基于“氣虛-能量代謝重塑”探討馬王堆導(dǎo)引術(shù)在慢性心力衰竭中的作用機(jī)制

龍專 歐陽過 王敏 周騫 張建佳 趙吉銳

〔摘要〕 氣虛證是慢性心力衰竭（CHF）常見的中醫(yī)證型，是CHF發(fā)展惡化的重要因素。同時(shí)，能量代謝障礙是CHF發(fā)生、發(fā)展的重要機(jī)制，且貫穿于CHF的全過程。馬王堆導(dǎo)引術(shù)是根據(jù)長沙馬王堆漢墓出土的《導(dǎo)引圖》，按照傳統(tǒng)中醫(yī)功法原理所編創(chuàng)的一套健身氣功。研究表明，馬王堆導(dǎo)引術(shù)能顯著改善中老年人心血管功能。本文以“氣-能量”為切入點(diǎn)，對馬王堆導(dǎo)引術(shù)改善CHF的機(jī)制進(jìn)行中西醫(yī)理論探討，以期為馬王堆導(dǎo)引術(shù)治療CHF提供科學(xué)依據(jù)和臨床指導(dǎo)。

〔關(guān)鍵詞〕 慢性心力衰竭;馬王堆導(dǎo)引術(shù);氣;能量代謝

〔中圖分類號〕R2-0;R541.6+1 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.11.011

〔Abstract〕 Qi deficiency is a common traditional Chinese medicine （TCM） syndrome type of chronic heart failure （CHF）， which is the most important factor for its development and deterioration. Meanwhile， energy metabolism disorder is an important mechanism for the occurrence and development of CHF， and it runs through the whole process of CHF. Mawangdui Daoyin therapy is a set of Qigong according to Daoyin Graph unearthed from Han Tombs in Mawangdui of Changsha and based on the principles of TCM exercise. Studies have shown that Mawangdui Daoyin therapy can significantly improve cardiovascular function in the elderly. This paper took "Qi-energy" as breakthrough point to discuss the mechanism of Mawangdui Daoyin therapy in the improvement of CHF from theory of Chinese and western medicine， so as to provide scientific basis and clinical guidance for the treatment of CHF.

〔Keywords〕 ?chronic heart failure; Mawangdui Daoyin therapy; Qi; energy metabolism

慢性心力衰竭（chronic heart failure， CHF）是多種功能性或器質(zhì)性心臟疾病導(dǎo)致心室收縮或（和）舒張功能受損而引起的臨床綜合征，是各種心血管疾病的最終共同結(jié)局。調(diào)查顯示，我國CHF患者約450萬，患病率及死亡率仍呈上升趨勢，給國家和社會造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。在CHF中，由于心臟泵血功能受損，導(dǎo)致體循環(huán)灌注不足，常常表現(xiàn)為乏力、頭暈、心慌、呼吸困難等一系列的臨床癥狀，這與中醫(yī)的心氣虛證相類似?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“能量”與中醫(yī)學(xué)中的“氣”具有理論上的共性，二者皆為機(jī)體生命活動的驅(qū)動力。在CHF中，能量代謝障礙是其發(fā)生、發(fā)展的重要機(jī)制，這與中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心氣虛是其主要病機(jī)，是其發(fā)展、惡化的根本原因極為相似。流行病學(xué)顯示，CHF多發(fā)生于中老年人，這正如《靈樞·天年》：“六十歲，心氣始衰”。本研究團(tuán)隊(duì)在教授CHF患者康復(fù)運(yùn)動時(shí)，發(fā)現(xiàn)馬王堆導(dǎo)引術(shù)動作相對簡單，容易被患者接受，在聯(lián)合西藥基礎(chǔ)治療上，配合每日導(dǎo)引鍛煉能顯著改善患者的臨床癥狀，這與馬王堆導(dǎo)引術(shù)調(diào)暢氣血，使心氣充沛密切相關(guān)。但本研究團(tuán)隊(duì)心存疑問，馬王堆導(dǎo)引術(shù)改善CHF的現(xiàn)代療效機(jī)制為何？參考國內(nèi)外文獻(xiàn)，本研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)可能與改善CHF患者的能量代謝有關(guān)。因此，本研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為能量代謝障礙可能是CHF氣虛證的現(xiàn)代病理基礎(chǔ)，而馬王堆導(dǎo)引術(shù)正是通過調(diào)節(jié)機(jī)體能量代謝而改善心功能。下面本研究團(tuán)隊(duì)以“氣-能量”為切入點(diǎn)，對馬王堆導(dǎo)引術(shù)改善CHF的機(jī)制進(jìn)行中西醫(yī)理論探討，希望為CHF的治療提供基于改善氣虛-心肌能量代謝重塑的中西結(jié)合新思路。

