以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)扎實(shí)推進(jìn)山東醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范省建設(shè)

丁翠紅　丁萃華

摘要：十八大以來黨和國(guó)家非常重視醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，家庭醫(yī)生簽約制度的建設(shè)，有利于滿足基層對(duì)醫(yī)療的需求，有利于緩解大醫(yī)院的就醫(yī)壓力，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的基礎(chǔ)工作之一。總結(jié)北京豐臺(tái)區(qū)的“片醫(yī)”服務(wù)模式、上海長(zhǎng)寧區(qū)的“家庭責(zé)任醫(yī)生制度”等地的做法，對(duì)于山東省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范省的扎實(shí)推進(jìn)具有重要意義。

關(guān)鍵詞：家庭醫(yī)生;簽約;醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;山東省

1999年我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，山東在1994年進(jìn)入了老齡化社會(huì)，山東是全國(guó)老年人口第一大省，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求非常大。2017年10月18日，習(xí)近平總書記在作十九大報(bào)告時(shí)指出，“在幼有所育、學(xué)有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居、弱有所扶上不斷取得新進(jìn)展”，這是我國(guó)首次將“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”寫到黨的報(bào)告中。2016年8月19日，習(xí)近平總書記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上的講話中指出，“要引導(dǎo)家庭醫(yī)生優(yōu)先同老年家庭開展簽約服務(wù)，發(fā)揮基層全科醫(yī)生貼近群眾、貼近家庭、貼近基層的優(yōu)勢(shì)，為老年人提供連續(xù)的健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)”。家庭醫(yī)生簽約制度的建設(shè)，有利于滿足基層對(duì)醫(yī)療的需求，有利于緩解大醫(yī)院的就醫(yī)壓力，有利于打造醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范省。

一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策分析

十八大以來黨和國(guó)家非常重視醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作。2013年國(guó)務(wù)院《關(guān)于加快養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展若干意見》提出“加快醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展”，是官方最早明確提出這一概念的文件。2015年國(guó)辦轉(zhuǎn)發(fā)原衛(wèi)生計(jì)生委等部門《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》，文件明確提出五大重點(diǎn)任務(wù)，包括建立健全醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作機(jī)制、鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展等，提出到2017年初步建成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、管理制度，建成一批醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu);并計(jì)劃到2020年，基本建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體制機(jī)制。衛(wèi)健委會(huì)同民政部等有關(guān)部門扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，政策體系不斷完善。黨的十九大報(bào)告中指出，“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。”2015年9月國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》提出基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式，提出到2017年建機(jī)制調(diào)結(jié)構(gòu)的政策體系、協(xié)作機(jī)制、資源下沉基本完成，到2020年全面實(shí)施健全機(jī)制、體系，有序運(yùn)行。2016年國(guó)家衛(wèi)建委、民政部等相關(guān)部門制定出臺(tái)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合重點(diǎn)任務(wù)分工方案的通知》等具體的實(shí)施細(xì)則。2016年民政部等制定的《民政事業(yè)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃》（民發(fā)〔2016〕107號(hào)）提出，統(tǒng)籌醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)資源布局，支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)。重點(diǎn)發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，增加養(yǎng)護(hù)型、醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老床位，提高養(yǎng)老服務(wù)有效供給。到2020年每千名老年人口擁有養(yǎng)老床位數(shù)達(dá)到35-40張，其中護(hù)理型床位比例不低于30%。2019年國(guó)務(wù)院印發(fā)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》“建立專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、綜合和?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“三位一體”的重大疾病防控機(jī)制，建立信息共享、互聯(lián)互通機(jī)制，推進(jìn)慢性病防、治、管整體融合發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)防結(jié)合?！?019年4月16日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕5號(hào)）提出，要“提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能力”的7項(xiàng)具體措施，包括“促進(jìn)現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，發(fā)揮互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)，簡(jiǎn)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)設(shè)立流程，實(shí)行“一個(gè)窗口”辦理?！?/p>

