從熱、濕、毒辨證論治兒童流行性感冒*

酈 涵，張喜蓮，閆海虹，谷少紅，閆 融

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381）

流行性感冒（簡稱流感）是嚴(yán)重危害人類健康的急性病毒性呼吸道傳染病，其臨床特征是急性起病、高熱、全身酸痛、顯著乏力、食欲減退，伴有輕度的呼吸道癥狀。由于流感病毒致病力強(qiáng)，易發(fā)生變異，使得流感具有突然爆發(fā)、迅速蔓延、傳播面廣、發(fā)病率高、人群普遍易感的特點(diǎn)[1]。目前全世界每年仍有10%～20%的人感染季節(jié)性流感，并造成至少50萬人死亡。兒童為流感的高危人群，其流感的發(fā)生率高達(dá)20%～30%，是成人的1.5～3倍，且易并發(fā)肺炎、心肌炎、腦炎等，重癥患兒可出現(xiàn)多臟器衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血，甚至死亡，因此備受關(guān)注。

目前，西醫(yī)學(xué)針對流行性感冒的防治主要為抗病毒藥物及疫苗。作為美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）推薦的一線抗甲型流感藥物的神經(jīng)氨酸酶抑制劑磷酸奧司他韋，廣泛應(yīng)用于預(yù)防及治療流感的同時(shí)，其耐藥性報(bào)道也越來越多。2008年2月世界衛(wèi)生組織（WHO）報(bào)道：美國、加拿大及部分歐洲國家流感病毒株對奧司他韋耐藥率正逐漸升高。而另一種抗流感藥烷胺類因其對大部分流感病毒的耐藥性，而不被臨床所推薦。

中醫(yī)藥治療兒童流行性感冒具有悠久的歷史。中醫(yī)將流感歸于“時(shí)行感冒”“時(shí)疫”等，其致病因素是“非時(shí)之氣”，屬于溫病學(xué)范疇。流感相關(guān)描述首見于《素問·生氣通天論》，而《諸病源候論·時(shí)氣候》則記錄了流感的病因及發(fā)病熱點(diǎn)。至金元時(shí)期，葉天士在《溫?zé)嵴摗分惺讋?chuàng)衛(wèi)氣營血辨證體系，為外感溫病的證治提供了新思路；吳鞠通在《溫病條辨》中創(chuàng)立了三焦辨證，其中的銀翹散為后世治療風(fēng)熱感冒之良方，至今仍為眾多醫(yī)家所借鑒；王孟英所著的《溫?zé)峤?jīng)緯》，繼承創(chuàng)新前人精華，提出伏邪、新感為兩大辨證綱領(lǐng)，將中國古代對時(shí)行感冒的治療推向了鼎盛時(shí)期。

中醫(yī)藥治療小兒流行性感冒有其獨(dú)特的優(yōu)勢，體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是中醫(yī)藥可根據(jù)患兒的不同體質(zhì)、不同臨床癥狀以及流感的不同階段進(jìn)行辨證施治，體現(xiàn)了中醫(yī)個(gè)體化差異治療的特點(diǎn)。二是中醫(yī)藥有抑菌消炎、廣譜抗病毒、解熱鎮(zhèn)痛[2]等作用，特別是流感高燒不退的患兒，中藥解熱作用更為明顯且安全。此外中藥還有免疫調(diào)節(jié)的扶正功效，可為未感染者提供一道安全屏障，這體現(xiàn)了其標(biāo)本兼治的綜合功效。三是中醫(yī)藥有復(fù)合成分、多靶點(diǎn)治療的優(yōu)勢，可避免西藥抗病毒藥物耐藥性的缺陷，且不良反應(yīng)更少。

相對于成人，兒童有著特殊的生理病理特點(diǎn)。小兒“肺常不足”，更易受疫戾之邪攻伐。此外，當(dāng)代兒童由于生活水平的日益提高，家長的過度溺愛，飲食偏嗜肥甘厚味，常為食積化熱的體質(zhì)，感邪后化熱更速。疫毒之邪不同于普通感冒，邪氣更勝，侵襲力更強(qiáng)，加之小兒疾病傳變迅速，病勢勢如奔馬，急如掣電，極易入里。因此診治小兒疾病，必須明察其病理特點(diǎn)、病情演變規(guī)律，及時(shí)診斷，切斷傳變路徑。

根據(jù)小兒稚陰稚陽的生理特點(diǎn)以及發(fā)病容易、傳變迅速的病理特點(diǎn)，筆者從熱、濕、毒3方面來探討兒童流行性感冒的理法方藥。

1 從熱論治——風(fēng)熱疫邪，侵犯肺衛(wèi)

