不帶筋膜組織的逆行指動脈皮瓣修復(fù)指端創(chuàng)面

陳盛 丁晟 劉亞臣 馬亮 袁云發(fā)

據(jù)統(tǒng)計，手外傷占急診外傷總數(shù)的20%，占骨科急診手術(shù)的40%［1］。手指指端軟組織缺損是常見的手外傷，不僅影響手的外觀及功能，還會對患者造成一定的心理負(fù)擔(dān)，因此，選擇一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好的手術(shù)方式具有重要的臨床價值。手指指端軟組織缺損的手術(shù)方式包括局部皮瓣、魚際皮瓣、鄰指皮瓣、腹部皮瓣、游離拇趾腓側(cè)皮瓣等［2］，而不同術(shù)式間有不同的優(yōu)缺點。本文探討不帶筋膜的逆行指動脈島狀皮瓣修復(fù)指端創(chuàng)面的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年6月至2020年3月本院手指指端軟組織缺損患者30例，其中男21例，女9例；年齡18～64歲。沖床壓傷11例，切割傷8例，機(jī)器絞傷9例，再植術(shù)后壞死修復(fù)創(chuàng)面2例。6例同時傷及2指，示指損傷15指，中指10指，環(huán)指7指，小指4指。手指指端創(chuàng)面缺損面積1.5cm×1.6cm～2.5cm×3cm，平均約2cm×2.2cm，創(chuàng)面均有指骨外露，同時可伴有或不伴有肌腱外露。急診皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋26例，因損傷時間較長，Ⅰ期行清創(chuàng)、創(chuàng)面曠置，Ⅱ期皮瓣覆蓋2例，再植壞死術(shù)后皮瓣覆蓋2例。

1.2 手術(shù)方法 首先對受傷手指行Allen試驗或B超探查，觀察雙側(cè)指固有動脈及指動脈弓是否通暢，切取皮瓣時皮瓣面積較創(chuàng)面大約10%，通常切取皮瓣選擇在非暴露區(qū)，如示指尺側(cè)、中環(huán)指尺側(cè)，小指橈側(cè)；手術(shù)在全身麻醉+臂叢麻醉下進(jìn)行，上肢止血帶控制壓力位為40Kpa，松止血帶15min/h，如需繼續(xù)手術(shù)操作，則再次加壓止血。手指指端創(chuàng)面首先清創(chuàng)，予以雙氧水生理鹽水反復(fù)沖洗3遍后，予以骨銼銼平骨殘端，測量創(chuàng)面大小，以指固有神經(jīng)、固有動脈的投影為軸線，以遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)以近2mm（最遠(yuǎn)指動脈弓）為旋轉(zhuǎn)點，以近節(jié)側(cè)方所需面積為面，切取皮瓣，皮瓣蒂部予以側(cè)方“Z”字切開，明道轉(zhuǎn)移。皮瓣切取時先沿手指掌側(cè)及近端切開，仔細(xì)分離探查找到指固有動脈及固有神經(jīng)，仔細(xì)分離血管，切取皮瓣四周后，予以血管夾阻斷近端指動脈供血，松止血帶，觀察指動脈弓是否通暢，如通暢皮瓣紅潤，再次上止血帶，結(jié)扎并切斷近端指動脈，指神經(jīng)顯微鏡下仔細(xì)游離；為防止皮瓣切取時指動脈與皮瓣分離，可將皮瓣與指動脈縫合1針以作固定；顯微鏡下分離血管至血管蒂部后，旋轉(zhuǎn)180°后覆蓋創(chuàng)面，皮瓣供區(qū)先予以皮下組織覆蓋裸露指神經(jīng)，后行腋窩全厚皮片移植修復(fù)，加壓打包固定，皮片供區(qū)直接拉攏縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后一般處理予以抗生素預(yù)防感染治療5～7d，活血、止痛等對癥治療。抬高患肢，植皮加壓包于術(shù)后7～8d拆除，術(shù)后2周拆線；無肌腱損傷或無骨折患者于術(shù)后2周即可開始功能鍛煉，伴有肌腱損傷者術(shù)后3周開始功能鍛煉，伴有指骨骨折者于骨折穩(wěn)定后（8～12周）開始功能鍛煉。

1.4 療效評價 對患者主觀感受及客觀指標(biāo)進(jìn)行評價，主觀感受包括對皮瓣外觀、色澤的滿意度，客觀指標(biāo)主要對本組患者關(guān)節(jié)活動度、皮瓣成活及感覺情況進(jìn)行觀察。按照中華醫(yī)學(xué)會上肢功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)對傷指TAM法做運動療效評定［3］及依據(jù)英國醫(yī)學(xué)研究會評定標(biāo)準(zhǔn)為臨床療效的評定的方法進(jìn)行感覺療效評定［4］。