1 氣與能量的辨識

1.1 ?氣的辨識

中醫(yī)學(xué)中“氣”的概念是物質(zhì)與功能的統(tǒng)一。氣既是構(gòu)成人體及維持人體生命活動的精微物質(zhì)，是人類賴以生存的基本物質(zhì)，如精氣、呼吸之氣、水谷之氣。氣又是人體臟腑、經(jīng)絡(luò)功能的一種表現(xiàn)，如心氣、腎氣等臟腑之氣、經(jīng)絡(luò)之氣，等?？傊?，氣是維系人體生命活動進(jìn)程的根本，正如《管子·樞言》：“有氣則生，無氣則死，生者以其氣?！比梭w之氣主要來源于先天之精所化生的先天之氣（元?dú)猓?、水谷精微所化生水谷之氣和通過肺所吸入之自然清氣。三者推動著臟腑功能的正常運(yùn)行，促進(jìn)生長發(fā)育，促進(jìn)產(chǎn)熱，消除寒冷等。若因勞累過度、重病久病、年老體弱導(dǎo)致氣虛，則通常表現(xiàn)為神疲乏力、少氣懶言、氣短聲低、頭暈汗出等臨床癥狀。治療上則遵《靈樞·經(jīng)脈》虛則補(bǔ)之，多用人參、黃芪、白術(shù)等藥物以補(bǔ)氣。

1.2 ?能量代謝的辨識

現(xiàn)代生物學(xué)認(rèn)為，人體所有的生命活動都是一個(gè)攝入能量、存儲能量、利用能量的過程。人體通過氧化分解糖、脂肪和蛋白質(zhì)等營養(yǎng)成分而釋放出能量，其中一部分轉(zhuǎn)化成為熱能，維持人體的體溫，一部分主要以化學(xué)能高能磷酸鍵的形式存儲于高能化合物ATP之中，為人體生命活動提供源源不斷的動力。在能量代謝過程中，ATP的合成與分解是體內(nèi)能量轉(zhuǎn)換和利用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，正常的能量代謝保證著生命活動的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。某些疾病發(fā)生時(shí)，會引起能量代謝障礙，同時(shí)能量代謝障礙又會能引起細(xì)胞功能、形態(tài)的改變，促進(jìn)細(xì)胞凋亡，例如代謝綜合征、冠心病、原發(fā)性高血壓、糖尿病、心力衰竭等。所以，能量代謝障礙與多種疾病的發(fā)生發(fā)展有著極其密切的關(guān)系。

1.3 ?氣與能量的相關(guān)性辨識

人體能量代謝主要是糖類、脂類、蛋白質(zhì)氧化分解生成ATP，為生命活動提供能量，這與中醫(yī)氣的概念及作用有著很多共同之處。首先，ATP的產(chǎn)生有賴于消化吸收的營養(yǎng)物質(zhì)和吸入的氧氣，這與后天之氣——谷氣和清氣的生成相類似。再者能量是人體生命活動的保證，由于糖類、脂類、蛋白質(zhì)的氧化分解，為包括生長發(fā)育、維持體溫、內(nèi)臟活動在內(nèi)的一切生命活動提供了能量，人類才能生存下來，這些物質(zhì)與能量代謝的過程就相當(dāng)于中醫(yī)的氣化。所以說，中醫(yī)之氣與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之能量密切相關(guān)，二者在生成、代謝和功能等方面有著許多的相似性。

2 CHF能量代謝重塑與氣虛證的辨識

2.1 ?CHF現(xiàn)代病理機(jī)制

CHF是多種心臟疾病的最終共同結(jié)局，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為，CHF是在多種細(xì)胞、神經(jīng)體液因子影響下心肌細(xì)胞數(shù)量減少，心室重塑，同時(shí)伴有心肌能量代謝障礙，最終導(dǎo)致心功能不全引起的一組臨床綜合征。當(dāng)心功能進(jìn)一步損害，失于代償時(shí)，出現(xiàn)組織灌注不足，則表現(xiàn)出呼氣困難、乏力疲倦、頭暈心慌等癥狀，則稱之為心力衰竭。隨著研究的不斷深入，越來越多的證據(jù)表明，能量代謝障礙在CHF的發(fā)生、發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用。因此，有人提出了“代謝重塑”的概念，即心力衰竭時(shí)改變了心肌的能量代謝途徑，同時(shí)能量代謝障礙又導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生異常的現(xiàn)象。

