升麻鱉甲湯臨證思考

朱黎紅潘俊杰

1.杭州市中醫(yī)院 杭州 310007 2.杭州市中醫(yī)院丁橋院區(qū)

升麻鱉甲湯見于《金匱要略》。《金匱要略·百合狐惑陰陽毒篇》有云：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之?！庇衷疲骸瓣幎局疄椴?，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之?！倍嗄陙碇嗅t(yī)界未能實指“陰陽毒”為何病，有些觀點認(rèn)為是已經(jīng)消失的一類傳染病，但未能進(jìn)一步確認(rèn)，因此升麻鱉甲湯在臨床上應(yīng)用較少，近年來僅偶有以升麻鱉甲湯治療血液病、皮膚病的個案報道。筆者認(rèn)為，我輩中醫(yī)人對待經(jīng)方應(yīng)當(dāng)繼承知新，與時俱進(jìn)?，F(xiàn)分析升麻鱉甲湯方意，并總結(jié)部分醫(yī)案如下，以期為升麻鱉甲湯的臨床應(yīng)用拓寬新的思路。

1 組方分析

《金匱要略·百合狐惑陰陽毒篇》曰：“升麻二兩，當(dāng)歸一兩，蜀椒（炒去汗）一兩，甘草二兩，鱉甲手指大一片（炙），雄黃半兩（研）。上六味，以水四升，煮取一升，頓服之，老小再服，取汗?！贝藯l文中所述的煎服法，提示本方有運用汗法解表透邪之意。方中升麻味甘辛微苦，性涼，歸肺、脾、大腸、胃經(jīng)?！侗静菰傩隆吩唬骸叭敫?、肺二經(jīng)?！盵1]功能發(fā)表透疹、清熱解毒、升陽舉陷。鱉甲味咸性平，入肝、脾、腎經(jīng)，功能滋陰潛陽、軟堅散結(jié)；當(dāng)歸味甘辛，性溫，入心、肝、脾經(jīng)，功能養(yǎng)血活血；雄黃辛溫，有毒，歸肝、胃、大腸經(jīng)，具有解毒殺蟲、燥濕祛痰、化瘀消積等功效；蜀椒味辛，性溫，入脾、胃、腎經(jīng)，功能溫中散寒、止痛、燥濕、殺蟲；甘草味甘，性平，入脾、肺經(jīng)，功能和中解毒。升麻鱉甲湯組方中多味藥入肝經(jīng)，主證見面赤斑斑、唾膿血，以方測證，可知升麻鱉甲湯主治肝經(jīng)血分熱毒之證。

2 病因病機(jī)及方證分析

宋代之前，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為陽毒即熱極，陰毒即寒極，用雄黃、蜀椒并不合理，故治療上多棄仲景升麻鱉甲湯而自立新方，如用升麻湯、陽毒升麻湯、大黃散等苦寒之品治陽毒，用甘草散、附子散、肉桂散等辛熱之類治陰毒。元末醫(yī)家王履潛心鉆研仲景陰陽毒，對其病因病機(jī)提出了新的見解，頗受后世醫(yī)家的贊同。王履[2]所著的《醫(yī)經(jīng)溯洄集》曰：“考之仲景書，雖有陰毒之名，然其所敘之證，不過面目青、身痛如被杖、咽喉痛而已，并不言陰寒極盛之證。況其所治之方，亦不過升麻、甘草、當(dāng)歸、鱉甲而已……”陰陽毒總之是以血分受病，陽毒病邪較陰毒為淺。血熱亢盛者為陽毒，陽熱濁氣郁結(jié)在體內(nèi)造成臉部或者身體上出現(xiàn)紅斑；而陰毒表現(xiàn)為血滯、絡(luò)脈不暢者，見面色青，毒邪凝聚入血導(dǎo)致體痛。升麻鱉甲湯組方中君藥升麻能開壅閉、療發(fā)斑，解時毒厲氣，治療熱毒蘊結(jié)所致的咽喉腫痛，且不同于其他苦寒清熱之品，升麻辛甘微寒，性能升散發(fā)表，具有透毒外達(dá)之功，例如后世治療麻疹不透的升麻葛根湯即取升麻透邪外出之意；臣藥鱉甲滋陰養(yǎng)血、軟堅散結(jié)，專療病邪久伏，血脈瘀滯不通；佐藥甘草和中解毒，雄黃、蜀椒辛溫，燥濕殺毒，加強(qiáng)散邪之力，助升麻之用；當(dāng)歸引諸藥入肝經(jīng)，為使藥。蜀椒與雄黃相配，以陽從陽，取其辛散溫行之性，開腠理、行血脈，使既結(jié)之毒熱得以速散，共奏清熱解毒、活血化斑之功。陰毒因其毒壅血脈瘀滯，疫毒較深，且有傷陰之勢，故去辛溫燥熱之雄黃、蜀椒，恐其助邪傷陰。《本草綱目》有云：“雄黃，乃治絡(luò)殺毒要藥也，而入肝經(jīng)氣分……積聚諸病，用之有殊功；又能化血為水?！盵3]提示其病位在氣分、血分。后世治療伏邪溫病，遇到氣分與血分相淆的復(fù)雜情況，即楊栗山所稱的“主客交病”，治療上多從厥陰血分透出少陽氣分。由于藥品管控，目前藥房無雄黃，故筆者臨床多以蟬衣、僵蠶代替雄黃，或者效法王慶其教授經(jīng)驗，用升麻配伍細(xì)辛清熱解毒、升陽散火[4]。

