對(duì)比直接抽吸一次性取栓與支架取栓治療急性大腦中動(dòng)脈閉塞的輻射劑量

簡能日，周 軒，羅一純，高榮慧，胡航佳，袁 元

(四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科，四川 成都 610041)

介入治療技術(shù)發(fā)展迅猛，現(xiàn)已成為臨床治療多種疾病的主要手段之一。然而，介入治療過程中患者和醫(yī)師直接處于輻射暴露狀態(tài)，不利于健康。既往研究[1]顯示，患者接受一次腦血管造影所受輻射劑量相當(dāng)于(22.15±8.64)次頭部CT平掃，使得介入操作帶來的輻射劑量越來越受到重視[2-3]。直接抽吸一次性取栓(direct aspiration first-pass thrombectomy, ADAPT)技術(shù)是近年來出現(xiàn)的顱內(nèi)血管急診取栓方法，利用抽吸導(dǎo)管在血管閉塞近端施加吸力，并將血栓吸入導(dǎo)管腔，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)血流再灌注[4-7]，但目前關(guān)于ADAPT輻射劑量的研究較少。本研究對(duì)比觀察ADAPT技術(shù)與常規(guī)支架取栓術(shù)治療急性大腦中動(dòng)脈閉塞的輻射劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年7月—2020年3月四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的54例大腦中動(dòng)脈閉塞患者，按照不同介入治療方法分為ADAPT組和支架組(常規(guī)支架取栓)，均由同一名醫(yī)師完成操作。ADAPT組29例，男13例，女16例；年齡44～87歲，平均(67.8±11.5)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)16.90～34.03 kg/m2，平均(23.40±3.90)kg/m2。支架組25例，男9例，女16例；年齡46～88歲，平均(73.1±11.0)歲；BMI為18.42～28.76 kg/m2，平均(23.30±2.90)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，發(fā)病時(shí)間≤6 h；②CTA示大腦中動(dòng)脈完全閉塞，CT灌注掃描提示存在缺血半暗帶；③美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute Health stroke scale, NIHSS)評(píng)分≥6分；④患者家屬簽署急診取栓手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①DSA手術(shù)禁忌證；②頭部CT提示出血或大面積腦梗死或其他顱內(nèi)疾??；③有出血性腦血管史或有出血傾向者；④心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙。

1.2 儀器與方法 采用Philips Allura Xper FD20型DSA機(jī)為介入引導(dǎo)設(shè)備，外周頭部造影模式，采集幀數(shù)6幀/秒；自動(dòng)曝光，自動(dòng)調(diào)節(jié)管電壓和管電流，管電壓60～80 kV，管電流透視時(shí)20～40 mA，攝影時(shí)200～800 mA；照射視野25 cm2，探測器距離X線球管距離90～120 cm。

ADAPT組：①于全身麻醉下穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入血管鞘；②行顱內(nèi)血管造影，明確血管閉塞部位；③在路徑圖下將Penumbra血栓抽吸系統(tǒng)ACE導(dǎo)管置于血管閉塞部位，使之與血栓牢固結(jié)合；④連接ACE導(dǎo)管與負(fù)壓抽吸泵，持續(xù)負(fù)壓抽吸90 s，如抽吸系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)血流，則于負(fù)壓抽吸狀態(tài)下緩慢取出ACE導(dǎo)管，直到負(fù)壓泵連接管內(nèi)血流恢復(fù)正常?？沙槲啻危看尾僮髁鞒滔嗤?。見圖1。

圖1 患者男，54歲，大腦中動(dòng)脈閉塞，行ADAPT(箭示病灶) A.術(shù)前CTA示左側(cè)大腦中動(dòng)脈完全閉塞； B.術(shù)中DSA示左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞； C.ACE抽吸導(dǎo)管到達(dá)閉塞處； D.術(shù)后造影示大腦中動(dòng)脈血管再通

支架組：①和②同ADAPT組；③在Terumo RF*GA35153M超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下將指引導(dǎo)管置于接近血管閉塞處，而后在路徑圖下采用Synchro微導(dǎo)絲-5F微導(dǎo)管通過血管閉塞部位，經(jīng)微導(dǎo)管造影顯示遠(yuǎn)端血管通暢且證實(shí)導(dǎo)管位于真腔內(nèi)時(shí)，于閉塞處釋放Solitaire FR支架；④觀察5 min后緩慢拉出支架并取栓，復(fù)查造影，若血管未通或血栓逃逸，可重復(fù)上述操作，直至血管再通。

1.3 觀察指標(biāo) 采用Philips Allura Xper FD20型DSA設(shè)備內(nèi)置電離室區(qū)域劑量測量系統(tǒng)，直接讀取2組輻射劑量相關(guān)參數(shù)，包括透視時(shí)間、空氣比釋動(dòng)能(air kerma, AK)、劑量面積乘積(dose area product, DAP)、攝影序列數(shù)及攝影幀數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；對(duì)計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法進(jìn)行組間比較；以偏相關(guān)分析方法進(jìn)行相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者性別、年齡、BMI及基礎(chǔ)疾病差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組患者基本情況比較