2.2 ?能量代謝重塑在CHF中的作用

心力衰竭時(shí)，心肌細(xì)胞出現(xiàn)能量代謝重塑[2]，包括高能磷酸鹽代謝的改變、底物利用的轉(zhuǎn)變、線粒體的功能障礙及氧化應(yīng)激損傷等，加快心室重構(gòu)，導(dǎo)致心功能的繼續(xù)惡化。研究表明[3]，左卡尼汀可優(yōu)化心肌的能量代謝，改善心功能，延緩心力衰竭的進(jìn)展。近年來發(fā)現(xiàn)單磷酸腺苷活化蛋白激酶（AMP-activated protein kinase， AMPK）與過氧化物酶體增殖劑激活受體（peroxisome proliferators-activated receptors，PPARs）在心力衰竭代謝重構(gòu)中起著重要的作用[4-5]。研究證實(shí)，AMPK/PPARs與脂肪酸氧化和葡萄糖代謝，細(xì)胞分化、增殖、凋亡，炎性反應(yīng)等密切相關(guān)，在心力衰竭的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用。AMPK是一種調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)能量代謝的酶類，對心臟的發(fā)育、心肌代謝過程起重要作用。AMPK通過促進(jìn)脂肪酸氧化，拮抗脂肪酸造成的脂毒性，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，調(diào)整脂肪酸代謝和線粒體代謝，延緩心室重構(gòu)[6]。PPARs則在代謝重構(gòu)中起著中樞作用，影響心臟的脂代謝[7-8]。有研究表明，上調(diào)PPARγ的表達(dá)能激活A(yù)MPK[9]。PPARα上調(diào)可以調(diào)節(jié)心肌梗死后的心肌代謝重構(gòu)，實(shí)現(xiàn)對心臟功能的保護(hù)作用[10]。PPARα還能有效促進(jìn)心肌功能和能量代謝，最終改善和逆轉(zhuǎn)心力衰竭的惡化進(jìn)程[11]。PPARs在心臟能量代謝、抗炎、抗氧化、抗纖維化、抗凋亡、改善心室收縮力和減少心肌重塑中起著重要的作用[12]。由此可見，能量代謝重塑在CHF進(jìn)展中起著重要的作用，改善心肌能量代謝能延緩心室重構(gòu)。

2.3 ?CHF以氣虛為本的辨識

中醫(yī)認(rèn)為，正常情況下，心氣推動和調(diào)控血液在脈管中運(yùn)行，以營養(yǎng)全身臟腑經(jīng)絡(luò)。中醫(yī)雖無CHF相關(guān)病名，但古籍中早有CHF的相關(guān)記載，如《素問·水熱穴論》：“水病下為跗腫大腹，上為喘呼，不得臥者，標(biāo)本俱病”;《金匱要略·水氣病脈證并治》：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫?！薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》載：“水停心下，甚者則悸，微者短氣。”根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》心力衰竭可歸屬于心悸、喘證、水腫等疾病范疇，主要分為心肺氣虛、氣虛血瘀、心腎陽虛、陽虛水泛、陰竭陽脫、痰飲阻肺幾種證型。此病基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以氣虛為本，氣虛則氣化失職、推動無力兼以水飲、瘀血為標(biāo)，故氣虛通常貫穿始終，是本病主要的病機(jī)，臨床上通常表現(xiàn)為心悸胸悶、氣短乏力、肢體水腫等癥狀。

