老年性黃斑變性，早治療保視力

黃曉旭

（成都東區(qū)愛爾眼科醫(yī)院，四川 成都 610056）

老年性黃斑變性是當(dāng)前常見的一種黃斑區(qū)視網(wǎng)膜組織退行性病變，一般情況下，發(fā)病年齡在45歲以上。老年性黃斑變性，必須盡快進(jìn)行治療?；颊邥霈F(xiàn)視物變形、視物模糊、視野中央黑影、視力顯著下降等癥狀，及時的臨床診斷和治療很關(guān)鍵，否則可能致盲。

1 老年性黃斑變性的臨床癥狀

老年性黃斑變性的發(fā)生與自身因素和外在因素均有一定的關(guān)系，結(jié)合疾病的流行病學(xué)概況，老年黃斑變性只有進(jìn)行合理的患者教育，及時的診治，才能延緩病情發(fā)展，降低致盲的概率。

1.1 老年性黃斑變性的分期如下

（1）無老年黃斑變性：眼底檢查沒有或僅有很小的玻璃膜疣；

（2）早期老年性黃斑變性：同時存在多個小的玻璃膜疣，少量中年等大小的玻璃膜 疣’

（3）中度老年性黃斑變性：廣泛存在的中等大小的玻璃膜疣，至少一個大的玻璃膜疣或地圖樣萎縮未涉及到中心凹；

（4）晚期老年性黃斑變性：累及中心凹的地圖樣萎縮或出現(xiàn)脈絡(luò)膜新生血管

1.2 老年性黃斑變性的類型

（1）干性老年性黃斑變性

干性老年性黃斑變性通常為雙眼發(fā)病，雙眼病變嚴(yán)重程度基本對稱持平，呈現(xiàn)出同步發(fā)展的態(tài)勢。結(jié)合干性老年黃斑變性的臨床特點及臨床病程發(fā)展變化規(guī)律分析，早期患者起病隱匿，部分無明顯癥狀或僅出現(xiàn)輕度視力下降，在后續(xù)一段時間保持正常，在視野檢測中，一般采取青或者黃色的檢測視標(biāo)進(jìn)行檢測，可能檢測出5°-10°中心相對性暗點。Amsler方格表檢查，可發(fā)現(xiàn)陽性表現(xiàn)，還可能存在大視癥或者小視癥。晚期出現(xiàn)萎縮性改變的病例，視力會出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p害，可能會有絕對性中心暗點，眼底檢查可發(fā)現(xiàn)，玻璃膜疣以及中心凹區(qū)域大片淺灰色萎縮區(qū)。干性老年黃斑變性的患者病程比較長，早晚期病例的臨床體征常有交叉，很難徹底分開。

（2）濕性老年性黃斑變性

濕性老年性黃斑變性的特點是來自脈絡(luò)膜的新生血管突破視網(wǎng)膜色素上皮層，進(jìn)入視網(wǎng)膜，新生血管會出現(xiàn)出血、滲出從而引起黃斑出血水腫，組織結(jié)構(gòu)破壞，病程長者，可以出現(xiàn)病灶瘢痕化改變，嚴(yán)重破壞黃斑區(qū)正常組織結(jié)構(gòu)，引起視功能明顯減退。濕性老年性黃斑變性的發(fā)展過程通常包括滲出前，滲出與結(jié)瘢痕三個階段，雙眼常先后發(fā)病，視力下降較急而顯著，早期主要為視物模糊，視物扭曲變形等，部分患者可表現(xiàn)為自覺狀態(tài)下的中心視力顯著下降，閱讀困難，部分患者可表現(xiàn)為色覺異常，部分可表現(xiàn)為眼前黑影、閃光感，部分還可表現(xiàn)為主訴狀態(tài)下的中心暗點。

2 老年黃斑變性的檢查

由于老年性黃斑變性的患者病情可能會存在不同的嚴(yán)重程度，尤其在早期無明顯臨床癥狀時，患者容易忽略掉其實已經(jīng)發(fā)病的病情，如果家族成員中有人患有老年性黃斑變性，那么建議50歲以上進(jìn)行定期的常規(guī)眼底檢查，若檢查結(jié)果異常，應(yīng)該及時進(jìn)行詳細(xì)全面的進(jìn)一步專項檢查，如造影、血流OCT等檢查，從而全面評估患者的病情嚴(yán)重程度，為治療方案的指定及與患者溝通病情，判斷預(yù)后提供理論依據(jù)。對已經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀的患者，建議進(jìn)行全套的眼底確診檢查，包括眼底照相、OCT、FFA，ERG等檢查，目前OCTA的問世，對于某些造影劑過敏或高齡無法進(jìn)行造影檢查的患者，是更好的選擇。

3 老年性黃斑變性的治療

我國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會，老年性黃斑變性，已經(jīng)成為老年人的主要致盲眼病，要提高對其危害的應(yīng)有重視程度，強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，及時正確的將一些有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療技術(shù)應(yīng)用到臨床治療之中。隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，老年黃斑變性的治療手段已經(jīng)有了很大的改進(jìn)，治療手段多樣化，且有效性相較以前都有了很大的提升?？刂蒲獕骸⒀堑然A(chǔ)身體治療，注重飲食的合理性，增加白肉及胡蘿卜素的攝入，戒煙，盡量避免紫外線的直射，出門勤帶墨鏡等都屬于老年黃斑變性的基礎(chǔ)治療方法。