2.1 2組輻射劑量相關(guān)參數(shù)比較 ADAPT組透視時(shí)間、AK、DAP、攝影序列數(shù)和攝影幀數(shù)均低于支架組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組輻射劑量相關(guān)參數(shù)比較(±s)

表2 2組輻射劑量相關(guān)參數(shù)比較(±s)

組別透視時(shí)間(min)AK(Gy)DAP(Gy·cm2)攝影序列數(shù)攝影幀數(shù)ADAPT組(n=29)16.90±7.000.62±0.3585.66±35.7427.60±10.201147.10±495.10支架組(n=25)25.50±14.401.03±0.67121.17±66.1738.40±17.901447.40±778.30t值2.852.872.502.772.28P值<0.01<0.010.01<0.010.02

2.2 2組AK及DAP值分布趨勢(shì) ADAPT組25例(25/29，86.21%)、支架組13例(13/25，52.00%)AK值<1.0 Gy，ADAPT組中AK值<1.0 Gy者占比高于支架組(P<0.01)，見表3。ADAPT組22例(22/29，75.86%)、支架組11例(11/25，44.00%)DAP值<100 Gy·cm2，ADAPT組中DAP<100 Gy·cm2者占比高于支架組(P=0.01)，見表4。

表3 2組AK值分布情況(例)

表4 2組DAP值分布情況(例)

2.3 輻射劑量參數(shù)相關(guān)性分析 偏相關(guān)分析結(jié)果顯示透視時(shí)間與DAP(r=0.60，P<0.01)及AK(r=0.69，P<0.01)均呈正相關(guān)，DAP與AK呈正相關(guān)(r=0.81，P<0.01)。

3 討論

顱內(nèi)血管取栓是一項(xiàng)安全有效的介入微創(chuàng)手術(shù)，但會(huì)帶來X線輻射[8]。在不影響診斷和治療的前提下，降低患者和醫(yī)師所受輻射劑量甚為重要。ADAPT技術(shù)是一種新興的顱內(nèi)取栓技術(shù)，具有血管再通率高、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[9-10]，但目前關(guān)于ADAPT技術(shù)與常規(guī)支架取栓術(shù)輻射劑量的對(duì)比研究相對(duì)較少。

介入治療過程中，患者和醫(yī)師所受輻射劑量通常來自透視和攝影兩部分。本研究中ADAPT組輻射劑量相關(guān)參數(shù)中的透視時(shí)間、AK、DAP及攝影序列數(shù)、攝影幀數(shù)均低于支架組，提示采用ADAPT技術(shù)透視及攝影造成的輻射劑量均低于常規(guī)支架取栓[11]。介入手術(shù)中輻射劑量受諸多因素影響，如設(shè)備類型、曝光條件、患者體型、投射角度及手術(shù)方式等。本研究中2組采用同一設(shè)備及自動(dòng)曝光條件，且患者BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，避免了設(shè)備類型、曝光條件和患者體型對(duì)結(jié)果的影響；由同一醫(yī)師完成全部操作，顱內(nèi)取栓時(shí)采用的投射角度基本一致，且均未采用特殊角度，可避免投射角度的影響，使結(jié)果更可信。偏相關(guān)性分析結(jié)果顯示，本研究中透視時(shí)間與DAP、AK均呈正相關(guān)，即透視時(shí)間越長，DAP、AK值越大，患者所受輻射劑量越高，提示可根據(jù)透視時(shí)間評(píng)估患者輻射劑量。

國際輻射防護(hù)委員會(huì)(International Commission on Radiological Protection, ICRP)提出患者輻射劑量不能超過2 Gy/y，否則可能出現(xiàn)短暫性皮膚紅疹[12]。本研究中ADAPT組AK值<1.0 Gy及DAP值<100 Gy·cm2者占比均低于支架組。進(jìn)一步顯示ADAPT技術(shù)控制輻射劑量效果優(yōu)于支架組。

分析2組輻射劑量存在差異的原因，首先在于支架取栓時(shí)需要先以微導(dǎo)管通過血管閉塞部位，而后造影確認(rèn)遠(yuǎn)端血管通暢情況[13]，導(dǎo)致透視時(shí)間和攝影幀數(shù)增加；其次，支架取栓易導(dǎo)致血栓逃逸，對(duì)同一患者可能需要進(jìn)行多次取栓，亦增加患者輻射劑量。而ADAPT技術(shù)利用負(fù)壓直接抽吸取栓，血栓逃逸率低，通常可一次性抽吸整個(gè)血栓凝塊[14-15]，有利于縮短手術(shù)時(shí)間，降低輻射劑量

綜上所述，采用ADAPT技術(shù)治療急性大腦中動(dòng)脈閉塞的輻射劑量明顯低于常規(guī)支架取栓術(shù)。但本研究為回顧性分析，且樣本量較少，結(jié)果可能存在偏倚，有待大樣本前瞻性研究進(jìn)一步觀察。