2.4 ?慢性心力衰竭能量代謝障礙與氣虛證的相關(guān)性辨識

作為人體內(nèi)最重要的器官之一，心臟需要大量的能量來維持正常的射血功能，以供應(yīng)全身各器官的代謝。正常能量代謝時(shí)，心臟舒縮活動正常進(jìn)行，為全身組織運(yùn)送血液，維持人體的新陳代謝，這類似于中醫(yī)所說的心氣充沛，運(yùn)血正常，營養(yǎng)全身，正如《素問·痿論》：“心主身之血脈”。發(fā)生CHF時(shí)，心肌細(xì)胞通常會經(jīng)歷能量代謝重塑，這會導(dǎo)致心肌組織能量缺乏和加快心室重塑，進(jìn)而使心功能持續(xù)降低。當(dāng)心臟射血功能不能滿足人體器官和組織代謝需求時(shí)，就會出現(xiàn)呼吸困難、全身乏力、水腫等癥狀，這類似于中醫(yī)的心肺氣虛，運(yùn)血無力，全身失養(yǎng)。研究證實(shí)，CHF心氣虛患者左室舒張和收縮功能降低，心臟指數(shù)、心輸出量及射血分?jǐn)?shù)均降低，而使用人參、黃芪等補(bǔ)氣藥，能改善心肌細(xì)胞的能量代謝[13-14]。由此可見，CHF能量代謝障礙與氣虛有著密切的相關(guān)性，而以氣虛-心肌能量代謝重塑的新思路可能成為CHF中西結(jié)合防治的新突破點(diǎn)。

3 馬王堆導(dǎo)引術(shù)與CHF氣虛證的關(guān)系

3.1 ?康復(fù)運(yùn)動（包括馬王堆導(dǎo)引術(shù)）的作用機(jī)制及現(xiàn)代研究

在2013年ACC/AHA的CHF診療指南中把運(yùn)動康復(fù)升級為ⅠA類推薦。康復(fù)運(yùn)動治療能改善CHF患者的心功能、運(yùn)動耐力，提高生活質(zhì)量，改善有氧代謝能力、肌肉力量和抑郁癥狀，減少死亡率和再住院率[15-17]。其機(jī)制可能為：康復(fù)運(yùn)動能增加改善血流動力學(xué)，保留心功能，與減少M(fèi)MP-2和MMP-9活性，增加eNOS蛋白表達(dá)，而改善內(nèi)皮功能障礙，增加氧輸送和能量產(chǎn)生[18];康復(fù)訓(xùn)練能夠糾正外周內(nèi)皮功能障礙，減少心臟后負(fù)荷，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，改善代謝，減少炎癥和氧化應(yīng)激，從而改善心功能[19];康復(fù)訓(xùn)練可改善晚期CHF患者的運(yùn)動能力和逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)[20]。最近一項(xiàng)Meta分析證明，中醫(yī)傳統(tǒng)保健功法能降低心血管病患者的血壓及血脂，改善心血管疾病患者的生化結(jié)果、軀體功能、生活質(zhì)量和抑郁[21]。綜合上述研究表明，包括中醫(yī)傳統(tǒng)保健功法在內(nèi)的康復(fù)運(yùn)動能改善CHF患者的心功能，提高生活質(zhì)量，可能與改善能量代謝，減輕炎癥反應(yīng)，延緩心室重構(gòu)有關(guān)。

馬王堆導(dǎo)引術(shù)是根據(jù)長沙馬王堆漢墓出土的《導(dǎo)引圖》，按照傳統(tǒng)中醫(yī)功法原理所編創(chuàng)的一套健身氣功。這套功法的主要特點(diǎn)是形意相隨，循經(jīng)導(dǎo)引以調(diào)暢氣血。它主要包括前俯、后仰、側(cè)屈、擰轉(zhuǎn)，提落、開合等簡單的動作，通過牽拉十二筋經(jīng)調(diào)身，腹式呼吸調(diào)息，調(diào)整精神意識調(diào)心守意，以達(dá)到調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血、臟腑功能的作用，對多種慢性疾病的后期康復(fù)有著良好的效果。其中，馬王堆導(dǎo)引術(shù)調(diào)息以深、細(xì)、勻、長為原則，吸入自然之清氣與水谷之氣相結(jié)合在胸中形成宗氣。宗氣上出息道行呼吸，中灌心脈生氣血，下資先天充元?dú)?。先天之氣與后天之氣相合，使一身之氣充足。此外，馬王堆導(dǎo)引術(shù)調(diào)心守意，精神內(nèi)守，使心氣充沛而不渙散。同時(shí)，現(xiàn)代研究也證實(shí)：馬王堆導(dǎo)引術(shù)改善2型糖尿病患者的血糖、血脂代謝效果明確[22];馬王堆導(dǎo)引術(shù)能降低中老年人總膽固醇、甘油三酯等，提升高密度脂蛋白，并對自由基代謝有著積極的作用[23]。綜上，長期練習(xí)馬王堆導(dǎo)引術(shù)可使一身之氣充沛，這可能與調(diào)節(jié)能量代謝有關(guān)。