3.1 光動力學(xué)療法

光動力學(xué)治療的過程中借助的是外部能量進(jìn)行治療，將一種特殊的光敏感劑注射到患者的血液中去，藥物與眼部黃斑區(qū)異常的新生血管受體結(jié)合，在光照誘導(dǎo)下，破壞新生血管，達(dá)到治療作用。但因遠(yuǎn)期療效觀察，光動力治療可能造成脈絡(luò)膜萎縮變薄，視力預(yù)后差于不進(jìn)行光動力治療的患者，故目前已經(jīng)退出臨床一線治療的隊伍，但在老年華黃斑變性PCV的亞型中，對反復(fù)抗新生血管治療無明顯療效時，建議結(jié)合光動力治療，效果更佳。

3.2 抗新生血管（VEGF）治療

抗VEGF治療藥物在眼科的問世具有里程碑式的意義，把老年黃斑變性從無特效治療帶到了可以治療的新時代，抗VEGF治療目前已經(jīng)成為了臨床上老年黃斑變性的主流治療方式，且其臨床效果明顯，隨著眼底病學(xué)的不斷發(fā)展，抗VEGF的藥物種類不斷增多，目前臨床上已經(jīng)具有有三種治療藥物可選，分別為雷珠單抗、康柏西普、阿柏西普，患者有了更多的治療選擇，當(dāng)出現(xiàn)一種藥物的耐藥后，還有其他的藥物可選擇，同時，因為藥品競爭的出現(xiàn)，藥品價格也相較以前有了明顯的下降，對于患者而言，這無疑是福音。現(xiàn)有研究證明，老年黃斑變性患者眼內(nèi)的VEGF因子是顯著升高的，抗VEGF藥物通過與眼內(nèi)VEGF受體結(jié)合，從而達(dá)到消滅新生血管的治療。目前抗VEGF藥物的給藥方式主要是玻璃體腔注射，為了避免術(shù)后眼壓升高，多選擇單次劑量0.05ml的給藥劑量，治療方案首選國際認(rèn)證的3+PRN的治療方案，即基礎(chǔ)治療每月1針，連續(xù)治療3月，后根據(jù)患者病灶及臨床癥狀決定是否需要再次注射治療。需要注意的是，玻璃體腔注藥為有創(chuàng)治療，且因治療多為多次反復(fù)注射，老年黃斑變性多為中老年人，群體身體狀況欠佳，眼內(nèi)炎發(fā)生概率會較普通治療病人高，故臨床中應(yīng)盡量避免眼內(nèi)炎的發(fā)生，加強(qiáng)圍手術(shù)期監(jiān)控及用藥?？筕EGF治療在眼底病的運用時間已有數(shù)年之久，從臨床數(shù)據(jù)來看，經(jīng)過抗VEGF治療的病人的基礎(chǔ)視力會明顯好于未經(jīng)治療的患者，兩者是具有統(tǒng)計學(xué)意義的差異的。

3.3 藥物治療

除去明確有效的玻璃體腔注藥抗VEGF治療藥物選擇，目前亦有口服的抗VEGF藥物正在進(jìn)行臨床試驗中，期待其治療效果有新的突破，從而可以避免反復(fù)注射所帶來的臨床風(fēng)險。同時，額外的一些葉黃素，玉米黃素、微量元素等，活血化瘀的口服藥等在臨床中也有使用，用于老年黃斑變性的輔助治療，促進(jìn)積血水腫吸收等。多中心臨床研究得知，長期服用葉黃素、微量元素和多種維生素等能保護(hù)眼部，降低發(fā)病概率。

3.4 飲食干預(yù)

一般情況下針對老年性黃斑變性家族史的案例，可進(jìn)行進(jìn)行飲食上的指導(dǎo)和幫助。蔬菜和水果中含有大量的抗氧化物質(zhì)，其中有微量元素、多種維生素和葉黃素等，在治療中多食用蔬菜和水果等。魚類有很多不飽和酸，本身有較強(qiáng)的抗氧化能力，建議多吃。補(bǔ)充抗氧化能力之后，可以滿足患者的要求。

3.5 宣傳指導(dǎo)

老年性黃斑變性的發(fā)生對當(dāng)前社會發(fā)展有一定的不良影響，屬于常見的一種老年疾病，近些年老齡化程度不斷加劇，老年性黃斑變性的發(fā)病率逐年上升，患病本身造成的患者生活質(zhì)量下降，使得該疾病已經(jīng)成為威脅公共衛(wèi)生的基本問題。因此可積極開展宣傳和指導(dǎo)，醫(yī)療技術(shù)在不斷進(jìn)步，老年黃斑變性的治療已經(jīng)取得了突破性的進(jìn)展，目前可防可治，如果可以盡快發(fā)現(xiàn)，可及時進(jìn)行治療，預(yù)后良好。