喉癌化療患者股靜脈置管致淋巴漏1 例護(hù)理

繆云仙，楊曉娟，董澤蘭，劉瓊芬，徐嘉苑

（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650118）

股靜脈穿刺置管是靜脈治療中常用的簡(jiǎn)單、迅速、安全的中心靜脈置管操作技術(shù)， 其優(yōu)勢(shì)在于股靜脈管腔大，血流豐富，藥物對(duì)靜脈壁的影響小，且位置淺表易固定，穿刺成功率高［1］。 穿刺部位出血、皮下血腫、感染、 導(dǎo)管內(nèi)或股靜脈內(nèi)血栓形成是股靜脈置管常見的并發(fā)癥，而穿刺部位大量滲液較為罕見［2］。 腹股溝三角內(nèi)有股動(dòng)脈、股靜脈、淋巴管、淋巴結(jié)等組織，股靜脈穿刺后有大量漿液性或淡黃色液體滲出應(yīng)考慮發(fā)生了淋巴漏。股靜脈置管致淋巴漏的發(fā)生率無(wú)明確報(bào)道，主要與患者病情及醫(yī)師的穿刺技術(shù)有關(guān)。研究顯示，其治療以非手術(shù)治療為主，包括局部加壓包扎、飲食宣教和心理護(hù)理等［3］。 我科采用綜合治療成功處理1 例喉癌化療患者股靜脈置管致淋巴漏的患者。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料患者男，66 歲， 退休教師，2016 年5 月起聲音嘶啞反復(fù)出現(xiàn)，自服藥物（具體不詳）可緩解，未予重視。 2018 年5 月1 日，患者突發(fā)呼吸困難，隨即到其戶口所在地某醫(yī)院就診， 行氣管切開術(shù)，5 月31 日在支撐喉鏡下行雙側(cè)聲帶腫物切除術(shù)，術(shù)后病檢示：左右聲帶高—中分化鱗癌。 2018 年6 月19 日來(lái)本院進(jìn)一步就診治療。

1.2 治療入院后，患者生命體征平穩(wěn)，飲食、睡眠可，大便、小便正常。完善相關(guān)檢查并明確診斷后，擬定的治療方案為“靶向治療聯(lián)合NP 方案化療”。 7 月2 日，行靶向治療第1 天， 重組人內(nèi)皮血管抑制素注射液每日15 mg 靜脈滴注，淺靜脈置管途徑。 7 月6 日，在本院麻醉科行右側(cè)股靜脈穿刺置管術(shù)，置管過(guò)程順利，穿刺點(diǎn)無(wú)紅腫及滲液，置管深度15 cm，導(dǎo)管外露5 cm，檢查導(dǎo)管回血良好， 輸液前后使用稀肝素鹽水25 U/mL沖、封管。 7 月7 日，行NP 方化療第1 天，采用長(zhǎng)春瑞濱+奈達(dá)鉑。 7 月8 日晨，交班時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)有大量滲液，浸濕內(nèi)褲及部分床單被罩，顏色清亮，患者無(wú)發(fā)熱及疼痛主訴，行常規(guī)換藥，500 g 鹽袋局部壓迫，滲液量未減少，當(dāng)時(shí)考慮拔管，與患者及家屬溝通取得積極配合。 7 月9 日，改用自制沙袋聯(lián)合自粘彈力繃帶加壓包扎處理，滲液量逐漸減少。 7 月11 日，滲液完全停止，成功保留股靜脈置管。 7 月14 日，順利完成第8 天化療后拔管。 出院期間電話隨訪無(wú)異常。

