率，現報告如下。

資料與方法 一、一般資料 收集2017年2月-2019年2月在我院產科使用一次性球囊（愛嬰）宮頸擴張器引產的孕足月產婦320例的臨床資料進行回顧性分析，根據引產結果將其分為引產失敗組和引產成功組。納入標準：①宮內單活胎，頭位，孕周≥37周，未臨產；②有引產指征，宮頸Bishop 評分≤6 分；③胎膜未破，無陰道試產禁忌癥。排除標準：①生殖道炎癥；②疤痕子宮；③明顯頭盆不稱；④孕婦伴嚴重并發(fā)癥或合并癥（如嚴重的心、肺、肝、腎等疾病），不能經陰道分娩或不能耐受或者。引產指征包括：延期妊娠（孕周≥41 周）116例，妊娠期糖尿病102例，羊水過少82例，妊娠期高血壓疾病16例，胎盤功能減退12例，妊娠期肝內膽汁淤積癥6例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，血小板減少癥2例，其中21例產婦有2 個或2 個以上引產指征。

二、方法 采用回顧性分析方法，翻閱2017年2月-2019年2月期間在我院產科住院并使用宮頸單球囊引產的產婦病例資料，篩選符合研究條件的病例，記錄產婦年齡、身高、體重、體質指數（BMI）、孕齡、孕產次、宮頸Bishop 評分、新生兒體重等資料。觀察引產結果，并分析影響引產成功的因素。符合條件的孕婦經其知情簽字同意后，于第1d 下午放置球囊引產，向球囊內注入150mL 生理鹽水，并行胎心監(jiān)護，無異常后可自由走動。若球囊自行脫落，則根據孕婦宮縮情況，酌情予人工破膜，根據情況適時加用縮宮素引產；未脫落的球囊則留至第2d 上午予以拔除，并根據宮頸評分及孕婦的宮縮情況采用人工破膜或靜滴縮宮素繼續(xù)引產。引產成功的標準為球囊放置后48h 內通過陰道分娩，引產失敗的標準為放置球囊48h后仍未臨產或分娩為引產失敗，改用其他方法終止妊娠。統(tǒng)計引產結果及終止妊娠的方式，采用Logistic 回歸分析影響引產成功的臨床因素。

三、統(tǒng)計學方法 使用SPSS17.0 軟件對研究數據進行統(tǒng)計分析，計量資料比較采用t檢驗；采用Logistic 回歸分析分別進行單因素及多因素(enter法)回歸分析，評估相關指標，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果 一、球囊引產效果及結局 320例產婦中，248例引產成功，其中245例順產，3例產鉗助產。72例引產失敗，均以剖宮產結束分娩，其指征包括活躍期停滯、宮內感染、相對性頭盆不稱、胎位異常、試產失敗、胎兒窘迫、臍帶脫垂和社會因素等。其中有1例發(fā)生頭轉臀位，有1例出現臍帶脫垂，分析可能為球囊置入后胎頭上浮引起；有3例出現宮內感染，并經胎盤病理檢查及細菌培養(yǎng)所證實。新生兒輕度窒息5例，無重度窒息新生兒。所有產婦及新生兒預后均良好。

二、2組產婦引產影響因素分析 引產成功組產婦拔除球囊后宮頸評分高于引產失敗組，且產次也多于失敗組，差異顯著（P＜0.05），見表1。

三、影響宮頸球囊引產效果的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析有意義的4 個因素（產次、拔除球囊后宮頸評分、體重、身高）、孕婦年齡及BMI 納入多因素logistic 回歸分析，結果顯示產次、年齡和取出球囊后宮頸Bishop 評分這3 個因素是影響球囊引產效果的相關因素（P＜0.05）。產次多、取球囊后宮頸評分高為影響引產成功的有利因素（P＜0.05），年齡與引產成功成負相關，見表2。

