假飼聯(lián)合規(guī)范化抬臀運動在胰十二指腸切除術(shù)后患者中的應用

張玲，唐雯潔

(復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 護理部，上海 201300)

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)是治療胰頭部、壺腹部、遠端膽道惡性腫瘤的首選方式，是腹部外科中最復雜、創(chuàng)傷最大的手術(shù)之一[1]，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高達30%～40%[2]。在PD術(shù)后盡早恢復進食，有助于加強營養(yǎng)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。然而PD手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后存在胃腸道淤血和脹氣嚴重，片面追求早期進食，有增加吻合口漏等的風險，增加了患者的痛苦和再入院率[4]。目前，普遍認為只有在胃腸功能恢復的前提下給予PD術(shù)后患者早期進食，相對安全、有效。因此如何促進胃腸功能恢復是PD術(shù)后快速痊愈的重要環(huán)節(jié)。假飼聯(lián)合抬臀運動在很多腹部手術(shù)后應用效果顯著[5]，但在PD術(shù)后的安全性和有效性未見報道。本研究采用該護理方案對我科PD術(shù)后患者進行早期的干預，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選擇2019年1月至2020年5月在某三級甲等醫(yī)院實施PD的60例患者為研究對象，術(shù)前所有患者自愿選擇開腹手術(shù)并簽署書面手術(shù)知情同意書。納入標準：(1)年齡≤80歲，且行開腹根治性PD患者；(2)無糖尿病、無嚴重心肺功能不全的患者；(3)無語言認知障礙者；(4)無咀嚼功能障礙者。排除標準：(1)術(shù)前嚴重營養(yǎng)不良者，即營養(yǎng)風險篩查評分≥3 分者；(2)術(shù)中需行血管重建患者；(3)手術(shù)時間超過9 h或術(shù)中輸血者。按入院無后將60例患者分為對照組和觀察組各30例，其中對照組男26例、女14例；年齡23～75歲，平均(56.7±8.52)歲；觀察組男23例、女17例，年齡25～79歲，平均(54.1±4.15)歲。所有患者皆由同一組醫(yī)生實施開腹胰十二指腸切除手術(shù)，術(shù)后使用同一類型鎮(zhèn)痛泵。兩組患者的年齡、診斷、術(shù)中出血量、手術(shù)時間等一般資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究通過上海市腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按照我院臨床路徑給予常規(guī)的術(shù)前、術(shù)后護理，包括術(shù)前宣教，術(shù)后肢體鍛煉、翻身拍背、深呼吸、有效咳嗽等。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予假飼(咀嚼口香糖)以及床上規(guī)范性抬臀運動。

1.2.2.1 假飼運動 在對照組的基礎(chǔ)上，術(shù)后1 d晨開始假飼(咀嚼口香糖)。術(shù)前除落實常規(guī)宣教外，需告知假飼的目的、原理和作用，準備好患者喜歡的無糖口香糖；術(shù)后1 d開始假飼，1次/3 h，15 min/次，直至肛門排氣為止。首次咀嚼前，用生理鹽水棉球?qū)颊咝锌谇蛔o理，保證口腔清潔。

1.2.2.2 規(guī)范性抬臀運動 在對照組的基礎(chǔ)上，術(shù)后1 d按照計劃表指導患者和家屬進行規(guī)范性抬臀運動。具體方法：取仰臥位，雙腿屈曲，與床垂直，雙上肢平放于身體兩側(cè)，用肩背部和雙腳掌的力量支撐整個身體，配合吸氣—呼氣緩慢向上抬起臀部約1個拳頭高度，持續(xù)5 s后緩慢還原，5個/次，1次/h，第1天50個，第2天100個，第3天150個，第4天開始200個至肛門排氣，循序漸進，以患者不疲勞為度。

1.2.3 觀察指標

1.2.3.1 胃管留置時間 胃管通常在術(shù)后48～72 h，腸鳴音恢復后即可拔管，本研究以患者蘇醒室回病房開始到醫(yī)生拔除的時間為準，由責任護士負責記錄。

1.2.3.2 術(shù)后首次排氣時間 根據(jù)患者及家屬的主訴為主，術(shù)前術(shù)后進行多次宣教，一旦有連續(xù)性排氣現(xiàn)象立即告知責任護士或當班護士，由護士做好記錄，時間從患者蘇醒室回病房開始計算。

1.2.3.3 胃泌素(gastrin，GAS)和胃動素(motilin,MTL) 比較患者術(shù)前、術(shù)后GAS、MTL的變化。分別于術(shù)前1 d以及術(shù)后第3天抽患者空腹靜脈血3 ml送檢

