DSA引導(dǎo)泡沫硬化治療下肢靜脈曲張中長(zhǎng)期效果

何旭霞，吳慶德*，鄭玉勁，史 歌，王劍徽，張振峰

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，廣東 佛山 528333；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510260)

下肢靜脈曲張臨床常見，嚴(yán)重影響患者健康和生活質(zhì)量。大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)為該病的傳統(tǒng)療法。隨著科技進(jìn)步，腔內(nèi)熱消融術(shù)等微創(chuàng)療法逐漸用于臨床[1]。近年來(lái)出現(xiàn)的泡沫硬化劑注射療法具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低及療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，但用于治療下肢靜脈曲張目前尚存爭(zhēng)議，超聲導(dǎo)引下[2-3]及DSA導(dǎo)引下[4-6]泡沫硬化治療下肢靜脈曲張的中長(zhǎng)期療效尚待觀察，且缺乏對(duì)患者生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)[7]。本研究觀察DSA引導(dǎo)下泡沫硬化治療下肢靜脈曲張中長(zhǎng)期效果及其對(duì)患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年7月—2015年12月573例接受泡沫硬化治療的下肢靜脈曲張患者，男174例，女399例，年齡20～90歲，平均(58.6±6.9)歲；171例雙下肢、402例單下肢病變，共744肢患肢；單下肢病變中，左側(cè)227肢、右側(cè)175肢。744患肢中，單純大隱靜脈曲張693肢，620肢僅累及小腿段、73肢累及全程；單純小隱靜脈曲張24肢；大隱及小隱靜脈均受累27肢。根據(jù)慢性靜脈疾病臨床病因-解剖-病理分級(jí)系統(tǒng)(clinical etiology anatomic pathophysiologic classification system, CEAP)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，C2～3級(jí)患肢707肢，C4～6級(jí)37肢。

下肢靜脈曲張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)：有長(zhǎng)期站立和腹壓升高病史，或下肢靜脈曲張家族史；下肢淺靜脈明顯紆曲擴(kuò)張，站立時(shí)更明顯；深靜脈通暢，大隱靜脈瓣膜功能不全，可能有交通支靜脈瓣膜功能不全；彩色多普勒血流顯像或靜脈造影示大隱靜脈紆曲擴(kuò)張，瓣膜功能不全；可伴色素沉著、潰瘍、血栓性淺靜脈炎、出血等并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：下肢深靜脈不通暢；行動(dòng)不便或長(zhǎng)期臥床；穿刺部位感染；心、腦、肺等系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；妊娠婦女；血液高凝傾向；已知癥狀性心臟右向左分流；嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips FD20 DSA機(jī)作為導(dǎo)引設(shè)備。常規(guī)行患肢靜脈順行造影(碘佛醇，320 mgI/ml)，觀察深靜脈通暢情況。囑患者取站立位，局部消毒后，以靜脈留置針與皮膚成30°角穿刺曲張靜脈，見回血后固定針頭與皮膚，可根據(jù)需要每間隔5 cm選擇1個(gè)穿刺點(diǎn)。

采用Tessari法制備泡沫硬化劑：取2個(gè)10 ml一次性塑料注射器，以其一抽取l%聚桂醇(10 ml∶100 mg) 2 ml，另一抽取8 ml空氣，端口分別與1個(gè)三通閥呈90°連接，快速來(lái)回推送(20次以上)內(nèi)容物，制成細(xì)小泡沫。而后囑患者仰臥于治療床上，在DSA透視引導(dǎo)下(5幀/秒)，通過(guò)留置針將對(duì)比劑注入曲張靜脈內(nèi)，使血管充盈，隨后注入泡沫硬化劑，直至低密度泡沫硬化劑完全置換曲張淺靜脈內(nèi)的對(duì)比劑和/或泡沫硬化劑即將進(jìn)入淺靜脈匯入深靜脈入口時(shí)停止，囑患者行足背屈運(yùn)動(dòng)，清除進(jìn)入深靜脈的泡沫。完成硬化后，以同樣方法在下一穿刺點(diǎn)進(jìn)行注射，直至覆蓋一側(cè)下肢所有曲張靜脈。對(duì)雙下肢病變者每次治療1肢，至少間隔1天治療另一肢。