2 護(hù)理

2.1 穿刺點(diǎn)局部處理

2.1.1 預(yù)防穿刺點(diǎn)感染包括消毒、涂藥、紗布固定3 個(gè)環(huán)節(jié)。 穿刺點(diǎn)用無(wú)菌生理鹽水棉球清潔干凈，再用碘伏“順—逆—順”至少消毒3 遍，消毒面積大于15 cm×15 cm，注意皮膚褶皺處的處理，待干。穿刺點(diǎn)及外露導(dǎo)管涂擦莫匹羅星軟膏。 莫匹羅星軟膏屬于局部外用抗生素，適用于革蘭氏陽(yáng)性球菌引起的皮膚感染，如膿包病、癤腫、毛囊炎等原發(fā)性皮膚感染及濕疹合并感染，不超過(guò)10 cm×10 cm 面積的淺表性創(chuàng)傷合并感染等繼發(fā)性皮膚感染。 吳福才等［4］報(bào)道，預(yù)防性外用莫匹羅星軟膏對(duì)于預(yù)防肺癌患者PICC 導(dǎo)管相關(guān)局部感染有確切效果。莫匹羅星軟膏每次使用時(shí)，先用無(wú)菌碘伏棉簽以刺破口為中心點(diǎn)進(jìn)行2 次消毒， 然后擠出沾有碘伏的軟膏部分，用無(wú)菌棉簽擦拭丟棄，莫匹羅星軟膏不能直接與患者皮膚接觸，保證莫匹羅星軟膏無(wú)污染，以備下次使用。 導(dǎo)管由常規(guī)無(wú)菌IV 3000 透明敷貼固定改用無(wú)菌紗布固定。取無(wú)菌紗布8 cm×10 cm 3 塊，其中2 塊折疊成長(zhǎng)方形覆蓋穿刺點(diǎn)，1 塊直接覆蓋其上，無(wú)菌紗布能有效吸收滲出液， 減少滲液對(duì)穿刺點(diǎn)刺激的同時(shí)， 降低感染的機(jī)會(huì)。 換藥次數(shù)視敷料潮濕情況而定，盡量保持敷料干燥。

2.1.2 局部加壓包扎考慮到該例患者為股靜脈穿刺置管所致的淋巴漏以及腹股溝的生理結(jié)構(gòu)， 采用自制沙袋聯(lián)合自粘彈力繃帶加壓包扎達(dá)到了有效壓迫的效果。具體做法：縫制1 個(gè)12 cm×10 cm 的長(zhǎng)方形棉布袋子，棉布袋內(nèi)灌入干凈的細(xì)沙，重230 g，裝2/3 滿，留1/3 的空間可使繃帶加壓時(shí)沙袋自行塑型，從而使局部受力更均勻。 選擇沙袋大小的依據(jù)為壓迫的靶位置是受損的淋巴結(jié)或淋巴管， 因此沙袋覆蓋面積應(yīng)以皮膚穿刺點(diǎn)為中心，半徑5 cm。 考慮到沙袋達(dá)不到無(wú)菌要求且壓迫過(guò)程中皮膚水分蒸發(fā)會(huì)使沙袋受潮可能導(dǎo)致穿刺點(diǎn)感染，因此沙袋需用無(wú)菌乳膠手套包裹，排盡空氣后使用，并于每次更換紗布時(shí)，更換無(wú)菌乳膠手套。沙袋妥善置于紗布之上， 放置時(shí)下肢屈膝90°， 外展45°，以提高患者的舒適感并方便患者下床活動(dòng)。 沙袋上方用10 cm×100 cm 自粘彈力繃帶固定并加壓包扎?？噹н吘壵砥秸A(yù)防皮膚勒傷。加壓包扎有效的指標(biāo)是滲出液逐漸減少， 即每次換藥時(shí)觀察皮膚穿刺點(diǎn)處覆蓋的3 塊紗布潮濕情況。

2.1.3 血栓預(yù)防的護(hù)理血栓形成的危險(xiǎn)因素包括血管壁受損、高凝狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)異常［5］。 該患者現(xiàn)存的血栓形成危險(xiǎn)因素包括因氣管造口， 通過(guò)呼吸道蒸發(fā)隱性失水量是正常人的2～3 倍，造成血液黏稠，靶向治療聯(lián)合化學(xué)藥物治療， 使患者出現(xiàn)了中度胃腸道反應(yīng)，進(jìn)食和水分?jǐn)z入減少，更增加了血液黏稠度；股靜脈穿刺置管存在血管內(nèi)膜損傷； 受治療及身體狀況限制，臥床時(shí)間較長(zhǎng)加之彈力繃帶加壓包扎，使下肢血流速度減慢。因此，預(yù)防下肢深靜脈血栓是該患者的護(hù)理難點(diǎn)和重點(diǎn)，干預(yù)措施包括：①臥床輸液期間給患者預(yù)防性穿醫(yī)用彈力襪，督促患者每30 分鐘做1 次踝部運(yùn)動(dòng)。 輸液結(jié)束后鼓勵(lì)患者多下床活動(dòng)；②指導(dǎo)患者每日飲水量＞2000 mL，20∶00 前完成， 避免飲水過(guò)晚增加夜間小便次數(shù)而影響患者休息，同時(shí)降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)；③患者化療期間胃腸道反應(yīng)較重，無(wú)法經(jīng)口完成每日需飲水量及進(jìn)食量少時(shí)，及時(shí)與醫(yī)師溝通，增加外周靜脈輸液量，降低患者血液黏稠；④包扎松緊度適宜，注意詢問患者的主訴，評(píng)估患肢的情況，在保證有效壓迫同時(shí)，盡量提高患者舒適度。

