多發(fā)性骨髓瘤誤診原因分析及防范措施

1 誤診原因分析

1.1經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏對(duì)該病認(rèn)識(shí) 多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma， MM)雖臨床表現(xiàn)復(fù)雜，但仍具有典型特點(diǎn)。缺乏對(duì)該病認(rèn)識(shí)是其誤診主要原因之一。MM臨床多表現(xiàn)為高鈣血癥、腎功能不全、貧血和骨病，為腫瘤細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞克隆性球蛋白產(chǎn)物或細(xì)胞因子所致。而這些癥狀和體征是以癥候群方式出現(xiàn)，如接診醫(yī)生只注意其中個(gè)別癥狀和體征便做出診斷,極易誤診。

1.2未選擇特異性檢查項(xiàng)目 MM診斷多依賴(lài)實(shí)驗(yàn)室檢查(找到腫瘤性漿細(xì)胞及其克隆性球蛋白產(chǎn)物)。MM誤診與患者就診科室及非血液科醫(yī)生缺乏對(duì)其實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)認(rèn)識(shí)密切相關(guān)。MM特異性實(shí)驗(yàn)室檢查包括骨髓涂片與活組織病理檢查形態(tài)學(xué)、病理學(xué)，流式細(xì)胞術(shù)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤性漿細(xì)胞，以及血與尿蛋白電泳、免疫固定電泳和游離輕鏈檢測(cè)找到M蛋白。骨髓形態(tài)學(xué)和病理學(xué)檢查是MM最根本診斷依據(jù)，一般醫(yī)院均可完成；而后者需較高檢查設(shè)備和條件，在較大醫(yī)院才能完成。骨髓形態(tài)學(xué)和病理學(xué)檢查對(duì)MM有特殊診斷意義。

1.3診斷思維方法有誤 接診醫(yī)生正確臨床診斷思維欠缺是MM誤診的主要原因之一。首先，缺乏深入調(diào)查研究未能對(duì)病情全面掌握，根據(jù)支離破碎臨床表現(xiàn)就做出臨床診斷；其次，被臨床表面現(xiàn)象所迷惑，沒(méi)能抓住疾病的本質(zhì)；第三，缺乏對(duì)臨床現(xiàn)象綜合思考；最后，不按類(lèi)比診斷方法去把握診斷，犯了“主觀(guān)臆斷”的錯(cuò)誤。MM的臨床表現(xiàn)好像有10條腿的螃蟹，絕大多數(shù)誤診都是醫(yī)師僅觸摸到了螃蟹的1條腿，就妄加診斷，而這些診斷往往是癥狀性的，未接觸到疾病的本質(zhì)，故造成誤診。

2 防范誤診措施

2.1深化對(duì)MM認(rèn)識(shí) 加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)MM認(rèn)識(shí)是正確診斷的關(guān)鍵。MM是骨髓克隆性漿細(xì)胞腫瘤，為中老年常見(jiàn)疾病，以骨質(zhì)破壞、克隆性球蛋白增加以及全身多系統(tǒng)損害為主要臨床表現(xiàn)，臨床上多出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞、病理性骨折、腎功能損害、貧血、高鈣血癥及高黏滯綜合征等復(fù)雜臨床征象。因此，對(duì)中老年患者，若出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑MM可能性。形態(tài)學(xué)和生化檢查可揭示特征性腫瘤性漿細(xì)胞及其克隆性免疫球蛋白。

2.2掌握MM診斷標(biāo)準(zhǔn) 掌握MM診斷標(biāo)準(zhǔn)是MM正確診斷的前提?？v觀(guān)MM診斷標(biāo)準(zhǔn)，不外乎兩個(gè)方面：第一是腫瘤性漿細(xì)胞的存在；第二是腫瘤性漿細(xì)胞產(chǎn)生的克隆性免疫球蛋白。MM臨床表現(xiàn)雖然多樣、紛繁、復(fù)雜，但均與腫瘤性漿細(xì)胞和克隆性免疫球蛋白密切相關(guān)。臨床表現(xiàn)是MM的表征，抓住了腫瘤性漿細(xì)胞及其克隆性免疫球蛋白，才是抓住了MM的本質(zhì)。對(duì)于中老年患者，如有高鈣血癥、腎功能不全、貧血和骨病往往提示MM的可能性，就應(yīng)進(jìn)一步確定是否存在腫瘤性漿細(xì)胞及其克隆性免疫球蛋白，如此，才不會(huì)被MM個(gè)別或組合的臨床征象所迷惑，從而做出正確診斷。

2.3選擇針對(duì)性實(shí)驗(yàn)室檢查 MM特殊實(shí)驗(yàn)室檢查包括兩個(gè)方面:一是從形態(tài)學(xué)和病理學(xué)角度，尋找腫瘤性漿細(xì)胞；二是從生化學(xué)角度，找到腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的克隆性免疫球蛋白。骨髓穿刺涂片與活組織病理檢查通過(guò)細(xì)胞形態(tài)、免疫組織化學(xué)染色以及骨髓細(xì)胞流式細(xì)胞術(shù)分析可以發(fā)現(xiàn)腫瘤性漿細(xì)胞；對(duì)患者血清和尿液的蛋白電泳和免疫固定電泳以及血清游離輕鏈檢測(cè)可以找到克隆性免疫球蛋白存在的依據(jù)。后者對(duì)于非分泌型MM是必要的。MM是骨髓組織的腫瘤，它對(duì)患者骨質(zhì)存在不同程度破壞。骨質(zhì)疏松、溶骨性改變和病理性骨折常見(jiàn)，可以通過(guò)骨骼X線(xiàn)、CT及MRI等影像學(xué)檢查獲取。MM的骨質(zhì)破壞是非特異性的，但溶骨性病變可以作為MM次要診斷條件?？傊?，尋找腫瘤性漿細(xì)胞及其克隆性免疫球蛋白是診斷MM的關(guān)鍵。

2.4培養(yǎng)正確診斷思維 正確臨床思維是正確診斷的基礎(chǔ)。臨床診斷應(yīng)遵循以下步驟：首先,調(diào)查研究，收集資料；其次，分析與綜合，抽象與概括，形成診斷假設(shè)；第三，進(jìn)行針對(duì)性實(shí)驗(yàn)室檢查；最后，在充分獲取臨床及醫(yī)技檢查資料基礎(chǔ)上，進(jìn)行全面系統(tǒng)綜合分析，通過(guò)應(yīng)用類(lèi)比診斷法和排除診斷法，最后做出臨床診斷。臨床醫(yī)生只有深入了解病情和診斷思維正確才可能避免誤診。