2017年4月20日，李克強(qiáng)總理視察山東威海孫家疃醫(yī)院時(shí)指出，要發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)。大力發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)，讓老年人舒適、健康安享晚年，這也是潛力巨大的新動(dòng)能。山東省委、省政府貫徹落實(shí)李克強(qiáng)總理視察山東重要指示精神，將“創(chuàng)建全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范省”列入新舊動(dòng)能轉(zhuǎn)換重大項(xiàng)目進(jìn)行部署。2018年2月山東省政府召開創(chuàng)建全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范省啟動(dòng)會(huì)議。2018年2月27日，山東省政府辦公廳印發(fā)《山東省創(chuàng)建全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范省工作方案》（魯政辦字〔2018〕28號(hào)），明確了創(chuàng)建全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范省的總體要求、7項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)、5項(xiàng)保障措施。明確6個(gè)省級(jí)先行市、80個(gè)先行縣（市、區(qū)），率先開展示范創(chuàng)建，探索先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。

《山東省創(chuàng)建全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范省工作方案》對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率、智慧健康養(yǎng)老示范社區(qū)、智慧健康養(yǎng)老示范基地、智慧健康養(yǎng)老示范企業(yè)的數(shù)量等作了詳細(xì)的規(guī)劃。

二、國(guó)內(nèi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主要做法

大力推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，著力推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，有利于實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)。2016年5月國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等部門發(fā)布《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》“加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。增強(qiáng)群眾主動(dòng)簽約的意愿?！痹诖酥?，國(guó)內(nèi)已經(jīng)有多地開始形形色色的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的試點(diǎn)和模式探索工作。

（一）北京豐臺(tái)區(qū)的“片醫(yī)”服務(wù)模式

2007年北京市豐臺(tái)區(qū)開展了“片醫(yī)”服務(wù)模式的探索。最初是豐臺(tái)區(qū)的盧溝橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心把社區(qū)的醫(yī)生公示欄張貼在所有片區(qū)的居委會(huì)，目的是實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的分類分級(jí)和網(wǎng)格化管理的全覆蓋。隨后在方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等五個(gè)中心推開了這樣一個(gè)試點(diǎn)。

所謂的分片服務(wù)，就是將社區(qū)醫(yī)生的信息放在居委會(huì)、社區(qū)的公示欄上，醫(yī)生分片包干。所謂分類，就是把轄區(qū)的人群按照身體情況，分成健康人群、亞健康人群和疾病人群進(jìn)行分類管理;所謂分級(jí)就是根據(jù)病人的疾病程度，即自理、半自理、不能自理等情況，進(jìn)行或者上門或者電話咨詢等個(gè)性化服務(wù)。

這種片醫(yī)服務(wù)模式頗有效果，一是社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者的服務(wù)模式，由被動(dòng)變成主動(dòng)。二是防治結(jié)合醫(yī)療工作獲得了有效的落實(shí)。三是被服務(wù)的對(duì)象、重點(diǎn)人群的滿意度得到了很大的提升。

（二）上海長(zhǎng)寧區(qū)的“家庭責(zé)任醫(yī)生制度”

2008年上海市長(zhǎng)寧區(qū)啟動(dòng)了“家庭責(zé)任醫(yī)生制度”的試點(diǎn)工作，試點(diǎn)的目的是深化全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)的內(nèi)涵，明確責(zé)任主體，為居民提供個(gè)性化、連續(xù)的全科服務(wù)。試點(diǎn)首先從“周家橋”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開始的中心、站點(diǎn)、家庭“三站式服務(wù)”，所謂中心，就是我們現(xiàn)在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，有全科醫(yī)生在服務(wù)中心工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下設(shè)很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，由服務(wù)中心的全科醫(yī)生管理和指導(dǎo)，全科醫(yī)生在中心、站點(diǎn)和老百姓的家庭輪流值班。

三站式服務(wù)的內(nèi)容，包括建立居民的健康檔案，做一些簡(jiǎn)單的體檢，幫助老百姓預(yù)約門診、家庭病床服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診等等。服務(wù)模式也悄然發(fā)生了變化，由醫(yī)生在固定醫(yī)院坐診改為在三個(gè)地方流動(dòng)坐診，這樣更接近老百姓，更容易滿足老百姓的各種就醫(yī)需求。

