小劑量鹽酸替羅非班輔助急性ST 段抬高型心肌梗死行急診PCI 的安全性及療效觀察

謝飛，周芃

鄭州市第七人民醫(yī)院心血管內科，鄭州 450000

STEMI 是急性心肌梗死較為常見的一種類型，病理表現為冠狀動脈血供減少，即使搶救成功后，部分心肌可能壞死，容易并發(fā)心力衰竭［1］。目前PCI 術能及時開通病變血管，盡可能恢復梗死區(qū)血液灌注，是治療STEMI 的主要介入方法。為降低PCI 術機體血小板的活化，在圍手術期還需聯合抗凝藥物，替羅非班是一種抗血栓藥，能減少支架內血栓及無復流現象，但其使用劑量能影響術后是否會有出血傾向［2,3］?，F選擇116 例符合本次研究標準的STEMI 患者，分析小劑量鹽酸替羅非班在STEMI 患者中治療效果，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用臨床隨機對照研究，收集2017年6 月—2020 年6 月本院收治的116 例STEMI 患者。根據計算機產生隨機數字采用簡單隨機分組法將患者分為觀察組（58 例）、對照組（58 例）。觀察組患者男35 例，女23 例，年齡26～61 歲，平均（48.5±4.6）歲，Killip 分級Ⅰ級18 例，Ⅱ級40例；對照組患者男33 例，女25 例，年齡27～63 歲，平均（43.3±6.8）歲，Killip 分級Ⅰ級15 例，Ⅱ級43 例。兩組基礎資料具有同質性（P＞0.05），可見進行研究。本研究經倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準根據中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的“急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”（2015）診斷［4］。胸痛持續(xù)30 min，服用硝酸甘油后癥狀無改善，心電圖檢查中≥2 個兩個相鄰導聯ST 段抬高。

1.3 納入及排除標準（1）納入標準：①入組年齡18～65 歲；②均為AMI 首次發(fā)作，且順利完成PCI；③發(fā)病至入院接受急診時間在12 h 內；④患者均使用鹽酸替羅非班治療。（2）排除標準：①既往心源性休克、心力衰竭、瓣膜性心臟疾病等；②肝硬化、肝癌等肝臟疾病及影響藥物代謝的腎功能障礙疾??；③易過敏體質者，對造影劑、阿司匹林、肝素、鹽酸替羅非班過敏等；④凝血系統(tǒng)功能障礙；⑤入組前1 個月內有住院史或外科手術史；⑥既往有PCI 介入治療史；⑦既往長期服用過抗凝藥物；⑧冠脈造影顯示血栓負荷重。

1.4 脫落與排除標準（1）患者出現無法耐受的不良事件，需終止研究；（2）自行服用與替羅非班療效相似的藥物；（3）遵醫(yī)行為較差，未定期、定量服用藥物。

1.5 治療方法患者入院后均予以常規(guī)抗凝藥、他汀類及硝酸類藥物，通過冠脈造影明確罪犯血管后進行PCI 術治療。所有患者在進入搶救室時即刻應用鹽酸替羅非班（杭州中美華東制藥有限公司；批準文號：國藥準字H20 060265；規(guī)格：5 mg），首次負荷劑量為10 μg/kg，3 min 內推注完畢。觀察組以0.12 μg/（kg·min）鹽酸替羅非班持續(xù)靜脈泵入直至PCI 術后36 h；對照組則予以0.15 μg/（kg·min），用時均為PCI 術后36 h。術后6 h 患者均進行相關抗凝治療，如合并基礎病高血壓、糖尿病等，還應規(guī)范使用降壓藥或降糖藥，視病情需要予以β 受體阻滯劑、硝酸酯類藥物。

1.6 觀察指標評估患者PCI 術前、后TIMI 血流分級，分級標準分為0～3 級，TIMI 血流分級越高者，表示病變血管的血流灌注恢復良好，在3 個心動周期內即可完全充盈遠端血管病迅速排空。比較兩組干預前、干預36 h 的左心室功能指標，包括左室射血分數（LVEF）、舒張早期二尖瓣血流峰值流速E與舒張晚期二尖瓣血流峰值流速A 比值（E/A）。統(tǒng)計干預期間兩組患者血小板減少癥、心律失常、出血、心力衰竭等發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計學方法本研究數據經SPSS 19.0 軟件進行處理，不良事件為計數資料，以［n（%）］表示，比較采用χ2檢驗，PCI 術前后TIMI 血流為等級資料，采用秩和檢驗；干預前后左心室功能指標為計量資料，以（）表示，兩組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組PCI 術前后TIMI 血流分級比較術前兩組均未有TIMI 血流0 級、3 級患者，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后兩組的TIMI 血流分級較術前明顯好轉，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但術后兩組的TIMI血流分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組PCI術前后TIMI血流分級比較（n=58）

2.2 兩組干預前后左心室功能變化情況比較干預前兩組的LVEF、E/A 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組的LVEF、E/A 較干預前均顯著升高，且觀察組的LVEF、E/A 數值均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組干預前后左心室功能變化情況比較（，n=58）

表2 兩組干預前后左心室功能變化情況比較（，n=58）

注：與干預前比較，*P＜0.05。

2.3 兩組干預期間不良事件發(fā)生情況比較干預期間觀察組總發(fā)生率8.62%，低于對照組的24.14%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組干預期間不良事件發(fā)生情況比較（n=58） 例（%）

3 討論

STEMI 采用介入治療的目的是恢復梗死區(qū)血管血流，增加心肌細胞的灌注，但梗死血管多存在血栓負荷過重現象［5］，即使及早進行急診PCI 術，TIMI 血流恢復至3 級的患者，其心電圖結果顯示ST 段仍不能迅速回落，冠脈遠端仍有可能發(fā)生栓塞，這與血小板反復激活等有關，因此在圍手術期需予阻斷血小板聚集通路［5,6］。

本研究使用的鹽酸替羅非班是高選擇性小分子GP Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑，相關藥物研究顯示，應用鹽酸替羅非班后5 min 左右即可發(fā)揮抑制血小板聚集，效果顯著，但劑量還需謹慎把控，以免造成術后TIMI 出血［7］。本研究中觀察組予以小劑量鹽酸替羅非班，兩組在PCI 術前使用劑量一致，首次負荷劑量均為10 μg/kg，再予以不同劑量泵入，直至PCI術后36 h，因此對梗死區(qū)血管血流恢復并無明顯影響，兩組的TIMI 血流分級差異并無統(tǒng)計學意義，也可能與觀測時間為PCI 術前、完成即刻有關［8,9］。但隨著觀察時間的延長，觀察組左心功能指標LVEF、E/A比較，均高于對照組，且在干預期間，觀察組尚未出現血小板減少癥，總發(fā)生率8.62%，低于對照組。研究者分析，鹽酸替羅非班在抑制血小板活化中能抑制相應的收縮血管物質分泌，改善梗死相關血管的血流，改善左心功能，說明降低鹽酸替羅非班劑量同樣可以改善冠脈循環(huán)，挽救左心室功能［10］，但劑量略高時，可能引起患者股動脈血腫、牙齦出血、創(chuàng)口滲血等出血表現，但患者尚未出現大出血。效果尚佳。

終上所述，鹽酸替羅非班能有效發(fā)揮抗栓治療，改善患者術后心功能，如能予以小劑量，同樣能達到良好的抗血小板聚集作用，且不會增加出血反應，臨床在進行抗凝治療時可考慮應用小劑量鹽酸替羅非班。