2 結(jié)果

2.1 兩組患者胃管留置時間、術(shù)后首次排氣時間的比較 結(jié)果顯示，觀察組的胃管留置時間及術(shù)后排氣時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者胃管留置時間、術(shù)后首次排氣時間的比較

2.2 兩組患者GAS和MTL的比較 術(shù)前1 d，兩組患者的GAS和MTL差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；術(shù)后第3天，觀察組患者的GAS和MTL均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者GAS和MTL的比較

3 討論

鼓勵早期進行床上運動以及下床活動是非常常用的促進胃腸功能恢復的護理手段，可縮短腸鳴音恢復時間、肛門排便排氣時間以及降低下肢靜脈血栓和肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[6-7]。胰十二指腸手術(shù)創(chuàng)傷大，吻合口多、術(shù)后引流管多，進行不適宜的運動不僅患者無法耐受，而且有增加出血、吻合口漏等的風險。如何選擇一種安全、有效的護理方式，是臨床醫(yī)護人員長期關(guān)注的問題。

3.1 假飼聯(lián)合規(guī)范性抬臀可促進腹部術(shù)后腸道功能恢復 規(guī)范性抬臀是指將床上抬臀運動進行時間、量和質(zhì)的規(guī)劃，通過有節(jié)律的腹部運動，配合呼吸功能鍛煉，同時抬臀吸氣時收縮肛門，促使肛門括約肌運動，增加腹腔血液循環(huán)，增強腹肌和肛門括約肌收縮力，促進腸蠕動和直腸敏感性，規(guī)范性抬臀運動的效果已經(jīng)在很多腹部手術(shù)中得到證實[8]。咀嚼口香糖作為一種簡單、經(jīng)濟的假飼方式，可以有效減少胃腸道手術(shù)后的胃腸動力及術(shù)后腸道恢復時間[9]。咀嚼時可通過刺激迷走神經(jīng)反射性地引起唾液以及消化液的分泌，潤滑口咽，從而減輕胃管對咽喉部的摩擦，減少對黏膜的損傷，更能刺激胃腸活動，加速其蠕動。李曉婷等[8]證實，在膽腸吻合術(shù)后早期給予口香糖可明顯縮短腸鳴音恢復時間，改善膽腸吻合術(shù)后患者胃腸功能的恢復。

3.2 假飼聯(lián)合規(guī)范化抬臀在PD術(shù)后患者中的效果 很多報道[10-11]亦證實規(guī)范化抬臀聯(lián)合假飼在促進腸道功能恢復中具有協(xié)同作用，但是在PD術(shù)后患者中未見相關(guān)報導。本研究將假飼與抬臀相結(jié)合，同時制訂成個性化且規(guī)范的運動處方，不僅讓每位責任護士在對患者進行護理康復指導時有據(jù)可依，而且患者和家屬能夠預知每日的運動內(nèi)容，做好心理準備，主動配合醫(yī)護的治療和護理，保證了運動能夠連續(xù)實施，從而達到最好的效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組首次排氣時間和胃管留置時間明顯縮短，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.3 假飼聯(lián)合規(guī)范化抬臀對胃動素和胃泌素的影響 胃動素和胃泌素常被作為評估和判斷機體胃腸功能恢復情況的重要實驗室指標[12-13]。胃動素可通過激發(fā)消化間期肌電活動Ⅲ相,促進胃強力收縮和小腸分節(jié)運動，而胃泌素可收縮胃竇和幽門括約肌，刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌，幫助消化。王麗等[14]通過研究發(fā)現(xiàn)GAS水平的高低可反映患者的消化功能，促胃動素、胃泌素分泌紊亂都可以導致胃排空延緩。本組研究中，術(shù)后第3天觀察組的GAS和MTL水平較對照組明顯升高(均P<0.05)，提示假飼聯(lián)合規(guī)范化抬臀可能通過刺激機體增加胃動素和胃秘素的分泌，從而促進胃腸蠕動，加快胃腸功能的恢復。

綜上所述，胰十二指腸術(shù)后給予規(guī)范性抬臀聯(lián)合假飼能有效促進患者胃腸功能的恢復，此方法經(jīng)濟有效、操作簡單、實施安全，易于接受，值得臨床推廣。但本研究存在樣本量小等局限性，假飼聯(lián)合規(guī)范化抬臀是否安全、有效，仍需要大樣本的臨床研究證實。