注射完畢后拔除所有留置針，輕壓穿刺點(diǎn)至出血停止。以彈力繃帶自遠(yuǎn)端向近端包扎下肢，持續(xù)壓迫至術(shù)后48 h，而后穿Ⅱ級(jí)醫(yī)用彈力襪，治療后2周內(nèi)全天穿，而后僅白天穿(至少1～2個(gè)月)。囑患者治療后1個(gè)月內(nèi)避免過(guò)重負(fù)荷及長(zhǎng)途旅行[8]。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 治療后2周內(nèi)第1次隨訪；1年內(nèi)分別于l、3、6和12個(gè)月進(jìn)行隨訪；治療后2～4年每年入院復(fù)診1次；期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)則再次注射硬化劑治療。于治療前和治療后1、2、3、4年分別統(tǒng)計(jì)健康調(diào)查12條簡(jiǎn)表(short form 12, SF-12)評(píng)分和靜脈疾病臨床嚴(yán)重程度評(píng)分(venous clinical severity score, VCSS)；治療后4年隨診時(shí)調(diào)查期望值達(dá)到情況及治療滿意度。SF-12包括關(guān)于整體健康的12個(gè)問(wèn)題，涉及軀體健康成分(physical component summary, PCS)總分和精神健康成分(mental component summary, MCS)總分；VCSS包括10個(gè)方面，每個(gè)方面分4個(gè)維度(0、1、2、3分)，共30分。

期望效果調(diào)查問(wèn)卷包括外觀和下肢癥狀(如疼痛、瘙癢、腫脹、沉重)改善情況，回答選項(xiàng)包括“超過(guò)預(yù)期”“達(dá)到預(yù)期”“沒(méi)有達(dá)到預(yù)期”。

治療滿意度調(diào)查包括“你對(duì)你的泡沫硬化治療滿意程度如何？”和“你愿意推薦這個(gè)治療方法給朋友或家人嗎？”2個(gè)問(wèn)題。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示。各時(shí)間點(diǎn)PCS、MCS和VCSS均符合正態(tài)分布和方差齊性，與治療前比較采用U檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患肢均硬化治療成功(圖1)，泡沫硬化劑用量為每肢4.00～52.00 ml，平均(21.62±10.83)ml。8例(8/573，1.40%)治療后復(fù)發(fā)而接受再次泡沫硬化治療，共9肢，均為C4～6級(jí)，復(fù)發(fā)時(shí)間為治療后9～63個(gè)月。

圖1 患者男，58歲，下肢靜脈曲張，DSA引導(dǎo)下注射泡沫硬化劑治療 A.病變血管對(duì)比劑充盈(小腿部大隱靜脈)； B.以低密度泡沫硬化劑置換曲張靜脈內(nèi)高密度對(duì)比劑； C.于泡沫硬化劑完全置換曲張淺靜脈內(nèi)對(duì)比劑時(shí)停止注射； D.對(duì)比劑充盈病變血管交通支； E.泡沫硬化劑置換交通支內(nèi)對(duì)比劑； F.于泡沫硬化劑接近曲張靜脈與深靜脈交通支入口時(shí)停止注射

2.1 不良反應(yīng) 治療中31例出現(xiàn)輕咳、胸悶，給予吸氧后好轉(zhuǎn)。治療后6個(gè)月內(nèi)256例出現(xiàn)不同程度足背腫脹、曲張靜脈表面皮膚紅腫、疼痛，經(jīng)對(duì)癥處理后均緩解；14例局部淤血，予穿刺抽吸后消失；317例色素沉著，未予特殊處理而逐漸消失。本組病例均未出現(xiàn)深靜脈血栓、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1例雙下肢均為C4級(jí)的68歲男性曲張靜脈遍及雙側(cè)小腿和大腿內(nèi)側(cè)，雙下肢泡沫硬化劑用量共88 ml；治療后第2天出現(xiàn)胸乳頭平面以下感覺(jué)消失及雙下肢肌力明顯減弱，脊椎MRI示下頸段-上胸段可疑條片狀長(zhǎng)T2信號(hào)，考慮脊髓變性，頭部MRI未見明顯活動(dòng)性病灶，心臟超聲未見房間隔缺損，肺部CTA未見肺栓塞征象；予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和激素治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但始終不能獨(dú)立行走。

2.2 PCS、MCS及VCSS 相比治療前，治療后1、2、3、4年，PCS、MCS均增加(PCS：U=2.63、2.07、2.54、1.96，P均<0.05；MCS：U=3.14、4.31、3.76、4.85，P均<0.05)，VCSS均明顯降低(U=7.13、6.52、6.67、8.14，P均<0.01)，見表1。