討 論 宮頸成熟是發(fā)動分娩的必備條件。促宮頸成熟和引產的方法很多，包括藥物和機械性方法。不管采用哪種方法，其目的都是促進宮頸變軟，變薄并擴張，從而降低引產失敗率，減少從引產到分娩的時間。宮頸球囊類似胎先露部可對宮頸進行機械性壓迫，使子宮收縮、宮頸變短變軟，從而促進子宮下段形成，達到引產目的[2]。其次，宮頸球囊可促使宮頸局部蛻膜分泌前列腺素，促進宮頸軟化成熟，最終誘發(fā)宮縮。在拔除球囊后，先露繼續(xù)下降可持續(xù)刺激子宮下段，可進一步提高引產成功率。而且機械性促宮頸成熟誘發(fā)宮縮過頻的風險低，比較安全。我院使用的是愛嬰單球囊宮頸擴張器，與雙球囊一樣，它也是運用機械性方法促使宮頸變軟成熟，但宮頸球囊往往不能誘發(fā)子宮收縮，大多需聯合應用縮宮素引產。國外研究表明，與單獨使用縮宮素引產對比，聯合使用縮宮素與宮頸球囊引產可明顯縮短陰道分娩時間并顯著降低剖宮產率[3]。我院使用的宮頸愛嬰單球囊促宮頸成熟及引產，成功率達77.5%，與以往報道類似[4]。本研究中所有產婦及新生兒預后良好，再次證實球囊引產的安全性及有效性。孕晚期引產成功主要取決于2 個因素：引產對象和引產方法。因為引產對象的個體差異比較大，所以本研究目的將根據孕婦個體特征的差異，分析影響宮頸球囊引產效果的個體因素，為臨床制定合適的引產方式提供參考依據。經多因素回歸分析，我們發(fā)現孕婦的產次、年齡和拔除球囊后宮頸評分是球囊引產的獨立影響因素。孕婦產次、拔除球囊后宮頸評分與引產效果呈正相關，與同類研究結果一致，而孕婦年齡越大，引產成功率越低[5]。本研究中，引產失敗組產婦拔除球囊后宮頸Bishop 評分明顯低于引產成功組。由此可見拔除球囊后的宮頸Bishop 評分越高，引產成功率也越高。因此，對拔除球囊后宮頸成熟度改善不大的孕婦，可采取其他方式聯合引產，若其產程進展情況不理想，可適當的放寬剖宮產指征，確保母嬰安全。其次，我們的研究結果顯示產次增加可提高引產成功幾率，與同類研究結果相似[6]。這是由于經產婦的軟產道組織彈性比初產婦好，球囊引產后更有利于分娩的發(fā)動和順產。從0R 值來看產次對引產結局影響最大。本研究結果顯示年齡越大引產成功率越低。隨著產婦年齡的增長，由于體內雌激素受體數量下降，其對雌激素的敏感性也降低，子宮肌層及宮頸的順應性亦降低，從而導致引產失敗率升高。本研究發(fā)現孕婦身高、體重、新生兒體重及孕齡等對引產效果無顯著影響，這與既往的研究結果不一致[7]。由于胎兒和孕婦體重及BMI 增加是互相影響的3 個因素，其因果關系尚未明確，還存有爭議。國外研究發(fā)現孕期體重增加過多可導致胎兒體內脂肪過度積聚、新生兒體重過大[8]。且BMI 偏大的產婦軟產道內脂肪過多，分娩時可造成陰道及宮口擴張困難，分娩的阻力增大，從而阻礙胎頭下降及娩出。本研究中孕婦BMI 在單因素分析中有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但納入多元回歸分析后發(fā)現其對引產的效果無明顯影響，提示孕婦BMI 增加可影響引產效果，但不是獨立的影響因素。

表1 引產效果的影響因素分析（±s）

表1 引產效果的影響因素分析（±s）

影響因素 引產成功組 引產失敗組 t P年齡（歲）28.02±4.73 28.35±4.69 -0.520 0.604身高（cm）158.45±8.64 158.32±4.42 0.169 0.298體重（kg）66.45±8.53 67.71±9.38 -2.651 0.432體質指數（kg/m2）27.16±13.35 27.76±3.16 -0.652 0.544孕齡（日）281.87±7.70 281.69±8.39 0.156 0.479產次（次）0.53±0.71 0.18±0.42 3.982 0.000孕次（次）2.14±1.19 1.74±1.01 2.881 0.178放球囊前宮頸評分 3.25±1.15 3.40±1.31 -0.873 0.142取球囊后宮頸評分 7.44±1.27 6.01±1.43 7.571 0.000新生兒體重（kg）3.24±0.41 3.34±0.4 -1.766 0.849

表2 多因素Logistic回歸分析結果

綜上所述，單球囊聯合縮宮素靜滴是安全有效的引產方法。孕婦的產次、取球囊后宮頸評分及年齡可以作為預測球囊導管引產的有效指標。經產婦、宮頸成熟度改善明顯是引產成功的有利因素，年齡是影響引產成功的不利因素。故引產前應進行仔細評估，選擇合適的引產對象和引產方式，提高宮頸球囊引產成功率。