2.2 預(yù)防皮膚損傷穿刺點(diǎn)外露導(dǎo)管采用無(wú)菌紗布漢堡式包裹。漢堡式包裹，即取無(wú)菌紗布8 cm×10 cm 2塊，先在預(yù)放置外露導(dǎo)管的皮膚上覆蓋1 塊紗布，置導(dǎo)管于紗布上，再覆蓋上另1 塊紗布［6］。 采用該種方式固定導(dǎo)管， 一方面可避免加壓包扎時(shí)導(dǎo)管直接接觸皮膚導(dǎo)致的皮膚損傷，另一方面換藥時(shí)方便揭開紗布，避免導(dǎo)管移位或脫出。

2.3 病情觀察淋巴液的主要成分包括脂肪微粒、小分子蛋白質(zhì)及鈉、鉀、鎂、氯等無(wú)機(jī)離子，對(duì)維持組織細(xì)胞與血漿間的液體和蛋白質(zhì)的平衡起到重要作用［7］。處理不當(dāng)可導(dǎo)致患者血容量減少、電解質(zhì)紊亂、淋巴細(xì)胞下降及低蛋白血癥，嚴(yán)重者甚至死亡。每日監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏、呼吸2 次；按要求及時(shí)巡視病房；傾聽患者主訴；遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)采集標(biāo)本送檢，為治療護(hù)理提供可靠依據(jù)。

2.4 預(yù)防非計(jì)劃拔管換藥過(guò)程是預(yù)防非計(jì)劃拔管的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，護(hù)士需妥善固定導(dǎo)管，同時(shí)要告知患者，取得患者配合。 每次換藥觀察外露導(dǎo)管刻度并記錄，懷疑導(dǎo)管移位時(shí)需檢查回血是否良好。 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。

2.5 心理支持發(fā)生淋巴漏，患者及家屬擔(dān)心提前拔管影響其治療計(jì)劃， 同時(shí)顧慮繼續(xù)保留導(dǎo)管出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。 經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員的耐心解釋與安慰，其焦慮、緊張情緒消除，積極配合處理措施。

3 討論

在臨床實(shí)踐中，為腫瘤患者選擇靜脈輸液途徑時(shí)，醫(yī)、患、護(hù)三方應(yīng)共同分析、綜合考慮。本例患者住所附近無(wú)PICC 置管維護(hù)條件， 帶管出院PICC 維護(hù)困難，受氣管造口影響，CVC 置管條件相對(duì)無(wú)法滿足，綜合評(píng)估患者條件，最終選擇右側(cè)股靜脈置管途徑化療。臨床上股靜脈穿刺引起的淋巴漏較少見，一旦發(fā)生，往往給護(hù)理工作帶來(lái)諸多問題， 其護(hù)理的難點(diǎn)在于立即拔管還是繼續(xù)保留導(dǎo)管、如何有效處置等，上述問題需要循證護(hù)理提供思路、方法來(lái)解決。鹽袋因具有很好的流動(dòng)性，能和皮膚充分接觸，價(jià)廉易得，專人使用避免交叉感染的特征， 在臨床上廣泛應(yīng)用于不平整部位的壓迫及加壓包扎［8］。 本例患者初期使用500 g 鹽袋壓迫，滲液量未減少， 主要由于壓迫力度不夠及著力點(diǎn)不穩(wěn)定導(dǎo)致。后期處理用自制沙袋替代鹽袋，主要出于以下幾點(diǎn)考慮：一是對(duì)500 g 鹽袋（原包裝）進(jìn)行壓迫，在包扎過(guò)程中及患者活動(dòng)時(shí)存在移位、不穩(wěn)定情況；二是腹股溝皮膚較敏感，壓迫面積越大患者舒適度越低；三是同等體積的食鹽和細(xì)沙，細(xì)沙的質(zhì)量更高；四是細(xì)沙較食鹽顆粒更少，患者更舒適；五是食鹽拆散后直接用棉布袋包裝存在潛在受潮溶解的問題。 在本例患者處理過(guò)程中，自制沙袋對(duì)局部的有效壓迫起了關(guān)鍵作用。但沙袋未經(jīng)無(wú)菌處理，給操作帶來(lái)不便，也存在一定的感染風(fēng)險(xiǎn)。自制沙袋能否用其他更安全的材質(zhì)或器材替代，是今后研究中需進(jìn)一步探討的問題。