3 病案舉隅

3.1 帶狀皰疹案 患者鐘某，男，75歲，2017年9月11日初診。主訴：左側(cè)胸脅部皰疹4天?；颊咧委熯^程中皰疹逐漸增多，蔓延至左側(cè)胸脅、腰臀部及左下肢，經(jīng)西藥阿昔洛韋、甲鈷胺抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)，中藥垂盆草外敷，瓜紅散、龍膽瀉肝湯并全蝎、蜈蚣打粉沖服等治療后皰疹逐漸收痂，但疼痛癥狀明顯，予卡馬西平、加巴噴丁、氨酚雙氫可待因片、氨酚羥考酮片等多種止痛藥口服癥狀不能緩解，建議神經(jīng)阻斷治療。

10月8日再診?；颊呙媲啵裆氲?，皰疹結(jié)痂，色暗紅，有少量新發(fā)皰疹，舌質(zhì)淡暗，苔薄，脈沉。訴終日疼痛明顯，夜間加重，突出表現(xiàn)為夜間1點以后疼痛明顯，伴有口干多飲，一夜飲水2瓶，無口苦便秘。考慮患者病在厥陰，系厥陰血分熱毒郁結(jié)，不通則痛，予以升麻鱉甲湯加減：升麻30g，鱉甲20g，當(dāng)歸10g，甘草 10g，赤芍 15g，生地 10g，玄參 15g，葛根 15g，桑白皮10g，丹皮10g。服藥3劑后患者癥狀改善明顯，夜間疼痛已不明顯，口渴癥狀消失，逐漸停服西藥，再原方服3劑后收功。

按：《傷寒論·厥陰病篇》：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心…”消渴，形容飲水多而渴不解。厥陰肝木，相火內(nèi)寄，病則木火上炎，播灼胃津，所以消渴。臨床各種疑難雜病，但見在下半夜（丑時至卯時）出現(xiàn)相關(guān)癥狀或癥狀加重者，符合厥陰風(fēng)木發(fā)病的特點[5]?；谙始耙归g丑時以后癥狀加重這兩個辨證點，此患者歸為厥陰病?！瓣幎局疄椴?，面目青，身痛如被杖”，患者血滯、絡(luò)脈不暢，不通則痛，故見面色青，身痛明顯。故筆者選用升麻鱉甲湯合涼血活血之劑，投藥后竟然獲得奇效，3日后就能減掉大部分的麻醉鎮(zhèn)痛藥物，1周后疼痛完全消失，僅留部分皮損。后筆者凡遇到夜間加重、遇熱尤甚，考慮夜間相火浮游、血分瘀熱之皮膚病均以上方化裁治之，療效俱佳。

3.2 慢性扁桃體炎案 患者魏某，女，26歲，2018年5月12日初診。主訴：反復(fù)咽痛發(fā)熱二十余年?；颊咦杂啄昶鸱磸?fù)咽痛發(fā)熱，幾乎每個月均有發(fā)作，每次均診斷為急性扁桃體炎，需口服或者靜脈滴注抗生素抗感染治療，自訴曾因此病休學(xué)一年，發(fā)作次數(shù)及頻率仍未見減少。查視患者形體粗壯，面紅有華，咽紅、扁桃體Ⅱ腫大，舌質(zhì)紅、苔薄，脈沉，舌下系帶無瘀滯。予以普濟(jì)消毒飲、荊芥連翹湯治療3個月，癥狀明顯緩解，已無需使用抗生素治療，但每個月仍有咽痛發(fā)熱情況，服中藥1～2天后癥狀能緩解。追問病史，患者月經(jīng)不規(guī)律，數(shù)月不至，月經(jīng)期均有發(fā)熱情況，考慮肝經(jīng)血分郁熱，予升麻鱉甲湯合三甲散加減：升麻30g，鱉甲 15g，當(dāng)歸 15g，生甘草 10g，蟬衣 10g，僵蠶10g，牛蒡子 15g，大黃 10g，生牡蠣 30g，炙龜板 10g，連翹15g。共14劑，水煎服用?；颊哐释窗Y狀消失，月經(jīng)期有低熱，后續(xù)再予小柴胡湯加減收功，近半年來無咽痛發(fā)熱情況出現(xiàn)。