（三）北京市的“家庭醫(yī)生式”工作

2010年整個(gè)北京市提出了一個(gè)叫“家庭醫(yī)生式”的服務(wù)工作。倡導(dǎo)北京市的社區(qū)醫(yī)院與社區(qū)居民簽訂就醫(yī)協(xié)議，“家庭醫(yī)生式”服務(wù)工作協(xié)議的特點(diǎn)包含：1. 簽約病人到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，會(huì)被分配到你簽約的那個(gè)醫(yī)生，這樣保證病人與社區(qū)醫(yī)生之間進(jìn)行長(zhǎng)期、穩(wěn)定、持續(xù)的接觸。2. 簽約患者不再單純接受的是基本醫(yī)療的診療，而是一種綜合的服務(wù)，包括公共衛(wèi)生的服務(wù)，健康檔案的建立，慢性病的隨訪、管理，健康教育等，是一個(gè)綜合性的服務(wù)，體現(xiàn)了防治結(jié)合。3. 簽約患者優(yōu)先就診，縮短候診時(shí)間，也使社區(qū)醫(yī)院的就醫(yī)秩序得到了很好的改善。4. 因?yàn)楸舜酥g熟悉，有時(shí)候大夫還會(huì)聽這些就診患者，特別是一些老年人，聊著一些心情，家務(wù)事，為他們解除一些煩惱，即加入了心理治療。

（四）山東博興開展基于農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)的簽約服務(wù)

2011年山東省博興縣開展了基于基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的簽約服務(wù)。具體的形式是農(nóng)村的鄉(xiāng)村醫(yī)生與村民簽約，簽約合同內(nèi)容包括國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目免費(fèi)服務(wù)的內(nèi)容、方式和頻次。有很多村子都把協(xié)議貼在墻上，這樣村民隨時(shí)可以掌握自己該得到的服務(wù)。

通過這樣簽約的形式，實(shí)現(xiàn)了“三個(gè)提高”，一個(gè)是基本公共衛(wèi)生服務(wù)透明度提高，供需雙方都明白。第二，村醫(yī)責(zé)任感提高了。村醫(yī)必須按照規(guī)范，盡量全面的提供應(yīng)有的服務(wù)。第三，村民的參與意愿也提高了，因?yàn)榉?wù)有針對(duì)性、有效性。

三、以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)扎實(shí)推進(jìn)山東省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范省建設(shè)的實(shí)現(xiàn)路徑

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”中的養(yǎng)，不單單有“養(yǎng)老”之意，而是含有“康養(yǎng)”之意，即健康養(yǎng)生之意，其中“醫(yī)”是基礎(chǔ)、是保障，“養(yǎng)”是康養(yǎng)、是目標(biāo)?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”是將醫(yī)療衛(wèi)生資源與健康養(yǎng)生資源相結(jié)合，采用信息技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，進(jìn)入到居民家庭、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，面向社會(huì)全體成員提供健康咨詢、健康教育、健康檢查、健康檔案建立與管理、健康養(yǎng)生指導(dǎo)、疾病診治與護(hù)理，以及針對(duì)特殊人群的康復(fù)期護(hù)理、穩(wěn)定期生活照料、安寧療護(hù)、生活照護(hù)服務(wù)、精神心理服務(wù)、文化活動(dòng)等服務(wù)。故“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”不是專門針對(duì)老年人的，而應(yīng)該是涵蓋到每一個(gè)人，是全方位的、貫穿到全生命周期的。家庭醫(yī)生簽約的目的是增加家庭醫(yī)生隊(duì)伍，提高醫(yī)療水平，通暢醫(yī)療便利性，提高全體人民的康養(yǎng)水平，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源的有效利用，扎實(shí)打好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范省的基礎(chǔ)。

（一）縣域醫(yī)改綜合體建設(shè)

“郡縣治天下安”，在山東省140多個(gè)縣市區(qū)中能做好縣內(nèi)醫(yī)療資源的綜合利用，進(jìn)行構(gòu)建新型縣域醫(yī)改綜合體，有利于達(dá)到提質(zhì)量、降成本、強(qiáng)基層、防疾病、保健康的目的，是落實(shí)國(guó)家分級(jí)診療政策，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范省的基本載體，也是家庭醫(yī)生簽約的堅(jiān)強(qiáng)后盾。