表1 治療前后各時(shí)間點(diǎn)患者PCS、MCS及患肢VCSS比較(±s)

表1 治療前后各時(shí)間點(diǎn)患者PCS、MCS及患肢VCSS比較(±s)

時(shí)間點(diǎn)例(肢)PCSMCSVCSS治療前573(744)49.71±5.1253.22±4.514.32±0.40治療后1年391(503)52.64±5.73*56.42±4.27*0.41±0.29#治療后2年263(335)51.91±6.22*55.79±4.88*0.40±0.48#治療后3年206(269)51.73±6.49*56.11±5.23*0.48±0.42#治療后4年72(91)51.52±5.23*57.03±5.12*0.72±0.61#

注：PCS、MCS以例計(jì)，VCSS以肢計(jì)。因各時(shí)間點(diǎn)樣本量不同，未進(jìn)行總體比較，而與術(shù)前分別進(jìn)行比較。*：與術(shù)前比較，P<0.05；#：與術(shù)前比較，P<0.01

2.3 期望值及滿意度 治療后4年，患肢外觀、疼痛、瘙癢、腫脹及沉重感改善期望值超過(guò)預(yù)期+達(dá)到預(yù)期者分別為100%(91/91)、100%(36/36)、93.55%(29/31)、88.46%(23/26)、91.38%(53/58)；患者滿意度為100%(72/72)。

3 討論

盡管傳統(tǒng)外科手術(shù)在不斷改良治療下肢靜脈曲張方法以減少創(chuàng)傷和縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，但血管內(nèi)微創(chuàng)介入技術(shù)已越來(lái)越受患者歡迎。目前臨床主要采用3種腔內(nèi)介入方法治療下肢靜脈曲張，包括激光、射頻消融及注射泡沫硬化劑。激光和射頻消融可能灼傷隱神經(jīng)和皮膚，泡沫硬化劑亦可能導(dǎo)致下肢動(dòng)脈閉塞、注射點(diǎn)皮膚壞死、深靜脈血栓及肺動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。本組對(duì)573例患者行DSA引導(dǎo)下注射泡沫硬化劑治療，注射前先行曲張靜脈造影，確認(rèn)針頭位于靜脈內(nèi)，避免泡沫硬化劑誤入動(dòng)脈和皮下血管外組織，以充盈缺損驅(qū)逐法精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)泡沫硬化劑去向，避免泡沫硬化劑大量進(jìn)入深靜脈和肺動(dòng)脈，均治療成功，且未出現(xiàn)上述嚴(yán)重并發(fā)癥，僅1例治療后第2天出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)損傷，經(jīng)專家多次會(huì)診，不排除對(duì)聚桂醇過(guò)敏，更傾向于并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

既往研究[2-3]采用超聲導(dǎo)引下注射泡沫硬化治療下肢靜脈曲張，與腔內(nèi)熱消融和外科結(jié)扎剝脫相比，中長(zhǎng)期療效似乎并不令人滿意。本研究在DSA監(jiān)控下操作，視野更廣；注射泡沫硬化劑前造影可顯示曲張靜脈全貌，最大限度地減少注射不足和遺漏病變血管的可能性[9]。治療靜脈曲張的重點(diǎn)為緩解癥狀，改善患者生活質(zhì)量。本研究采用SF-12、癥狀期望改善、治療滿意度等指標(biāo)判斷DSA引導(dǎo)下泡沫硬化治療下肢靜脈曲張的中長(zhǎng)期效果，結(jié)果顯示治療后1、2、3、4年P(guān)CS、MCS均較治療前增加，VCSS均較治療前明顯降低，癥狀均明顯改善，治療滿意度高，患者均愿意將此方法推薦給朋友或家人。

本組治療后4年內(nèi)僅8例1.40%(8/573)復(fù)發(fā)，再次予以泡沫硬化治療后效果均滿意；復(fù)發(fā)患肢術(shù)前均屬于C4～6級(jí)，且曲張靜脈范圍廣泛，可能因泡沫硬化劑未覆蓋個(gè)別病變血管屬支而復(fù)發(fā)。但本組治療后4年僅72例(91肢)入院復(fù)診，病例相對(duì)較少，且長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)尚不足，有待觀察。

綜上所述，DSA引導(dǎo)泡沫硬化治療下肢靜脈曲張中長(zhǎng)期療效較好，可顯著改善生活質(zhì)量，患者滿意度高，值得臨床推廣。