按：患者咽痛發(fā)熱經(jīng)年發(fā)作，實難用新發(fā)外感疾病解釋?！督饏T要略心典》云：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂。陽毒非必極熱，陰毒非必極寒。邪在陽者為陽毒，邪在陰者為陰毒也?！盵6]由此便形成了邪氣郁久頑固便成毒的觀點。因“面者諸陽之會，陽毒上干陽位”[7]，邪氣上擾面部，故表現(xiàn)為面部紅斑，狀如錦紋，咽喉痛，唾膿血。臨床上慢性扁桃體炎的患者較為常見，經(jīng)常于疲勞或飲食不當(dāng)后急性發(fā)作，一般按照細(xì)菌或者病毒感染處理，短時間有效，但反復(fù)發(fā)作給患者帶來極大痛苦。慢性疾病急性發(fā)作可按伏氣溫病考慮，開泄分消、透達(dá)升降向來為伏氣學(xué)派立法制方的重要思路。該患者前醫(yī)治療屢用抗生素，或中藥從清熱解毒入手，以致病邪深伏，邪無出路，經(jīng)年不愈?；颊卟⌒熬梅?，厥陰血分瘀熱是其證候特點。前期使用普濟(jì)消毒飲、荊芥連翹湯散風(fēng)理氣，瀉火解毒治療后癥狀已經(jīng)有緩解，始終不能痊愈，特別是每次月經(jīng)來潮均有發(fā)熱及咽痛，提示熱入血室，病在厥陰。三甲散乃入厥陰行瘀透絡(luò)之方，以之治火毒伏匿厥陰血分、瘀熱互結(jié)、正邪交渾之證，其立方思路亦來源于升麻鱉甲湯[8]。厥陰為樞，其病機(jī)之透達(dá)必借少陽為出路，故收尾階段以小柴胡湯清少陽余熱，使多年頑疾獲得痊愈。同時，升麻鱉甲湯、麻黃升麻湯、普濟(jì)消毒飲等名方中均使用到一味藥“升麻”，經(jīng)文中均提到有“咽痛”或者“咽喉不利”“唾膿血”等，特別是前兩首方以君藥“升麻”命名，提示升麻這味藥善治頭面部的熱毒入血之證，具有發(fā)越郁陽、散火解毒之功，值得五官科同仁重視。

3.3 哮喘-鼻炎-蕁麻疹案 患者莫某，男，70歲，初診于2018年1月4日。主訴：反復(fù)咳嗽氣喘3年?；颊叻磸?fù)鼻塞，遇到氣溫變化即出現(xiàn)噴嚏，流黃涕或白濁涕。既往診斷為“過敏性鼻炎伴哮喘”，曾因癥狀加重反復(fù)住院，出院后規(guī)范使用“布地奈德福莫特羅粉吸入劑（320μg/9μg），1 吸/次，2 次/日；噻托溴銨粉吸入劑 18μg/次，1 次/日”，間斷使用“布地奈德鼻噴劑64μg/次，2次/日”，癥狀控制不理想。初診考慮太陽陽明合病，予以麻杏石甘湯、清金化痰湯等治療3周后癥狀有改善，后未再復(fù)診。

2018年4月16日再診?；颊咴V近2個月間斷出現(xiàn)蕁麻疹，夜間瘙癢明顯，在皮膚科治療1個月余，口服抗過敏藥效果不理想，咳嗽鼻塞癥狀有反復(fù)，伴咽喉疼痛。觀患者形體偏胖，面紅目赤，舌質(zhì)紫暗，脈沉?？紤]鼻炎、哮喘、蕁麻疹反復(fù)發(fā)作，均系厥陰血分有熱，伏氣溫病，邪無出路，予升麻鱉甲湯加減：升麻30g，鱉甲 15g，當(dāng)歸 10g，生甘草 10g，蟬衣 10g，僵蠶10g，細(xì)辛 6g，赤芍 15g，生地 15g，玄參 15g，紫草 15g，狶薟草15g，威靈仙15g，何首烏15g，苦參10g。共14劑，煎服。