此類患兒多見于流感初期，表現(xiàn)以惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，伴有鼻塞流涕、咳嗽、咽痛咽癢等風(fēng)熱犯肺癥狀為主。風(fēng)熱疫邪侵襲機(jī)體或從口鼻而入，或從皮毛而入，因其邪盛力強(qiáng)，正邪交爭劇烈，出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，頭身疼痛；邪氣上攻咽喉，則見咽痛咽癢；外邪侵襲，肺衛(wèi)首當(dāng)其沖，風(fēng)熱疫邪邪影響肺衛(wèi)功能失調(diào)，導(dǎo)致衛(wèi)表不和，肺失宣肅，故見咳嗽咳痰，鼻塞流涕，噴嚏等癥。流感區(qū)別于普通感冒之處在于其較強(qiáng)的致病力，導(dǎo)致傳變迅速，臨床易出現(xiàn)風(fēng)熱表證與肺熱壅盛并存之象，應(yīng)及時(shí)干預(yù)，合方用藥，阻斷疾病進(jìn)展。

風(fēng)熱疫邪，侵犯肺衛(wèi)，當(dāng)治以疏風(fēng)祛邪，清肺解毒。方藥用銀翹散合麻杏石甘湯化裁，銀翹散疏風(fēng)透邪，清熱解毒，麻杏石甘湯辛涼宣泄，清肺平喘，兩方相合，既驅(qū)邪外出，又防邪入里。方中金銀花甘寒質(zhì)輕，連翹苦寒，兩藥輕宣透邪，辛涼解表，芳香辟穢，清熱解毒，合麻黃辛溫解表，宣肺平喘，石膏辛寒祛火，清瀉肺熱共為君藥；薄荷、牛蒡子疏散風(fēng)熱，清利頭目，解毒利咽，荊芥穗、淡豆豉辛散透表，解肌祛風(fēng)，苦杏仁專入太陰肺經(jīng)，復(fù)其肅降之功，止咳平喘，上5味共為臣藥；桔梗歸肺經(jīng)，宣肺止咳，引藥上行，蘆根、竹葉性甘寒輕清，有透熱生津除煩之功效，上3味共為佐藥；甘草清熱利咽，調(diào)和諸藥為使。諸藥相合，共成疏風(fēng)祛邪，清肺瀉熱之功。若患兒初起惡寒明顯，但查體示咽紅，舌紅苔薄黃，此為“寒包火”之證，患兒體質(zhì)偏熱，受寒邪所困引起，酌加羌活、淡豆豉、柴胡疏散表寒，內(nèi)清里熱。

2 從濕論治——濕溫時(shí)疫，濕熱并重

此類流感患兒除惡寒發(fā)熱外，還可見頭重如裹，四肢酸痛，惡心嘔吐，舌苔黃膩之象，平素偏嗜肥甘厚味，大多體型偏于肥胖，為濕熱體質(zhì)。王孟英的《溫?zé)峤?jīng)緯》中“熱得濕則郁遏而不宣，故愈熾；濕得熱則蒸騰而上熏，故愈橫；兩邪相合，為病最多”，表明了濕溫疫邪，自口鼻及皮毛侵襲人體，肺胃受伐，津液運(yùn)行受阻，聚而成濕，故諸證峰起。由于濕熱交織，熱為濕遏，郁阻于內(nèi)，不得發(fā)越，癥見熱勢蒸蒸；熱毒上壅，則咽痛口干；濕性黏滯，纏綿難愈，則發(fā)熱時(shí)間長；濕溫上蔽清陽，津液不能上承，癥見頭重如裹，口干欲飲；濕溫困于中焦，留戀于脾胃，癥見惡心嘔吐，納呆食少；濕溫郁阻氣機(jī)，彌漫三焦，癥見渾身酸楚疼痛，倦怠乏力；濕熱下注，清濁不分，癥見小便短赤，甚或淋濁、泄瀉。舌苔黃膩，脈象濡數(shù)皆是濕熱俱盛之征。

濕熱并重，蘊(yùn)而化毒當(dāng)治以利濕化濁，清熱解毒。方藥用“治濕溫時(shí)疫之主方”的甘露消毒丹化裁。方中重用滑石、茵陳、黃芩3藥，滑石清熱利濕退暑，茵陳清熱利濕且退黃，黃芩清熱解毒燥濕，三者相伍，共為君藥。臣藥以石菖蒲、藿香芳香化濕，辟穢和中，宣濕濁之壅聚，白豆蔻行氣悅脾，令氣機(jī)通暢而濕濁祛散，木通助君藥清熱利濕，導(dǎo)濕熱從小便而去；連翹清熱解毒，射干、貝母清肺利咽，薄荷辛涼散邪，上4味共為佐藥。在治療此類患兒時(shí)，應(yīng)注意不可為其熱象所迷惑而一味清熱解毒，寒涼之品易傷脾胃，脾虛則濕困，熱邪未清，濕邪留戀，濕熱纏綿，疾病久久難愈。甘露消毒丹方中諸藥相合，共奏清熱利濕，芳化行氣，解毒利咽之功，使氣化則濕祛，濕化則熱孤，熱退則毒解。