2 結(jié)果

術(shù)后皮瓣及移植皮片全部成活，皮瓣術(shù)后出現(xiàn)靜脈危象3例，表現(xiàn)為瘀紫、張力性水皰，予以活血、抽吸水皰、抬高患肢、皮瓣按摩，拆除部分縫線后均成活，皮瓣及皮片均I期成活。術(shù)后隨訪1～12個月，平均隨訪6個月，其中10例患者于3個月后失訪，20例患者（24指）獲得良好的隨訪，皮瓣外形恢復(fù)滿意，質(zhì)地耐磨，部分淺感覺恢復(fù)較滿意，兩點分辨覺7～12mm，平均9mm，經(jīng)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練后，患指屈伸活動度正常，能與拇指形成對捏功能。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會上肢功能評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價：優(yōu)15指、良8指、差1指。功能活動最差1指表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)（MP）：關(guān)節(jié)活動度為40°，近指間關(guān)節(jié)（PIP）活動度為30°，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)（DIP）活動度為30°。依英國醫(yī)學(xué)研究會評定標(biāo)準(zhǔn)為臨床療效的評定的方法評定：皮瓣感覺恢復(fù)S4為14指，S3+為8指，S3為2指；因手術(shù)操作致指神經(jīng)牽拉，部分手指術(shù)后3個月內(nèi)、感覺遲鈍，后逐漸好轉(zhuǎn)，至術(shù)后6個月供區(qū)皮膚感覺恢復(fù)S4為13指，S3+為9指，S3為2指。見圖1。

3 討論

手指遠(yuǎn)節(jié)創(chuàng)面修復(fù)方法較多，如：手指背側(cè)靜脈皮瓣，筋膜蒂皮瓣、腹股溝皮瓣、游離踇趾腓側(cè)皮瓣等，其中手指背側(cè)靜脈皮瓣及筋膜蒂皮瓣雖手術(shù)操作簡單但皮瓣血運不穩(wěn)定，皮瓣術(shù)后色澤及外觀與正常皮膚組織有所區(qū)別；腹股溝皮瓣因外形臃腫、皮瓣無感覺、術(shù)后長時間強(qiáng)迫姿勢固定、二次手術(shù)斷蒂、術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、皮膚易潰爛、耐磨性差、療程長等缺點，臨床上逐漸少用［5］。游離拇趾腓側(cè)皮瓣，手術(shù)操作復(fù)雜，顯微外科技術(shù)要求高，且血管蒂部常存在變異；而指動脈逆行島狀皮瓣以指動脈作為軸心動脈，走形穩(wěn)定，指動脈弓變異率不大，皮瓣成活率及質(zhì)量高。皮瓣供區(qū)及受區(qū)距離較近，故皮瓣術(shù)后色澤相似，無明顯差異。且無需吻合血管，顯微技術(shù)要求不高。皮瓣轉(zhuǎn)移后保留手指長度，最大限度的保存手指功能及外觀。故指動脈逆行島狀皮瓣作為臨床上修復(fù)指端創(chuàng)面最多使用的一種手術(shù)方式，但該術(shù)式亦存在缺點：（1）其犧牲一條指動脈，故可能會引起手指不耐寒，如一側(cè)指動脈栓塞，則會引起手指或皮瓣壞死，故術(shù)前需要行Allen實驗或B超探查；（2）皮瓣供區(qū)因創(chuàng)面太大，無法拉攏縫合，需要植皮，故增加身體其它部位的創(chuàng)傷。（3）手指側(cè)方切開皮瓣明道轉(zhuǎn)移，造成瘢痕形成，影響功能康復(fù)；（4）指神經(jīng)術(shù)中牽拉會引起術(shù)區(qū)3個月內(nèi)的感覺遲鈍。

指動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指端創(chuàng)面時，蒂部處理尤為重要，一方面蒂部過于臃腫，所攜帶組織量較多，會導(dǎo)致軸心動脈受到壓迫皮瓣供血不足，同時也會引起回流不暢，導(dǎo)致血液瘀滯，皮瓣靜脈危象［6］。作者在臨床手術(shù)探查及顯微鏡下操作中觀察指動脈伴行靜脈于絕大多數(shù)患者中存在，但存在變異，部分伴行靜脈于遠(yuǎn)節(jié)指關(guān)節(jié)處管徑逐漸變細(xì)或者消失。故伴行靜脈的游離至遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)以近為宜。剝離血管周圍軟組織時，動作輕柔，否則會引起血管痙攣，指動脈及伴行靜脈間的結(jié)締組織予以保留，當(dāng)血管痙攣時可予以罌粟堿針肌注或溫鹽水濕敷解痙。

綜上所述，不帶筋膜的逆行指動脈島狀皮瓣修復(fù)指端創(chuàng)面具有蒂部不易卡壓、組織損傷小、皮瓣成活率高及質(zhì)地優(yōu)良等優(yōu)點，是修復(fù)指端缺損的較好術(shù)式，具有較好的臨床應(yīng)用價值。