2018年4月26日復(fù)診?；颊叻幒笫n麻疹消失，眼睛紅腫減退，自覺鼻涕減少，口干有好轉(zhuǎn)，仍有鼻塞，遇冷打噴嚏，咳嗽，夜間有時有喘息，痰黃。改方為：升麻 30g，鱉甲 15g，當(dāng)歸 10g，生甘草 10g，蟬衣10g，僵蠶 10g，細(xì)辛 6g，荊芥 10g，山豆根 10g，魚腥草30g，苦參 10g，冬瓜子 30g，蘆根 30g，桑白皮 20g。治療1個月余，患者咳嗽、鼻塞、氣急癥狀明顯改善。

2019年春季再遇患者，訴因帶狀皰疹在皮膚科治療，提示此類患者肝經(jīng)血分有熱，熱毒內(nèi)伏，伏邪溫病是疾病反復(fù)的根源，治療周期較長。

按：隨著社會工業(yè)化進(jìn)程的發(fā)展，過敏性鼻炎伴哮喘的發(fā)病率逐年上升，大部分患者規(guī)范使用抗炎、支氣管擴(kuò)張藥物后可獲益，但一部分患者癥狀反復(fù)發(fā)作，多次查過敏源無陽性發(fā)現(xiàn)。哮喘、鼻炎、蕁麻疹是呼吸科常見疾病，三者之間存在相關(guān)性，通常認(rèn)為是“變態(tài)反應(yīng)性疾病”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)希望通過基因檢測等手段區(qū)分疾病的表型，以期精準(zhǔn)治療，但目前尚未找到有效途徑。筆者效法朱良春治療頑固蕁麻疹，審屬陰血虛，肝風(fēng)痰瘀久郁，午后夜間瘙癢較劇者，妙用升麻鱉甲湯，療效卓著[9]，遣方后患者鼻炎哮喘同樣有改善。筆者認(rèn)為中醫(yī)治療“哮證”具有豐富的經(jīng)驗及良好的效果，但是教科書中將其分為“寒哮”和“熱哮”過于簡單，對于一部分哮證合并有蕁麻疹的患者，治療應(yīng)從“衛(wèi)氣營血”“六經(jīng)辨證”入手，應(yīng)用升麻鱉甲湯從厥陰血分中升散熱毒、破結(jié)涼血、行血解毒，臨床觀察證實療效較好。

4 結(jié)語

“邪氣郁久頑固便成毒”，帶狀皰疹、慢性扁桃體炎、哮喘-鼻炎-蕁麻疹三則醫(yī)案為臨床常見疾病，異病同治因其病機(jī)均為肝經(jīng)血分有熱，邪無出路，反復(fù)不愈，故陰陽毒并非特指疫毒，邪氣久伏、反復(fù)發(fā)作均可以責(zé)之為“毒”。肝臟以血為體，以氣為用，體陰而用陽。只有肝的疏泄與藏血功能協(xié)同作用，才能保持氣機(jī)調(diào)暢而使血行不致淤滯。升麻鱉甲湯透達(dá)厥陰、清肝解毒，立法正確有效。惜仲景之后，升麻鱉甲湯已很少被后世醫(yī)家用及，實有滄海遺珠之憾。檢索近年來陰陽毒病證及升麻鱉甲湯治療案例，發(fā)現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的某些感染性疾?。ǜ窝住畎捳?、鼠疫、流行性出血熱）、結(jié)締組織疾?。t斑狼瘡、皮肌炎、白塞氏病）、變態(tài)反應(yīng)性疾病（蕁麻疹）、血液病(過敏性紫癜、急性白血病、真紅細(xì)胞增多癥)等相關(guān)，也有從五行學(xué)說“肝開竅于目”，用升麻鱉甲湯治療頑固性眼疾的報道。綜上所述，歸納升麻鱉甲湯的方證可以歸納為：病程較長，反復(fù)發(fā)作，夜間加重，多伴有皮損或面紅目赤、咽痛、消渴等。緊扣陰血虧虛、肝風(fēng)痰瘀久郁的病機(jī)是拓展升麻鱉甲湯臨床應(yīng)用的關(guān)鍵。通過分析升麻鱉甲湯的臨床應(yīng)用可啟示后學(xué)，應(yīng)選擇清涼辛散之品，升散透達(dá)使邪有出路，而不應(yīng)一味苦寒泄下、清瀉郁遏，企圖畢其功于一役。