3.2 ?馬王堆導(dǎo)引術(shù)通過使氣血充沛而改善CHF

我國很早就認(rèn)識到適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動可以增強(qiáng)人的體質(zhì)，如“動以養(yǎng)形，靜以養(yǎng)神”。動則升陽，陽氣充足推動血液、津液輸布全身，則可緩解心力衰竭癥狀，改善患者生活質(zhì)量。馬王堆導(dǎo)引術(shù)十二式動作對應(yīng)十二經(jīng)脈，根據(jù)氣血在十二經(jīng)脈的運(yùn)行順序而練習(xí)動作，其中每一式的動作又根據(jù)經(jīng)脈中的穴位以意念引導(dǎo)氣在其中運(yùn)行。馬王堆導(dǎo)引術(shù)通過心神引導(dǎo)體內(nèi)之氣，配合著軀體動作，促進(jìn)血液在經(jīng)脈中循環(huán)運(yùn)行，以達(dá)到調(diào)節(jié)五臟六腑之功能、疏通調(diào)達(dá)周身之氣血的功效。其中，第五式鳥伸對應(yīng)手少陰心經(jīng)，經(jīng)過極泉穴、少海穴、少沖穴等心經(jīng)穴位，第九式雁飛對應(yīng)手厥陰心包經(jīng)，經(jīng)過天池穴、曲澤穴、中沖穴等心包經(jīng)穴位，通過導(dǎo)引使心氣充沛，心血通暢。同時(shí)，現(xiàn)代研究也顯示，馬王堆導(dǎo)引術(shù)具有改善患者心血管功能的作用。席餅嗣等人研究表明，馬王堆導(dǎo)引術(shù)能調(diào)節(jié)中老年人免疫功能和顯著改善其心血管功能[24]。

傳統(tǒng)的中醫(yī)康復(fù)運(yùn)動依托于中醫(yī)陰陽五行，氣血經(jīng)絡(luò)等理論，具有培補(bǔ)元?dú)狻⑵胶怅庩?、調(diào)理氣血、調(diào)和臟腑等功效。而馬王堆導(dǎo)引術(shù)的特點(diǎn)是內(nèi)外合一全身動，導(dǎo)氣令和息調(diào)整，引體令柔增韌性，暢通經(jīng)脈導(dǎo)向定，對多種慢性疾病的后期康復(fù)有著良好的效果。本研究團(tuán)隊(duì)在臨床教授CHF患者康復(fù)運(yùn)動時(shí)，也發(fā)現(xiàn)馬王堆導(dǎo)引術(shù)能改善患者的臨床癥狀。這與其調(diào)暢氣血，使心氣充沛的作用特點(diǎn)是密不可分的。而基于“氣”與“能量”的相似性及二者在CHF發(fā)生、發(fā)展中的關(guān)鍵作用，本研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為馬王堆導(dǎo)引術(shù)改善CHF的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制可能是通過調(diào)節(jié)心肌的能量代謝，優(yōu)化底物利用，改善線粒體的功能障礙及氧化應(yīng)激損傷等，以減輕炎癥反應(yīng)，減少心肌細(xì)胞損傷。

4 結(jié)語

目前針對CHF的治療主要包括內(nèi)科藥物治療、機(jī)械輔助裝置治療和心臟移植手術(shù)，前者主要是為緩解患者癥狀和改善患者長期預(yù)后，后兩者價(jià)格昂貴且實(shí)施極少。CHF的治療，不能僅限于住院時(shí)的癥狀控制，改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后和提高患者生活質(zhì)量才是最主要的。近年來，國內(nèi)外專家均越來越重視CHF的康復(fù)治療，而我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對于康復(fù)養(yǎng)生方面具有獨(dú)到的見解。但是我國針對CHF患者個(gè)體化康復(fù)治療的研究目前仍處于起步階段，因此，探尋對CHF行之有效的康復(fù)治療方法及研究其療效機(jī)制已刻不容緩。隨著研究的不斷深入，希望在不久的將來，包括馬王堆導(dǎo)引術(shù)在內(nèi)的中國傳統(tǒng)保健運(yùn)動改善CHF的中西理論機(jī)制逐漸被闡明，而傳統(tǒng)保健運(yùn)動也能為健康中國做出更大的貢獻(xiàn)，煥發(fā)出蓬勃生機(jī)。

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