超聲在肝腫瘤診斷中獨(dú)具慧眼

□楊曉環(huán) 劉村

肝臟腫瘤可分為良性腫瘤和惡性腫瘤。檢查中發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變時(shí)，對其良、惡性鑒別極為重要，其診斷結(jié)果將對后續(xù)確定治療方案及治療效果產(chǎn)生重要影響。隨著超聲等影像新技術(shù)的快速發(fā)展，肝臟腫瘤的檢出率也越來越高。超聲作為一種具有無創(chuàng)、實(shí)時(shí)等優(yōu)點(diǎn)的影像技術(shù)，在診斷肝腫瘤中發(fā)揮著重要作用。超聲檢查主要是通過觀察病灶的數(shù)目、大小、回聲特點(diǎn)、血供、有無門靜脈侵犯及肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移等對腫瘤進(jìn)行定性診斷。臨床上常見的肝臟腫瘤主要包括原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌及肝血管瘤。下面就這三種腫瘤展開敘述。

1.原發(fā)性肝癌

原發(fā)性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。按照病理分型可分為肝細(xì)胞癌（HCC）、膽管細(xì)胞癌及混合型。其中HCC最為常見，約占90%，大部分與酒精性肝硬化和肝炎相關(guān)，在我國以肝炎性肝硬化更為多見。原發(fā)性肝癌多呈圓形或類圓形，內(nèi)部回聲較復(fù)雜，以低回聲型和混合回聲型較多見。大多數(shù)直徑＞3mm的小肝癌，多為單發(fā)，邊界較清晰，部分結(jié)節(jié)周圍見暗環(huán)，有較高的診斷特異性。肝癌體積較大時(shí)，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)部回聲不均勻，常可見多個(gè)結(jié)節(jié)相互融合，呈結(jié)中結(jié)或者馬賽克現(xiàn)象；彌漫性肝癌，呈肝內(nèi)散在細(xì)小結(jié)節(jié)，內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不等，邊界不清。有時(shí)彌漫性肝癌難以與肝硬化結(jié)節(jié)區(qū)分，但是彌漫性肝癌常出現(xiàn)門靜脈癌栓，當(dāng)超聲發(fā)生門靜脈癌栓時(shí)應(yīng)警惕彌漫性肝癌的存在。彩色多普勒表現(xiàn)：大多數(shù)原發(fā)性肝癌是富血供型，即便是小肝癌也多可檢測出彩色血流。

2.轉(zhuǎn)移性肝癌

肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性臟器，血供豐富，是惡性腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位。轉(zhuǎn)移性肝癌超聲表現(xiàn)各異，結(jié)節(jié)回聲多樣化，邊界多清晰，周邊常有聲暈，可呈“靶環(huán)征”和“牛眼征”。牛眼征即瘤體內(nèi)部呈高回聲，周圍可見較寬的無回聲環(huán)，其內(nèi)緣與外緣分界清晰。轉(zhuǎn)移性肝癌來源于肺癌和胃癌的多表現(xiàn)為等回聲，來源于膽道癌、胰腺癌、乳腺癌、鼻咽癌多表現(xiàn)為低回聲，來源于結(jié)腸癌、直腸癌等消化道癌多表現(xiàn)為高回聲。轉(zhuǎn)移性肝癌較少出現(xiàn)血管內(nèi)癌栓，但是可在肝門、腹主動脈周圍出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，多呈低回聲。彩色多普勒顯示轉(zhuǎn)移性肝癌有少量血流信號（相對于原發(fā)性肝癌而言）。

3.肝血管瘤

肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，以肝海綿狀血管瘤最為常見。肝血管瘤以單發(fā)多見，約10%為多發(fā)。大部分為高回聲，圓形或橢圓形、邊界清晰，但是亦可為低回聲或者混合回聲。對于有脂肪肝的患者，相對高回聲的肝實(shí)質(zhì)，血管瘤常為低回聲。體積較大的血管瘤多為混合回聲，呈典型的蜂窩狀網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，邊界清晰，周圍有高回聲包膜。彩色多普勒表現(xiàn)：雖然肝血管瘤內(nèi)血流豐富，但由于瘤體內(nèi)血流速度較低，彩色多普勒不易測到血流信號，故血流信號檢出率極低。如有血流信號，一般多在腫瘤的邊緣部。

肝臟腫瘤的超聲檢查是目前臨床應(yīng)用最普通、實(shí)踐最豐富且臨床價(jià)值得到認(rèn)可的無創(chuàng)性檢查手段。但是肝內(nèi)病灶的典型特征性表現(xiàn)出現(xiàn)率低、良惡性病變的常規(guī)超聲表現(xiàn)重疊多，常規(guī)超聲在鑒別肝內(nèi)病變的準(zhǔn)確率相對較低，據(jù)統(tǒng)計(jì)，常規(guī)超聲對肝內(nèi)占位性病變的不確診率達(dá)43%～59%，亦即約有一半的肝病患者在進(jìn)行常規(guī)超聲檢查后需要借助其他影像學(xué)檢查如增強(qiáng)CT、MRI等以進(jìn)一步明確診斷。

超聲造影是近年來逐漸應(yīng)用于臨床的超聲診斷新手段，經(jīng)外周靜脈注射造影劑微泡后，能夠通過肺循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)系統(tǒng)從而到肝臟內(nèi)，可以實(shí)時(shí)地、動態(tài)地顯示病灶與周圍肝組織血流灌注和廓清情況，為診斷提供更多有價(jià)值的信息。其中造影劑微泡可重復(fù)利用且不良反應(yīng)小，無輻射和腎毒性。盡管原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌及肝血管瘤在常規(guī)超聲上可能不易鑒別，但是其超聲造影表現(xiàn)還是有很大區(qū)別。肝臟超聲造影主要觀察腫瘤在動脈期、門脈期及延遲期回聲的變化。原發(fā)性肝癌典型表現(xiàn)是“快進(jìn)快出”，即動脈早期出現(xiàn)整體均勻增強(qiáng)，早于并強(qiáng)于周圍肝實(shí)質(zhì)，隨后病灶回聲快速消退；在門脈期及延遲期常呈低回聲改變。轉(zhuǎn)移性肝癌受原發(fā)癌及血供影響，增強(qiáng)方式呈現(xiàn)多樣性，其中大多數(shù)動脈期為環(huán)狀增強(qiáng)特征，且消退較快；門靜脈和延遲期為低增強(qiáng)的“面圈征”。肝血管瘤動脈期呈環(huán)形或乳頭狀由周邊向中心漸進(jìn)性強(qiáng)化，門脈期及延遲期呈高增強(qiáng)或等增強(qiáng)，整體表現(xiàn)為“慢進(jìn)慢出”。

此外超聲彈性成像、人工智能等超聲新技術(shù)的開展，超聲技術(shù)將來會在肝癌的早期診斷、肝臟良惡性腫瘤的鑒別診斷、肝組織及病灶的血流灌注評價(jià)以及其他一些肝臟疾病的診斷和治療中發(fā)揮更重要的作用。