一是統(tǒng)籌縣域內(nèi)所有醫(yī)療資源，包括村里的赤腳醫(yī)生，積極推動(dòng)縣域綜合醫(yī)改，成立幾個(gè)或緊密或松散的醫(yī)共體，縣域內(nèi)“統(tǒng)一人事管理、統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理、統(tǒng)一資產(chǎn)管理、統(tǒng)一業(yè)務(wù)管理、統(tǒng)一藥品耗材目錄、統(tǒng)一藥品耗材企業(yè)配送”，甚至統(tǒng)一績(jī)效管理、統(tǒng)一職稱評(píng)定等。二是利用大數(shù)據(jù)，在縣域內(nèi)構(gòu)建聯(lián)通縣、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，做到線上與線下資源相結(jié)合，縣域內(nèi)外的遠(yuǎn)程醫(yī)療相溝通。三是完善簽約服務(wù)制度，實(shí)現(xiàn)簽約費(fèi)撥付、分配、使用和激勵(lì)機(jī)制，打通政策落地的“最后一公里”。四是根據(jù)縣域內(nèi)病種的不同，分別設(shè)立重點(diǎn)病種、特殊病種的研發(fā)、治療中心，也可與國(guó)內(nèi)外醫(yī)院建立協(xié)作機(jī)制，打造縣域內(nèi)某病種的高質(zhì)量服務(wù)團(tuán)隊(duì)。

（二）擴(kuò)大家庭醫(yī)生隊(duì)伍

一是規(guī)范完善“5+3”培養(yǎng)模式，即經(jīng)過5年醫(yī)學(xué)本科教育后的畢業(yè)生，再進(jìn)行3年的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，為國(guó)家培養(yǎng)綜合素質(zhì)高、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的全科醫(yī)生骨干，作為家庭醫(yī)生的骨干。二是加強(qiáng)“3+2”全科助理醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)。即經(jīng)過3年醫(yī)學(xué)?？平逃蟮漠厴I(yè)生，再進(jìn)行2年的助理全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，作為家庭醫(yī)生骨干的助理。三是在護(hù)理人員培訓(xùn)方面，除了正規(guī)的學(xué)校培訓(xùn)以外，可以選擇喜歡醫(yī)學(xué)的其他專業(yè)大學(xué)畢業(yè)生，短期培訓(xùn)一段時(shí)間，作為護(hù)士的助理，加入到家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中。四是農(nóng)村的鄉(xiāng)村醫(yī)生可以說是富有經(jīng)驗(yàn)型的全科醫(yī)生，他們了解基層，了解每個(gè)家庭的情況、病人的情況，完全有必要將他們納入到家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中來，發(fā)揮他們的作用。

（三）醫(yī)保支持家庭醫(yī)生簽約政策

一是探索縣域醫(yī)共體內(nèi)全部實(shí)行按病種分值付費(fèi)的醫(yī)保支付政策，節(jié)約的資金用于家庭醫(yī)生簽約。二是結(jié)合分級(jí)診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，在全國(guó)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍。家庭醫(yī)生簽約人經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院門診治療的，報(bào)銷比例比非簽約家庭上浮一定的比例。三是進(jìn)一步提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金保障標(biāo)準(zhǔn)，按照家庭醫(yī)生簽約的數(shù)量和質(zhì)量，直接支持家庭醫(yī)生一定費(fèi)用，這部分費(fèi)用不通過醫(yī)院發(fā)放到家庭醫(yī)生手中，而由醫(yī)保直接撥付，通過這種方式提高家庭醫(yī)生的待遇，同時(shí)建立績(jī)效工資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，提高他們簽約的積極性。

（四）建立覆蓋全民的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度

《山東省創(chuàng)建全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范省工作方案》指出“要堅(jiān)持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，逐步建立長(zhǎng)期護(hù)理制度，為老年人提供治療期住院、康復(fù)期護(hù)理、穩(wěn)定期生活照料、安寧療護(hù)一體化的健康養(yǎng)老服務(wù)，使老年人更健康快樂”。國(guó)家的經(jīng)濟(jì)水平、人民群眾的消費(fèi)能力、對(duì)年老體弱時(shí)生活水平的預(yù)期等因素決定群眾簽約的積極性。而覆蓋全民的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，可以為弱勢(shì)群體提供基本的生活保障。明確醫(yī)保和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的支付范圍和界限，建立以財(cái)政支持為主，社會(huì)互助為輔的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌集資金渠道，為長(zhǎng)期殘疾人的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療保健提供資金或服務(wù)保障。繼續(xù)深化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，期待形成全國(guó)統(tǒng)一的、可持續(xù)、?；镜拈L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系，并與社會(huì)福利、社會(huì)救助等政策相銜接，發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面適度普惠的作用，制度性解決老有所養(yǎng)、養(yǎng)能支付、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等問題。

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（作者單位：丁翠紅，山東招遠(yuǎn)大秦家衛(wèi)生院;丁萃華，山東省委黨校）