3 從毒論治——瘟疫熱毒，氣血兩燔

此類患兒以高熱持續(xù)反復(fù)，全身疼痛，煩躁不安或精神萎靡，乏力，舌紅絳，少苔為主要表現(xiàn)。熱毒疫戾內(nèi)侵臟腑，外竄肌表，上攻頭目，下竄四肢，氣血兩燔，表里俱盛，形成一派火熱之象，則出現(xiàn)身熱頭痛，肢體疼痛，口渴咽痛；熱毒日久，傷及營陰，擾動心神，則出現(xiàn)高熱持續(xù)不退，煩躁不安；或耗氣傷陰，動血生風(fēng)，出現(xiàn)精神萎靡，乏力，舌質(zhì)紅絳，苔少，脈細(xì)數(shù)。

熱毒時(shí)疫，氣血兩燔當(dāng)治以瀉火解毒，清熱涼血。方藥用清瘟敗毒飲化裁。清瘟敗毒飲結(jié)合白虎湯、犀角地黃湯、黃連解毒湯3方，其清熱解毒涼血之效強(qiáng)。方中重用生石膏，直折胃熱，胃為水谷之海，聚十二經(jīng)之氣血，故胃熱清則十二經(jīng)之火自消，配以知母（即白虎湯）甘寒，瀉火生津，兩藥共為君藥；臣藥以犀角、生地、赤芍、牡丹皮（即犀角地黃湯）清熱涼血，滋陰瀉火，配以玄參，加強(qiáng)清血分之熱的功效；黃芩、黃連、梔子（即黃連解毒湯法）清三焦之熱毒，泄氣分上下之火邪，竹葉輕清宣透，透熱生津除煩，連翹清熱解毒，驅(qū)熱外出，桔梗升清入肺，止咳化痰，上6味共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。縱觀本方配伍，結(jié)合白虎湯、犀角地黃湯、黃連解毒湯3方之優(yōu)勢，確為清熱涼血，瀉火解毒之良方。

眾多流感患兒在臨床表現(xiàn)上又不盡相同，故在上述3個(gè)方劑的基礎(chǔ)上，提出應(yīng)根據(jù)“三因制宜”來進(jìn)行相應(yīng)加減。一是“因體質(zhì)制宜”?；純簩俜挝笩崾Ⅲw質(zhì)，入里化熱迅速，應(yīng)酌情加大苦寒之品，直折火熱，但也中病即止，防敗傷脾胃；患兒屬濕熱體質(zhì)，濕熱交蒸，應(yīng)清熱利濕，輔以芳香化濁，寓氣暢則濕化之意，注意顧護(hù)脾胃，避免造成脾虛濕困體質(zhì)；患兒屬陰虛內(nèi)熱體質(zhì)，易出現(xiàn)虛實(shí)夾雜之證，應(yīng)配以甘寒之品，既清熱祛邪，又滋陰扶正。二是“因階段制宜”。在流感初期，邪氣熾盛，正氣不虛，應(yīng)以祛邪為主；至中期，邪氣漸深，正氣漸弱，虛實(shí)夾雜，應(yīng)扶正祛邪并重；遷延至后期，則正虛邪戀，纏綿難愈，應(yīng)扶正為主。三是“因流感病毒致病特點(diǎn)制宜”。甲型流感易導(dǎo)致鼻塞流涕等上呼吸道卡他癥狀，配以宣肺止咳，通鼻竅之品；乙型流感易導(dǎo)致胃腸道紊亂，配以芳香化濕，和胃止嘔，健脾止瀉之品。

中醫(yī)藥作為中國悠久歷史的瑰寶，在降低中國兒童流感的發(fā)生率、提高兒童流感的臨床療效、延緩病情發(fā)展、減少并發(fā)癥或危重癥、降低病死率等方面作出了杰出的貢獻(xiàn)。在傳統(tǒng)中醫(yī)理論指導(dǎo)下，從熱、濕、毒3方面辨證論治兒童流行性感冒，旨在為中醫(yī)藥治療兒童流感提供新思路、新方法，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢和特色?，F(xiàn)今面對新型流感不斷暴發(fā)的嚴(yán)峻形勢，如何更好的利用中醫(yī)藥防治流行性感冒，并且推廣中西醫(yī)并重流感防控方案，對中醫(yī)藥行業(yè)既是歷史賦予的重大機(jī)遇，也是一場嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[4-6]。