神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)與微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓腦基底核出血的療效和安全性比較

王東流，管義祥，劉小江

高血壓腦出血病死率高，治療手段有限，預(yù)后較差，發(fā)病1年內(nèi)病死率＞50%[1,2]。近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)及微創(chuàng)血腫清除術(shù)被廣泛應(yīng)用于基底核區(qū)高血壓腦出血的治療，本研究對這2種方法的療效及安全性進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年8 月至2018 年8 月我院收治的高血壓腦出血患者78例，均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦出血診斷標準[3]，并經(jīng)頭部CT確診為基底核區(qū)出血，出血量＞30 mL，發(fā)?。?4 h；排除腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、合并血液系統(tǒng)疾病、腫瘤、嚴重其他系統(tǒng)疾病患者。將入組患者隨機分為微創(chuàng)組和內(nèi)鏡組，各39例。微創(chuàng)組中男22 例，女17 例；年齡為53～74 歲，平均年齡（62.8±4.3）歲。內(nèi)鏡組中男21 例，女18例，年齡為54～76歲，平均年齡（63.6±3.3）歲。2組基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均給予腦出血常規(guī)治療，合理使用降壓藥物維持血壓平穩(wěn)，同時給予止血、脫水、補液、吸氧等對癥支持治療。

微創(chuàng)組予以微創(chuàng)血腫清除術(shù)。局部麻醉，采用CT進行血腫定位，立體定向儀固定頭部，以血腫中心作為靶點，確定穿刺點及穿刺深度，注意避開功能區(qū)及重要血管。穿刺完成后，利用一次性軟通道以2 mL/min速度引流；第1次抽吸血腫體積需小于血腫總量的一半，再注射尿激酶3 萬U，對血腫進行軟化，之后將引流管夾閉；每5 小時引流1 次，至未引出陳舊血性液體后可拔管，縫合切口。術(shù)后行CT檢查，觀察有無再出血。

內(nèi)鏡組行神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)。采用CT進行血腫定位，根據(jù)患者的血腫量及血腫部位對顱骨鉆孔位置進行標記，制定手術(shù)方案。全身麻醉后，取平臥位，頭部向健側(cè)45°傾斜。在鉆孔位置做3～4 cm切口，行2～3 cm的顱骨鉆孔、直徑3.5 cm銑下骨瓣、切開硬腦膜，將神經(jīng)內(nèi)鏡置入，構(gòu)建手術(shù)操作通道后，置入相關(guān)手術(shù)器械。內(nèi)鏡下觀察患者顱腦基底核區(qū)的出血量、血腫嚴重程度。由深至淺進清除血腫。根據(jù)實際情況，行雙極電凝止血、壓迫填塞止血，留置引流管。最后將神經(jīng)內(nèi)鏡等器材取出，對骨瓣進行復(fù)位，復(fù)位后將切口縫合。

本研究觀察如下指標：①血腫清除率：術(shù)后復(fù)查CT，計算血腫清除率。②術(shù)后再出血。③神經(jīng)功能評價：于術(shù)前及術(shù)后6個月，采用中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表（China Stroke Scale，CSS）評分評估神經(jīng)功能缺損程度[4]（總分45分，0～15分為輕度，16～30分為中度，31～45分為重度）。④生活能力：術(shù)后6 個月，采用日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）評分評定日常生活活動能力，評分越高，患者日常生活活動能力越好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本均數(shù)t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

內(nèi)鏡組治療后的血腫清除率為（91.2±3.4）%，高于微創(chuàng)組的（83.7±6.2）%（P＜0.05）；內(nèi)鏡組術(shù)后再出血0 例，低于微創(chuàng)組的3 例（7.69%）（P＜0.05）。治療前，內(nèi)鏡組和微創(chuàng)組的CSS評分分別為（41.6±3.3）分和（39.2±3.1）分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療6 個月后，內(nèi)鏡組的CSS 評分為（19.4±2.9），低于微創(chuàng)組的（28.2±3.5）分（P＜0.05）。內(nèi)鏡組治療后6個月ADL 評分為（68.9±8.1）分，高于微創(chuàng)組的（54.7±7.9）分（P＜0.05）。

3 討論

高血壓腦出血是腦出血最常見的類型，主要見于中老年人群。因血壓突然升高，導(dǎo)致動脈破裂，引起腦實質(zhì)出血[5]，最常見的部位是基底核區(qū)[6,7]。若治療不及時，可引起腦疝，病情迅速進展，甚至死亡[8,9]。及時、有效的清除血腫是有效的治療方法之一[10,11]。神經(jīng)內(nèi)鏡和微創(chuàng)血腫清除術(shù)，是目前臨床常用的2種血腫清除方式，對于哪一種方式更好，臨床一直存在爭議。本研究分析了我院78例高血壓病腦出血患者的臨床資料，比較不同治療方法的療效和不良反應(yīng)，以期為臨床診斷和治療提供參考。

微創(chuàng)穿刺引流術(shù)是一種傳統(tǒng)的高血壓性腦出血的治療方法，操作簡單，療效肯定，但其操作以盲穿為主，存在損傷大、再出血率高的風(fēng)險。神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，對正常腦組織損傷較小，能夠在直視狀態(tài)下進行手術(shù)操作，可有效預(yù)防再出血和減少神經(jīng)功能損傷。其優(yōu)點如下：手術(shù)時間短；其視野大、成像清晰，可以清楚的看到微小組織的損傷，操作方便；只需在顱骨上鉆出小孔，有效降低了腦組織損傷，避免了手術(shù)牽拉引起的出血和感染；經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可以適當(dāng)?shù)那宄X室里的積血，減少引流時間，預(yù)后更好。本研究結(jié)果顯示，與微創(chuàng)組相比，內(nèi)鏡組血腫清除率高、術(shù)后再出血率低、神經(jīng)功能恢復(fù)較好（均P＜0.05）。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、血腫清除率高、再出血發(fā)生率低、患者預(yù)后好等優(yōu)點。但本研究為單中心、小樣本研究，要得到確定的結(jié)果，尚需進一步研究。